Pseudoaneurisma aórtico | RegTech
Informe de un caso
Un hombre de 72 años, hipertenso y residente en una zona rural de Texas, informó a su médico local de la reciente aparición de una infección del tracto respiratorio superior. Ocho años antes, en el hospital local de su ciudad, el paciente se había sometido a la reparación de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con aneurismorrafia y colocación de un bypass aorto-bi-ilíaco. Le había ido bien desde esa cirugía, a pesar de que seguía consumiendo tabaco. No tenía dolor abdominal ni de espalda.
Además de los hallazgos relacionados con la infección del tracto respiratorio superior, un examen físico exhaustivo realizado por el médico local reveló una gran masa pulsátil en el abdomen medio. Los pulsos pedales estaban intactos bilateralmente, y no había evidencia de secuelas embólicas distales. A pesar de que el paciente tenía una fiebre baja que probablemente fue causada por la infección de las vías respiratorias superiores, el recuento de glóbulos blancos del paciente era normal, y los cultivos de sangre no mostraron crecimiento patológico.
Una tomografía computarizada (TC) con contraste del abdomen mostró un aneurisma aórtico de 8 cm que era contiguo a la toma de las arterias renales (Fig. 1). No se observó evidencia de líquido perianeurismático. Se hizo un diagnóstico presuntivo de pseudoaneurisma aórtico, y el paciente fue trasladado a nuestra institución para recibir más atención.
Fig. 1 A) Una tomografía computarizada (TC), en una vista transversal del abdomen, muestra un gran aneurisma aórtico (flecha), que es contiguo al origen de las arterias renales. Nótese especialmente el origen de la arteria renal izquierda, claramente visible inmediatamente adyacente al pseudoaneurisma, y el curso posterior del vaso a lo largo de la cara anterior del pseudoaneurisma. B) Otra vista transversal del abdomen por TC muestra el origen y el curso de la arteria renal derecha, que se origina en el pseudoaneurisma.
Se obtuvo un aortograma para definir específicamente la anatomía de las arterias renales. El aortograma confirmó que el aneurisma proximal era contiguo al origen de cada arteria renal (Fig. 2). La paciente fue llevada a cirugía, y el aneurisma fue abordado mediante una incisión abdominal en la línea media. Tras la movilización de las adherencias y la división del ligamento triangular izquierdo del hígado, se abordó la cruz derecha del diafragma a través del saco menor. La división de la cruz diafragmática derecha (Fig. 2, línea de puntos) permitió ver la aorta supracelíaca. La movilización de este segmento de la aorta permitiría el control proximal si la hemorragia se producía antes de entrar en el aneurisma. El control distal se logró mediante la movilización del injerto protésico distal lejos del pseudoaneurisma. Tras la administración de heparina sistémica, la aorta supracelíaca se pinzó de forma cruzada, y se entró en el saco aneurismático sin intentar movilizar el pseudoaneurisma, minimizando así la posibilidad de embolización o de lesión del intestino adyacente. La exposición previa del injerto distal permitió el control en caso de que se produjera una hemorragia excesiva antes o después de la entrada en el aneurisma. Se utilizó un protector celular durante este periodo.
Fig. 2 El dibujo esquemático demuestra las relaciones anatómicas, el abordaje quirúrgico de la aorta supracelíaca (línea de puntos) y el pseudoaneurisma infrarrenal en proximidad al origen de los vasos renales.
A. = arteria; VCI = vena cava inferior; Lt. = izquierda; Rt. = derecha; Sup. = superior
El examen quirúrgico confirmó la interrupción de la línea de sutura proximal original. La sutura había atravesado la pared del vaso nativo, dando lugar a la formación de un pseudoaneurisma (Fig. 2). La pared de la aorta nativa no parecía haber sido adelgazada por la endarterectomía. Sin embargo, la colocación de la sutura original con un exceso de tensión o el hecho de no abarcar los medios vasculares habría producido resultados operativos similares.
El líquido perianeurismático no estaba presente. Se realizó una aneurismorrafia exitosa y la colocación interposicional de un injerto de tubo de Dacron infrarrenal (Fig. 3). Tras conseguir la hemostasia, se cerró el abdomen de la paciente en capas. Los resultados de las pruebas de función renal postoperatorias estaban dentro de los límites normales. Los cultivos aleatorios de vigilancia intraoperatoria, así como las secciones extirpadas del injerto protésico original, no mostraron ningún crecimiento patológico cuando fueron evaluados por nuestro laboratorio. Aunque se utilizó un protector de células como precaución en caso de pérdida de sangre significativa, la mínima pérdida de sangre intraoperatoria que se produjo no requirió ni transfusión ni sustitución de la pequeña cantidad de sangre recogida por el protector de células.
Fig. 3 El dibujo esquemático muestra los hallazgos postoperatorios tras la colocación de un injerto protésico de interposición entre la aorta proximal y el injerto aórtico previamente colocado.
El paciente se recuperó sin problemas. Fue dado de alta el día 6 del postoperatorio, ya que era ambulatorio y capaz de tolerar una dieta regular, con una función gastrointestinal normal. Los exámenes de seguimiento postoperatorios y la información proporcionada por el médico remitente del paciente y su familia no documentaron ninguna evidencia de infección o recurrencia de la masa abdominal pulsátil que había motivado la remisión. No se obtuvieron estudios no invasivos de seguimiento ni evaluación radiológica.