Cuándo y cómo sustituir el arco aórtico en caso de disección tipo A | RegTech
Técnica de sustitución del arco aórtico
La operación clásica del arco aórtico consiste en la sustitución del arco con reimplantación de los vasos supraaórticos. Son necesarios métodos eficaces de protección cerebral, miocárdica y visceral para obtener resultados aceptables en términos de mortalidad y morbilidad hospitalaria. El mejor método para proteger el cerebro ha demostrado ser la perfusión cerebral selectiva anterógrada bilateral (PCS) con hipotermia moderada según la técnica de Kazui (25). De hecho, en la literatura se han descrito resultados muy favorables, lo que indica que la ASCP es el mejor método para proteger el cerebro, especialmente cuando se requieren reparaciones del arco que requieren mucho tiempo y son complejas (26).
La sustitución total del arco en la AAAD puede ser una estrategia eficaz, especialmente cuando, en los casos complejos, el reimplante de la arteria subclavia izquierda no es factible o en casos de dilatación excesiva del arco distal. En estos casos, la anastomosis distal puede realizarse después de la arteria carótida izquierda, permitiendo así la zona de aterrizaje necesaria para una posterior extensión endovascular. Sin embargo, hay que ligar la arteria subclavia izquierda y realizar un bypass carótido-subclavio.
El procedimiento ET (27) puede ser una técnica alternativa para la sustitución total del arco. Esta técnica, en la que un segmento de injerto protésico más allá de la anastomosis del arco distal flota libremente dentro de la aorta descendente, facilita la reparación a intervalos de los aneurismas aórticos distales. La TE se estudió inicialmente para facilitar la operación de la segunda fase, en la que la aorta descendente se sustituiría a través de un acceso por toracotomía izquierda, permitiendo una anastomosis de extremo a extremo más fácil durante esta fase. Con el aumento de la experiencia con esta técnica, la indicación se ha ampliado progresivamente desde el aneurisma del arco y la aorta descendente, hasta el tipo A crónico, el tipo B agudo y, finalmente, el AAAD.
Sin embargo, en caso de disección aguda, la TE puede presentar algunas dificultades técnicas debido a la pequeña dimensión de la luz verdadera. Además, si la falsa luz se presuriza, el injerto flotante puede comprimirse posteriormente. En este caso, las capas disecadas deben unirse durante la anastomosis utilizando tiras de fieltro de teflón para evitar el desgarro del frágil tejido. Además, el injerto debe estar ligeramente sobredimensionado para que el TE presione contra la aorta disecada.
En caso de canulación de la arteria femoral para el bypass cardiopulmonar, es esencial cambiar la perfusión de retrógrada (arteria femoral) a anterógrada, evitando el acodamiento del TE. A lo largo de los años, se han producido varias modificaciones en los injertos. Los injertos modernos con cuatro ramas laterales, así como los collares de costura para la anastomosis distal, simplificaron la implantación de la TE. Estos injertos modernos incorporan marcadores radiopacos en el extremo distal. Estos son útiles para identificar la zona de préstamo proximal en caso de extensión endovascular como segunda etapa del procedimiento.
Una modificación reciente de la TE es la técnica «FET», desarrollada inicialmente por algunos autores japoneses (28-30). Esta técnica consiste principalmente en el tratamiento de lesiones complejas de la aorta torácica en un procedimiento de una sola etapa que combina el tratamiento endovascular con la cirugía convencional. El injerto se compone de una parte proximal de prótesis vascular y una parte distal de endoprótesis de nitinol autoexpandible. Durante las primeras experiencias con esta técnica, las prótesis utilizadas eran básicamente a medida. Posteriormente, la primera prótesis que se comercializó fue el injerto E-VITA Jotec Hybrid (JOTEC GmbH, Hechingen, Alemania) (31), y recientemente el injerto Thoraflex Hybrid de múltiples ramas y stent distal (Vascutek, Renfrewshire, Escocia, Reino Unido) (32).
La técnica consiste en la implantación del segmento distal con stent de la prótesis híbrida en la aorta descendente a través del arco aórtico abierto, mientras que el segmento proximal sin stent se utiliza para la sustitución convencional de la aorta ascendente. Las indicaciones para el uso de la FET son el aneurisma crónico de la aorta ascendente, el arco y la aorta descendente, la disección crónica que afecta a toda la aorta torácica, la disección aórtica retrógrada de tipo A después del procedimiento TEVAR, la rotura del arco y también los aneurismas crónicos que afectan a la parte distal del arco aórtico y a la parte superior de la aorta descendente. La técnica FET facilitó la sustitución del arco y la aorta descendente en una sola fase en una lesión compleja. Posteriormente la indicación se ha ampliado a pacientes seleccionados con DAA (33).
En algunos pacientes con DAA esta técnica puede resolver toda la patología aórtica, especialmente en casos de disección de tipo I o retrógrada limitada a la aorta torácica descendente. Además, otra indicación viable para el uso de la FET es en pacientes con isquemia visceral secundaria al colapso de la luz verdadera en la aorta toracoabdominal o para la obstrucción de las ramas de los vasos debido a una extensión de la disección a las arterias viscerales con una luz verdadera estrecha al ser comprimida por la luz falsa. En estos casos, la parte de la prótesis con stent puede volver a expandir fácilmente la luz verdadera comprimida en la aorta descendente.
La FET es, sin duda, un procedimiento aórtico importante y requiere una planificación preoperatoria muy precisa. Por esta razón, la evaluación de la anatomía aórtica es esencial. Hay que tener mucho cuidado al evaluar la extensión del colgajo de la íntima, la relación entre la luz verdadera y la falsa, la ubicación de los desgarros de entrada y reentrada y el origen de los vasos viscerales desde la luz falsa. De hecho, en los pacientes con arterias viscerales procedentes de la falsa luz que no se comunican con la luz verdadera debido a la presencia de desgarros de reentrada cercanos, la malperfusión de órganos puede ser una complicación letal tras la FET (34). Además, el sobredimensionamiento de la endoprótesis no está indicado en los pacientes con disección aórtica, mientras que en los pacientes con aneurismas degenerativos debe realizarse un sobredimensionamiento del 10-20%. Además, si los pacientes no se seleccionan cuidadosamente, o la enfermedad progresa hacia la aorta descendente, puede ser necesario un procedimiento de segunda fase incluso con FET.
Un desarrollo reciente para el tratamiento de la AAAD es la técnica de Lupiae. Aunque originalmente se estudió para el tratamiento de patologías complejas de la aorta toraco-abdominal, recientemente también se ha utilizado para el tratamiento de la DAA. La prótesis utilizada es el injerto Vascutek Lupiae (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Escocia, Reino Unido), diseñado para este procedimiento. Las principales características de este injerto son la presencia de un tronco bovino en el extremo proximal que se divide en tres ramas para los vasos del cuello y una cuarta rama opuesta al tronco bovino utilizada para reanudar la perfusión anterógrada una vez completada la anastomosis distal.
La técnica consiste en un primer paso quirúrgico, en el que se sustituyen la aorta ascendente y el arco aórtico mientras se realiza el redireccionamiento de los vasos supraaórticos en la aorta ascendente proximal. Esto crea una zona de aterrizaje de Dacron en la zona 0 de Criado, que permite un procedimiento TEVAR como segundo paso para excluir cualquier desgarro intimal residual. El redireccionamiento del origen de los vasos epiaórticos más cerca de la unión sinotubular permite la distancia necesaria entre el tronco bovino y la anastomosis distal, normalmente situada para la Lupiae entre el origen de la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, nunca inferior a 2,5 cm.
Los factores que podrían reducir las fugas internas incluyen la longitud y la posición de la zona de aterrizaje proximal, junto con la reimplantación sistemática de la arteria subclavia izquierda. Además, la elección de abordar el problema de la falsa luz patente/parcialmente trombosada cuando la aorta descendente no está ya extremadamente dilatada, podría probablemente reducir las complicaciones relacionadas con la fuga interna (35).
Es bien sabido que la AAAD representa una de las patologías más temidas y catastróficas en cirugía cardiotorácica. Todos los avances recientes en este campo han estimulado a los cirujanos cardiotorácicos a realizar un procedimiento más complejo y que requiere más tiempo, sustituyendo el arco aórtico con o sin técnicas de abordaje en dos fases. Sin embargo, en algunos casos la sustitución del arco aórtico debe considerarse parte de una operación compleja que también puede incluir una intervención de la raíz aórtica, una sustitución de la raíz o una operación de preservación de la válvula. Esto debe tenerse en cuenta, sobre todo por el tiempo de isquemia miocárdica y bypass cardiopulmonar, la pericia y la experiencia necesarias para el cirujano y el estado clínico del paciente en el momento del ingreso.
El estado del paciente representa uno de los factores más importantes en el proceso de toma de decisiones. A veces, aunque la anatomía de la disección sea adecuada para un abordaje en varias fases o en una sola, la sustitución total del arco puede no estar indicada, como en los pacientes de edad avanzada o en condiciones clínicas extremadamente malas. Por otro lado, los pacientes jóvenes, los que padecen el síndrome de Marfan y los pacientes en estado estable, pueden beneficiarse más de un tratamiento radical de la aorta torácica incluso en términos de mortalidad hospitalaria y sobre todo a largo plazo.