Aphallia: Reporte de tres casos y revisión de la literatura | RegTech

Discusión

La afalia o agenesia de falo es un trastorno congénito del que se habían reportado menos de 100 casos hasta 2010 en todo el mundo (1, 8). Esta anomalía se produce a las 4 semanas de desarrollo embrionario acompañando a otras anomalías (1, 9). La razón que subyace está asociada a la no formación del tubérculo genital o a la alteración de su desarrollo (6, 7). El tubérculo genital, tejido mesenquimal progenitor embrionario en el hombre y clítoris en la mujer, se forma a través del tejido mesenquimal que brota por debajo del ectodermo genital junto a la membrana cloacal, donde la alteración de la reproducción mesenquimal da lugar a la afalia (6, 7). El mesodermo anterior y craneal (segmento cefálico) del seno urogenital desempeña su papel expresando el factor de la proteína morfogenética ósea 4 (BMP4) en la formación del tubérculo genital y, finalmente, en la formación del falo. Las anomalías congénitas acompañan a los amplios defectos de la blastogénesis por debajo de este límite temporal determinado (10).

Gerard-Blanluet informó de un caso de Aphallia con varias alteraciones mesodérmicas en 2011. Este bebé nació con el ano cerrado, displasia de ambos riñones, agenesia completa del pulmón derecho y trastorno segmentario de las costillas (9). En 1999, Gripp publicó un informe sobre un caso de Aphallia con estenosis anal, tetralogía del falo y múltiples trastornos de la columna vertebral, como agenesia del sacro y del sistema nervioso central (11). En nuestros pacientes, también se ha informado de hidronefrosis renal, riñón multiquístico y sacro corto. Los recién nacidos con Aphallia tienen un cariotipo XY46. El gen SRY es el factor de transcripción determinante del sexo en el cromosoma Y. La expresión de este gen conduce al desarrollo de la gónada como género masculino y la hormona antimulleriana es secretada por las células de Sertoli del testículo en desarrollo, de modo que el sistema genital interno y externo se inclina hacia el género masculino (10).

Además del gen SRY, el sistema genital externo se desarrolla como cauda del septum cuyo desarrollo depende básicamente de los andrógenos (testosterona) y, de forma similar a otros órganos del septum, la interacción epitelio-mesénquima juega el papel clave en su desarrollo (12). En 2011, Wang presentó un caso de Aphallia con cariotipo de cromosoma 46 XY, en el que la prueba de PCR reveló que no había factor de azoospermia ni gen SRY (5). La Secuencia de Malformación del Septo Urorrectal (URSMS) es un síndrome raro cuyo mecanismo patogénico radica en su defecto relacionado con la división del septo urorrectal y del segmento cloacal y o su unión a la membrana cloacal. La permanencia de la membrana cloacal da lugar a un desarrollo anormal de los orificios perineales y a una fístula rectouretral (13).

Este síndrome es un trastorno mesodérmico que presenta varias anomalías, como estenosis anal o ano cerrado, displasia renal, agenesia pulmonar, tetralogía del falo, trastornos multiespinales como agenesia del sacro, segmentación costal y trastornos del SNC (11). Además de estos trastornos, en algunos casos también se ha informado de la presencia de afalia (9, 14). El tabique urorrectal divide la zona cloacal en dos partes completamente separadas: el seno urogenital y el canal anorrectal. Si el segmento caudal del tabique urorrectal no se desarrolla completamente, da lugar a fístulas rectouretrales. En los hombres, esta unión suele formar fístulas rectouretrales (8). La mayoría de los autores han informado de casos de afalia con fístula rectouretral. En los tres casos mencionados se ha informado de una afalia con fístula rectouretral. El brote de desarrollo del tabique urorrectal es de 1 por cada 5000 nacimientos (10).

En los pacientes con Aphallia, la orina suele salir por la parte anterior del recto. Esta anomalía suele acompañar al ano antepuesto, al reflujo vesicoureteral y a otros trastornos (8). Examinando a 50 pacientes, Skoog y Belman clasificaron la agenesia del falo en tres tipos: presférica, postférica y atresia uretral, en relación con la posición del orificio uretral (15). Debido a diversos trastornos, muchos pacientes mueren a los pocos días de nacer. Esto se observa en un nivel más alto cuando la apertura uretral está en partes más altas del recto (12). En nuestro informe, el bebé cuya fístula se abrió en el recto murió a los 7 días de nacer. Hasta ahora, se han descrito varios trastornos junto con la afalia. Así, el 54% de los casos se acompañan de anomalías genitourinarias como agenesia renal o riñón quístico, riñón en herradura, reflujo urinario y agenesia prostática. De las otras anomalías, podemos destacar los trastornos sexuales y neurológicos, el páncreas anular, el pie zambo o los problemas cardíacos (4)

Se ha descrito la afalia entre las madres diabéticas (4, 11). Pero las anomalías del sistema urogenital son más frecuentes entre las madres diabéticas controladas (11). En la mayoría de los pacientes que padecen Aphallia, la agenesia renal y las vías urinarias provocan oligohidraminos mortales y, posteriormente, hiperplasia pulmonar (10). Benedetto et al informaron de un caso de Aphallia en gemelos monoamnióticos con escroto y dos gónadas normales y sin vejiga, tracto urinario ni riñones(11). Las anomalías cloacales también están relacionadas con las anomalías del segmento anorrectal notificadas en gemelos monoamnióticos (14). Se ha observado un volumen amniótico bajo en bebés con anomalías en el desarrollo de los pulmones (10, 14).

En uno de los casos actuales, la madre tuvo un aborto y utilizó supositorios para el embarazo. Tal vez el papel de la progesterona en esta anomalía durante la gestación requiera más investigación. En uno de los pacientes referidos, además de los problemas cardíacos, renales y esqueléticos, la hepatomegalia y las orejas caídas son los síntomas comunes de esta enfermedad no mencionados hasta ahora en los documentos. Además, en el tercer caso referido, no se observó escroto bífido y no se ha señalado aún. Como diagnóstico diferencial, la afalia debe distinguirse de anomalías como el microfalo grave, la epispadía o la hipospadía y la amputación intrauterina del pene.

En estos pacientes en caso de sobrevivir en meses posteriores, se tiene en cuenta la reconstrucción de sus genitales. Aunque en el pasado se prefería el cambio a femenino por la facilidad de la operación, hoy en día debido a los futuros traumas psicológicos, se intenta reconstruir los genitales para el género masculino (15, 16). En los casos en los que se va a realizar la transexualidad, se sugiere realizar una gonadectomía bilateral en los primeros días después del nacimiento y en la pubertad, se sugiere la terapia de estrógenos y la vaginoplastia para el desarrollo de las mamas y los otros rasgos de género en la mujer. La separación del sistema urinario del sistema digestivo debe hacerse lo antes posible (4).

Si el niño va a seguir siendo varón como deciden sus padres, la faloplastia debe realizarse en la época de la pubertad. Gracias a los avances de la FIV, tener un hijo será posible para estos pacientes. Desgraciadamente, uno de nuestros casos falleció tres semanas después del nacimiento, el motivo fue una insuficiencia renal que, al igual que otros casos similares, se manifestó como oligohidramina postnatal. En general, sobre la base de las nuevas medidas de tratamiento, si la insuficiencia renal se debe a su obstrucción, estos pacientes nacerán en condiciones más favorables y las futuras medidas de tratamiento se dirigirán a mantener los genitales externos (masculinos) mediante el diagnóstico oportuno y la cirugía prenatal y el drenaje vesical oportuno (cirugía fetal).