Manejo de la apendicitis que se presenta con un absceso o una masa | RegTech
DISCUSIÓN
En los pacientes con apendicitis aguda, la proporción de casos asociados a un absceso o un tumor en el periapéndice se ha comunicado que es de aproximadamente el 2% al 7%. Cuando se realiza una intervención quirúrgica de urgencia en estos pacientes, la incidencia de complicaciones es de hasta el 26%. Si la cirugía se realiza cuando la inflamación debida a la apendicitis se ha extendido a las zonas adyacentes, la inflamación puede haberse extendido por una zona amplia. Además, debido al edema y a la vulnerabilidad del intestino delgado y el intestino grueso adyacentes, pueden haberse desarrollado fístulas secundarias, etc. Además, en las cirugías de urgencia, el abordaje del apéndice es difícil debido a la inflamación de los tejidos, y la cirugía puede ser técnicamente difícil debido a la deformación de las estructuras anatómicas y la ubicación. En estos casos, en lugar de completar la cirugía con una apendicectomía simple, no son raros los casos que requieren una iliocecectomía simultánea en zonas con inflamación y adherencia o una colectomía derecha. Además, en los casos con posibilidad de tumores, las lesiones no pueden evaluarse con precisión debido a la inflamación en el periapéndice; por lo tanto, una resección en bloque y una linfadenectomía ampliada pueden no ser suficientes . No obstante, las ventajas de realizar una cirugía de urgencia son que no se requieren seguimientos y pruebas frecuentes en comparación con los manejos conservadores y que no se requiere la rehospitalización después de cierto tiempo para la cirugía planificada .
No obstante, en numerosos estudios recientes, en la apendicitis asociada a absceso y/o masa, después de los manejos conservadores, se han reportado altas tasas de éxito del 76% al 97% y bajas incidencias de complicaciones; así, la realización de tratamientos no quirúrgicos, como los tratamientos antibióticos y el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido, durante el período inicial, han demostrado ser eficaces y seguros . Brown et al. realizaron estudios sobre la incidencia de complicaciones tras los tratamientos no quirúrgicos en pacientes con un absceso en el periapéndice, y los resultados mostraron que la incidencia de complicaciones en los pacientes que se sometieron a tratamientos conservadores fue del 15%, y fue del 58% en el grupo que se sometió a tratamientos quirúrgicos, lo cual fue muy elevado. En nuestro estudio, de un total de 76 pacientes, se realizaron tratamientos conservadores en 48 pacientes (63,2%), y en 44 de ellos (91,7%), los síntomas pudieron mejorar con éxito mediante un tratamiento conservador temprano. Los cuatro pacientes restantes (5,3%) requirieron cirugía debido a la formación de fístulas entéricas tras el drenaje percutáneo guiado por ecografía. Del mismo modo, entre el grupo que se sometió a una cirugía de intervalo después de un tratamiento conservador y el grupo que se sometió a una cirugía de urgencia, los resultados del tratamiento, como la frecuencia de una enterectomía, el tiempo de la operación, las complicaciones, el período de hospitalización posquirúrgica, etc., no fueron estadísticamente diferentes. Por lo tanto, en nuestro estudio, de forma similar a los resultados de otros estudios anteriores, se confirmó que el tratamiento conservador temprano de la apendicitis asociada a un absceso o una masa es seguro. La incidencia de complicaciones posquirúrgicas entre los dos grupos no fue diferente. No obstante, en el grupo de cirugía de urgencia, un paciente con cirrosis hepática (niño B) con ascitis incontrolable murió de insuficiencia hepática asociada a sepsis 18 días después de la cirugía, lo que podría considerarse como un hallazgo que sugiere la posibilidad de que se desarrollen complicaciones graves debido a la propagación de la inflamación durante la cirugía de urgencia.
La necesidad de una cirugía de intervalo tras la mejora de los síntomas mediante el tratamiento conservador inicial de la apendicitis asociada a un absceso o una masa sigue siendo controvertida. Se ha informado de que la tasa de recidiva después de los tratamientos no quirúrgicos varía entre el 5% y el 37%. En los estudios que mostraban tasas de recidiva relativamente altas, se sugirió la cirugía de intervalo para eliminar el riesgo de recidiva . Sin embargo, en un estudio prospectivo aleatorio realizado por Kumar y Jain , la tasa de recidiva de apendicitis en el grupo que se sometió sólo a observación sin cirugía después del tratamiento conservador fue del 10%, y el período total de hospitalización fue el más corto. Además, en estudios recientes se han notificado tasas de recurrencia bajas, siendo la recurrencia más prevalente en los dos años siguientes al desarrollo de los síntomas iniciales, después de lo cual las tasas de recurrencia disminuyeron . Por lo tanto, incluso en el caso del tratamiento conservador únicamente, la tasa de recidiva de la apendicitis no es alta, y se ha demostrado que la incidencia de complicaciones es de aproximadamente el 12-23% en los pacientes que se sometieron a una cirugía de intervalo realizada después de reducir las zonas inflamadas; por lo tanto, la observación de seguimiento intensivo sin cirugía de intervalo podría ser útil . Además, los informes indican que si la recidiva de la apendicitis se detecta de forma precoz mediante una observación de seguimiento intensiva durante un tiempo determinado tras el tratamiento conservador y se trata quirúrgicamente, puede tratarse de forma segura . En nuestro estudio, en 22 de los 48 pacientes (36,8%), sólo se realizó una observación de seguimiento sin cirugía de intervalo. La apendicitis recidivó en 3 de esos 22 pacientes (13,6%), y se realizó una apendicectomía simple. Cuando se compararon el grupo de cirugía de recidiva y el grupo de cirugía de intervalo, el método quirúrgico, el tiempo de la operación, las complicaciones y el período de hospitalización posquirúrgica no fueron estadísticamente diferentes. Esto confirmó que con la observación de seguimiento intensivo después del tratamiento conservador, la recurrencia de la apendicitis podía detectarse de forma temprana y los tratamientos quirúrgicos podían administrarse de forma segura. Realizamos numerosas cirugías de urgencia y cirugías de intervalo tras el tratamiento conservador durante la fase inicial de nuestro estudio; no obstante, con la acumulación de experiencia clínica con bajas tasas de recurrencia, hacia la fase final del período de investigación, se realizó una observación de seguimiento continua sin cirugía en muchos casos. Así, las frecuencias de drenaje percutáneo guiado por ecografía para los dos grupos fueron significativamente diferentes (76% frente a 36%, P = 0,005). En particular, entre los 3 pacientes del grupo de observación de seguimiento ambulatorio que se sometieron a cirugía debido a una recidiva, el drenaje percutáneo guiado por ecografía se realizó en 2 pacientes.
En los pacientes con un absceso en el periapéndice, por los resultados de las pruebas patológicas después de los tratamientos quirúrgicos, se diagnosticó que aproximadamente el 12% tenía diferentes enfermedades, como la enfermedad de Crohn, tumores, etc.; por lo tanto, se ha propuesto que se requiera una cirugía de intervalo en todos los pacientes . No obstante, se cree que en los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de dichas enfermedades y en los pacientes del grupo de alto riesgo mayores de 40 años, dicha enfermedad podría detectarse inmediatamente después de la fase de inflamación aguda o durante el período de observación de seguimiento mediante colonoscopia periódica, enema de bario, ultrasonografía o tomografía computarizada, y a través de ello podrían establecerse protocolos de tratamiento más adecuados . En nuestro estudio, durante el periodo de observación de seguimiento ambulatorio, se realizó un enema de bario a 18 pacientes y una colonoscopia a 3 pacientes. Entre los 18 pacientes que se sometieron a un enema de bario, se sospechó una lesión tumoral en el apéndice en 1 paciente y una diverticulosis en el intestino grueso derecho en 1 paciente. En 1 paciente se sospechó una lesión tumoral por examen colonoscópico, por lo que se realizó una cirugía de intervalo. Las pruebas pato-histológicas de 2 pacientes sometidos a cirugía de intervalo por sospecha de lesión tumoral mostraron quistes mucosos benignos.
Nuestro estudio confirmó que la apendicitis asociada a un absceso o masa podía tratarse de forma segura y eficaz utilizando inicialmente tratamientos conservadores. Además, también confirmó que incluso en los casos en los que sólo se realizaba una observación de seguimiento ambulatoria sin cirugía de intervalo después de los tratamientos conservadores, la tasa de recurrencia no era alta, la recurrencia de la apendicitis se detectaba de forma temprana y los tratamientos quirúrgicos podían realizarse de forma segura. Por lo tanto, como tratamiento de la apendicitis asociada a un absceso o una masa, la decisión de realizar una cirugía inicial de urgencia o de llevar a cabo tratamientos conservadores, y si se realizan tratamientos conservadores, de realizar una cirugía de intervalo después de un determinado período o de realizar sólo la observación de seguimiento ambulatorio depende de la evaluación general del cirujano de las características clínicas de los individuos.