El papel de la adhesiolisis laparoscópica en el tratamiento de pacientes con dolor abdominal crónico u obstrucción intestinal recurrente | RegTech
DISCUSIÓN
La formación de adherencias intestinales postoperatorias es aleatoria e impredecible. La obstrucción intestinal se atribuye comúnmente al tejido cicatricial intraabdominal, una afirmación que se ve frecuentemente corroborada por los hallazgos operatorios en los pacientes que requieren una intervención quirúrgica. El dolor abdominal y pélvico asociado al tejido cicatricial intraabdominal no se conoce tan bien. Mueller7 y Kresch11 han sugerido que las adherencias pueden ser la causa del dolor si limitan el movimiento o la distensibilidad del peritoneo o el intestino. El dolor por estiramiento secundario a las adherencias adheridas al hígado, al intestino o a otros órganos también puede contribuir al dolor abdominal crónico;12 y las adherencias pueden causar una obstrucción intestinal parcial o intermitente. Un estudio observó que las adherencias pequeñas parecen causar dolor recurrente sin otros síntomas, mientras que las adherencias grandes producen dolor en combinación con síntomas indicativos de obstrucción intestinal intermitente.13
El entusiasmo por la adhesiolisis electiva suele estar limitado por la preocupación por la posterior formación de tejido cicatricial tras una laparotomía mayor. Aunque es probable que la etiología de la formación de tejido cicatricial intraabdominal sea multifactorial, la respuesta inflamatoria, que disminuye en la laparoscopia frente a la laparotomía,14-16 se ha considerado una causa para la formación posterior de tejido cicatricial. Muchos estudios sugieren una menor incidencia de formación de tejido cicatricial tras procedimientos laparoscópicos.17-21 Por lo tanto, es posible que la adhesiolisis laparoscópica dé lugar a una resolución inmediata de los síntomas atribuidos a las adherencias intraabdominales, con una menor probabilidad de recurrencia posterior de las adherencias y los síntomas.
Nuestra técnica operatoria incluye la lisis completa de todas las adherencias que han dado lugar a la fijación del intestino delgado y grueso a la pared abdominal. Excepto en aquellos pacientes con hallazgos operativos de una transición obvia de un intestino dilatado a uno descomprimido, no inspeccionamos rutinariamente toda la longitud del intestino delgado, buscando adherencias entre bucles. Creemos que una manipulación excesiva del intestino delgado puede aumentar el riesgo de enterotomías. Hasta ahora, con un seguimiento medio de 11 meses, la única paciente que ha necesitado repetir la cirugía abdominal por síntomas recurrentes es 1 de las 3 pacientes que requirieron una resección intestinal mayor en el momento de su adhesiolisis inicial, lo que respalda la idoneidad de nuestra técnica de adhesiolisis.
La identificación de otra patología intraabdominal mediante el uso extensivo de pruebas preoperatorias menos invasivas debería dar lugar a una baja incidencia de adhesiolisis no terapéutica. Quince pacientes excluidos de nuestro estudio tenían otros procedimientos abdominales importantes realizados en el momento de su adhesiolisis. Todos estos pacientes fueron evaluados exhaustivamente en el preoperatorio y se comprobó que tenían otras posibles fuentes de dolor abdominal crónico. Sin embargo, durante sus operaciones, los 15 pacientes se sometieron a una adhesiolisis extensa similar para evitar un futuro procedimiento quirúrgico. Creemos que debería realizarse un amplio estudio preoperatorio antes de atribuir los síntomas de dolor abdominal crónico al tejido cicatricial intraabdominal. Además, creemos que los pacientes con un dolor abdominal preoperatorio inusual deberían someterse a una adhesiolisis en el momento de su laparoscopia por otra patología intraabdominal detectada en el preoperatorio.
Ya en 1992, varios autores sugirieron que la laparoscopia en el contexto de una obstrucción intestinal puede producir una enterolisis inadecuada, y es probable que sea peligrosa.22, 23 Más recientemente, otros autores han demostrado resultados aceptables con la lisis laparoscópica de las adherencias en el contexto de una obstrucción intestinal aguda.24, 25 En nuestro estudio, los 3 pacientes que se sometieron a la adhesiolisis tras la hospitalización por una obstrucción intestinal aguda sufrieron enterotomías. Uno de ellos fue reparado por vía laparoscópica, pero 2 requirieron la conversión a laparotomía para la resección del intestino desvitalizado, y 1 de los 2 pacientes ha requerido desde entonces otro procedimiento quirúrgico por obstrucción intestinal recurrente. Por el contrario, los 2 pacientes que se sometieron a la adhesiolisis para el tratamiento de la obstrucción intestinal crónica no tuvieron ninguna morbilidad operatoria. Basándonos en esta experiencia, concluimos que la adhesiolisis laparoscópica realizada para el tratamiento de la obstrucción intestinal aguda puede dar lugar a una alta incidencia de complicaciones quirúrgicas.
La eficacia a largo plazo de la adhesiolisis laparoscópica sigue siendo desconocida en este momento. Una mejora global del 77,8% de los síntomas tras la adhesiolisis laparoscópica respalda el uso liberal de la laparoscopia diagnóstica y la lisis de adherencias en pacientes con dolor abdominal crónico, obstrucción intestinal o ambos, que han sido sometidos previamente a una cirugía abdominal mayor. Para mejorar el rendimiento de este enfoque, deben agotarse todos los estudios no invasivos apropiados antes de considerar la laparoscopia.