Manejo de la hipertensión en una gata geriátrica | RegTech
Una gata persa de 16 años, castrada, se presentó por paresia y dificultad para caminar (día 1). Los propietarios también se quejaron de que la orina de la gata tenía un fuerte olor. Durante los meses anteriores se había producido una poliuria progresiva, polidipsia y pérdida de peso, a pesar del apetito voraz de la gata. La diarrea se había notado de forma intermitente y, recientemente, el gato había estado salivando constantemente. El nivel de actividad se había mantenido entre normal y aumentado. La gata estaba siempre confinada y no se conocía exposición a tóxicos, incluyendo plantas y etilenglicol.
La gata estaba alerta y respondía cuando se la tocaba; sin embargo, en base a las señales visuales y auditivas, no parecía ser consciente de su entorno. Presentaba reflejos pupilares bilaterales mínimamente sensibles, sin respuesta de amenaza apreciable y con las pupilas muy dilatadas. La gata se agachaba al caminar y estaba generalmente débil, pero aparentemente no tenía dolor. Estaba demacrada, con un peso de 2,5 kg, y mostraba una grave atrofia muscular, especialmente en las extremidades posteriores. No se observó ventroflexión del cuello. Se estimó una deshidratación moderada (entre el 5% y el 8%) sobre la base de una piel en tensión y unas membranas mucosas rosadas y pegajosas. El tiempo de relleno capilar era < 2 s. La temperatura rectal era de 38,8°C y las extremidades estaban calientes. Se observaba una halitosis leve, asociada a una gingivitis bilateral grave y a sarro dental. La auscultación torácica reveló taquicardia (220 latidos/min; rango de referencia, 120 a 140 latidos/min) y un soplo cardíaco apical holosistólico bilateral de grado III/VI. No se apreciaba ninguna anomalía de ritmo ni déficit de pulso. La palpación abdominal no produjo ninguna reacción dolorosa; sin embargo, se apreciaban pequeños riñones nodulares bilaterales. La glándula tiroidea no era palpable. Los posibles diagnósticos diferenciales en este momento incluían el hipertiroidismo y la insuficiencia renal, con hipertensión secundaria, caquexia y ceguera retiniana. También se consideraron la diabetes mellitus y la cardiomiopatía hipertrófica.
Las pruebas diagnósticas adicionales incluyeron un recuento completo de células sanguíneas (CBC), un perfil bioquímico sérico, un análisis de T4 libre en suero, un análisis de orina, un electrocardiograma y un examen de fondo de ojo. El propietario rechazó la realización de radiografías y ecocardiografías para descartar una miocardiopatía hipertrófica y una dilatación aórtica. Los resultados de las pruebas iniciales (Tabla 1) revelaron un nivel elevado de T4 libre en suero, sugestivo de hipertiroidismo felino; aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) en suero; e hipocalemia e hipernatremia leves. Las concentraciones de urea y creatinina estaban dentro del rango normal. La glucosa sérica normal descartó la diabetes mellitus. El análisis de orina interno mostró proteinuria en trazas y baja gravedad específica, pero no glucosuria ni cilindros. No se observaron otros hallazgos clínicos significativos.
Tabla 1
Perfil bioquímico del suero y resultados del análisis de orina antes y después del tratamiento de la hipertensión y el hipertiroidismo en una hembra castrada de 16 años, gato persa
| Analito | Día 1 | Día 15 | Rango de referencia |
|---|---|---|---|
| Alanina aminotransferasa (U/L) | 166 | 15 | 5 a 67 |
| T4 libre (nmol/L) | 125.0 | 72.5 | 12.9 a 51,5 |
| Urea (mmol/L) | 9,1 | 12,6 | 4,0 a 10,7 |
| Gravedad específica de la orina | 1.018 | 1,018 | 1,020 a 1,040 |
a Metimazol (1 mg/kg de peso corporal, q12 h, PO) y maleato de enalapril (0.Se administraron 5 mg/kg de peso corporal, q24 h, PO) diariamente a partir del día 1
El electrocardiograma sólo reveló taquicardia sinusal, sin evidencia de agrandamiento de las cámaras o desviación del eje izquierdo sugestiva de miocardiopatía hipertrófica (1,2). El examen del fondo de ojo reveló lesiones rojas focales bilaterales de la retina con una leve tortuosidad vascular y una importante hiperreflectividad tapetal. El aspecto de estas lesiones era coherente con una hemorragia retiniana y un desprendimiento parcial debido a la hipertensión (3,4).
Sobre la base de los signos clínicos y los resultados de las pruebas diagnósticas, se hizo el diagnóstico de hipertiroidismo e hipertensión. No se pudo descartar una enfermedad renal crónica concurrente; sin embargo, se rechazaron más pruebas diagnósticas. Los propietarios optaron por un tratamiento médico para controlar el hipertiroidismo debido a la edad del gato, su dudoso estado renal y sus preocupaciones económicas. Se prescribió metimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg de peso corporal (PC), q12h, PO, para controlar el hipertiroidismo y se administró solución de NaCl al 0,9% en bolos de 100 ml, SC, en días alternos, para optimizar la perfusión renal y facilitar la rehidratación. Se prescribió maleato de enalapril (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg de peso corporal, q24h, PO, por sus efectos antihipertensivos y potencialmente renoprotectores.
El día 15, la gata parecía clínicamente muy mejorada. Había ganado 0,25 kg, caminaba con menos dificultad, parecía más relajada y mucho más brillante, y había dejado de salivar. La poliuria y la polidipsia no habían cambiado. La taquicardia seguía siendo evidente; sin embargo, la hidratación era buena y había un reflejo luminoso pupilar (PLR) y una respuesta de amenaza normales en el ojo derecho. El PLR en el ojo izquierdo era débil, pero el gato seguía fácilmente los movimientos.
Se repitieron las pruebas hematológicas y bioquímicas y el análisis de orina para evaluar los niveles de T4 y los parámetros renales; los resultados (Tabla 1) mostraron un nivel de T4 libre en suero muy reducido y una urea ligeramente aumentada, con todos los demás parámetros dentro del rango normal, y la gravedad específica de la orina sin cambios. La dosis de metimazol se aumentó a 1,5 mg/kg de peso corporal, cada 12 horas, por vía oral. Los propietarios acordaron continuar con las terapias de fluidos SC y enalapril y repetir los análisis de sangre en 2 semanas.
El hipertiroidismo felino, la endocrinopatía más común de los gatos (5), se asocia con el desarrollo espontáneo de nódulos tiroideos hiperfuncionales. Como en este caso, los signos clínicos son variables y generalizados. La inquietud, el nerviosismo, la pérdida de peso, el aumento del apetito, la poliuria, la polidipsia, los vómitos, la taquicardia y la temperatura rectal elevada son hallazgos frecuentes (2). El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en el aumento de los niveles séricos de T4 libre. Se desconoce el origen del aumento de los niveles de ALT en los gatos hipertiroideos (1).
La asociación entre la cardiomiopatía hipertrófica y el hipertiroidismo no ha demostrado ser causal (1). Sin embargo, el hipertiroidismo induce un aumento del número y la sensibilidad de los receptores β-adrenérgicos miocárdicos (2-4), lo que da lugar a un aumento de la respuesta a las catecolaminas y a la taquicardia subsiguiente que puede contribuir a la hipertrofia y al aumento de la demanda de oxígeno del miocardio (3,4). La tiroxina también tiene un efecto directo a través de un sistema de adenilato ciclasa-monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), lo que provoca un aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco (4). Los gatos mayores, en los que la aorta es menos distensible, son incapaces de acomodar la presión adicional, y se desarrolla la hipertensión.
Si no se trata, la hipertensión daña inevitablemente los delicados capilares de los órganos de las arterias terminales (los ojos, los riñones, el corazón y el cerebro) (3,4). La hipertensión puede manifestarse como ceguera, poliuria, polidipsia, irregularidades cardíacas, convulsiones, nistagmo (signos neurológicos) y paresia de los miembros posteriores (3). El desprendimiento de retina y la ceguera aguda, que son las quejas más comunes de los gatos hipertensos (2-4), se reconocen por las hemorragias retinales, la hiperreflectividad tapetal y la tortuosidad vascular en el examen del fondo de ojo (3), como en este caso. El diagnóstico de hipertensión en gatos puede establecerse si la presión arterial sistólica, medida indirectamente, supera los 170 mmHg (3,6). Los rangos publicados para los gatos varían mucho, y hay que tener en cuenta un importante efecto de «bata blanca» (6). Los registros directos de la presión arterial son poco realistas en la práctica, y el uso de ultrasonógrafos Doppler, dispositivos oscilométricos y fotopletismógrafos son buenos instrumentos para la evaluación indirecta (3). En este caso, no fue posible realizar mediciones objetivas de la presión arterial. El tratamiento del hipertiroidismo puede intentarse mediante manejo médico, cirugía o radiación (1,5). El metimazol o el carbimazol (un profármaco del metimazol) ofrecen el control del hipertiroidismo por sí solos, inhibiendo la síntesis de tiroxina (t4) y triyodotironina (t3) (5). Las reacciones adversas incluyen anorexia, vómitos, letargo, hemorragias e ictericia (5). Se recomienda la dosis más baja posible para minimizar los efectos secundarios, así como la monitorización mensual de los niveles de tiroxina y de los índices sanguíneos (5). Los parámetros renales deben vigilarse estrechamente, ya que el hipertiroidismo aumenta la tasa de filtración glomerular y puede enmascarar lesiones renales (1,5). Este efecto podría explicar la concentración inicial de urea normal en este gato, antes del tratamiento con metimazol.
El control de los efectos hipertensivos debidos al aumento de la sensibilidad de los receptores β puede lograrse mejor con un tratamiento específico con betabloqueantes (5). El fármaco más recomendado para los gatos es el atenelol (2,3,5,7), que disminuye los efectos neuromusculares y cardiovasculares del hipertiroidismo. El gato de este caso podría haberse beneficiado de un curso corto de atenolol hasta que se alcanzara el eutiroidismo. Sin embargo, el tratamiento con β-bloqueantes podría haber comprometido aún más la perfusión renal.
Era importante establecer la etiología de la hipertensión en este caso para seguir el tratamiento adecuado. Las dos causas más comunes de hipertensión en el gato son la enfermedad renal y el hipertiroidismo (3). Otras causas menos comunes son el hiperadrenocorticismo, el feocromocitoma y la anemia (2,3). El manejo de este gato fue un reto debido a la enfermedad renal concurrente.
Se cree que la patogénesis de la hipertensión dependiente del riñón es multifactorial, incluyendo la disminución de la capacidad de excreción de sodio y de la actividad de los vasodilatadores (prostaglandinas) y el aumento de la secreción de renina, norepinefrina (o la respuesta a ésta), y el gasto cardíaco o la resistencia periférica total (3,8). El aumento de la secreción de renina (que induce un aumento de la formación de angiotensina II) puede estar causado por el daño isquémico de los riñones y la reducción de la presión, o por la disminución de los niveles de cloruro de sodio en la mácula densa (2,8). Un sistema renina-angiotensina-aldosterona hiperactivo causa hipertensión por una combinación de exceso de volumen y mecanismos vasoconstrictores, y la hipertensión continua puede acelerar las lesiones renales (8). La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede estimular la producción de endotelina, un potente vasoconstrictor que se encuentra en las células endoteliales vasculares y en el músculo liso vascular (2). Las terapias futuras pueden estar dirigidas a contrarrestar la isquemia producida por esta vasoconstricción.
La hipertensión en los gatos puede no estar siempre asociada a mecanismos dependientes de la renina (8,9), lo que explica el aparente fracaso de los tratamientos dirigidos a inhibir la producción de angiotensina II (7-9). La hipertensión primaria en los felinos puede ser responsable de la progresión a la insuficiencia renal, y no lo contrario (4). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, incluido el enalapril, disminuyen la presión arterial y aumentan la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular (4,9). Se eligió el enalapril para el tratamiento de este caso suponiendo que la enfermedad renal era el principal factor que contribuía a la hipertensión.
El amlodipino es un bloqueador de los canales de calcio que relaja el músculo liso vascular sin el efecto depresivo miocárdico de muchos antagonistas de los canales de calcio (4). En los gatos, el amlodipino es de acción prolongada (24 h), seguro y eficaz, y puede ser renoprotector (9,10). Se considera el tratamiento más eficaz para los gatos hipertensos (2,6,7,9). No se utilizó en este caso porque no se pudo monitorizar la presión arterial con precisión. Recientemente se ha informado de que los bloqueantes de los canales de calcio causan lesiones renales y proteinuria en humanos y en perros diabéticos (10). El amlodipino y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina pueden utilizarse de forma segura y eficaz en combinación (7), ofreciendo una vasodilatación de las arteriolas aferentes y eferentes. Aunque éste habría sido el mejor enfoque para el tratamiento de la hipertensión con varias etiologías, como en este caso, las consideraciones financieras, la practicidad de administrar múltiples medicamentos orales y la incapacidad de medir objetivamente la presión arterial con precisión fueron factores decisivos.