Inhibición de la conducta: Un predictor de la ansiedad | RegTech

En general, se cree que los trastornos de ansiedad se desarrollan a través de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. Una predisposición genética a una mayor sensibilidad a la ansiedad, combinada con una sobrevaloración del miedo y de las experiencias vitales negativas, puede dar lugar a trastornos de ansiedad clínicos que causan al paciente un mayor deterioro con el paso del tiempo. Las personas pueden padecer trastornos de ansiedad durante años antes de recibir el tratamiento adecuado, lo que da lugar a una importante morbilidad para quienes los padecen (además de los costes sociales y económicos). Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 25% (1), y conllevan altas tasas de intentos de suicidio, que van desde el 13% de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (2) hasta el 17% en los pacientes con trastorno de estrés postraumático (3). Con una prevalencia tan elevada, el impacto económico es sustancial, con estimaciones de los costes anuales directos e indirectos de los trastornos de ansiedad en Estados Unidos que oscilan entre los 42.000 millones de dólares en 1990 (4) y los 65.000 millones de dólares en 1994 (1). Esta última cifra incluye el coste de los médicos, las hospitalizaciones, la morbilidad, la mortalidad y otros costes relacionados (como la administración de la asistencia social). El reto consiste, por tanto, en identificar a las personas que, a una edad temprana, presentan un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, de modo que se les pueda ofrecer la oportunidad de recibir tratamiento. Esto podría facilitar el inicio de medidas potencialmente preventivas destinadas a evitar el desarrollo de un trastorno de ansiedad. El constructo temperamental de la inhibición conductual (BI) puede ser un factor de riesgo identificable tempranamente para los trastornos de ansiedad y, por lo tanto, es útil para dirigirse a los niños en riesgo.

En 1984, Kagan y sus colegas (5,6) describieron el concepto de BI a lo desconocido en su estudio de niños pequeños. En el estudio participaron 117 niños de 21 meses cuyo comportamiento con personas y objetos no familiares fue grabado en vídeo. Estas situaciones desconocidas incluían un encuentro inicial con un examinador desconocido, un encuentro con un conjunto de juguetes desconocidos, la interacción con una desconocida, la exposición a un robot grande y de aspecto extraño y la separación de la madre del niño. Se registraron los signos de comportamiento del BI. Estos signos incluían largas latencias antes de interactuar con adultos desconocidos, alejarse de un objeto o persona desconocida, dejar de jugar o vocalizar, aferrarse a la madre e inquietarse o llorar. Los niños que mostraban sistemáticamente signos de BI o de falta de inhibición fueron seleccionados para formar un grupo de 28 niños extremadamente inhibidos y 30 extremadamente desinhibidos. En el estudio longitudinal que siguió (7), los niños que habían sido clasificados previamente como con BI o muy desinhibidos a los 21 meses de edad fueron reevaluados a los cuatro años en varias «situaciones novedosas» nuevas para evaluar el comportamiento y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. La muestra consistió en 43 de los 58 niños originales vistos a los 21 meses de edad; dentro de esta muestra, 22 fueron previamente clasificados como inhibidos conductualmente y 21 como desinhibidos conductualmente. A los cuatro años, estos niños inhibidos tendían a seguir siendo socialmente inhibidos y mostraban una frecuencia cardíaca más alta y estable. Además, estos niños eran más reacios a adivinar problemas difíciles. De los 22 niños clasificados como inhibidos conductualmente a la edad de 21 meses, 13 seguían siendo muy inhibidos y nueve se volvieron menos inhibidos a los cuatro años. De los nueve que se volvieron menos inhibidos, cinco niños cambiaron mucho, lo que sugiere un papel de aprendizaje y desaprendizaje de la característica BI de su estilo interactivo. Así, la tendencia hacia la inhibición conductual o la falta de inhibición tendía a ser moderadamente estable durante los años preescolares.

Kagan et al (7) continuaron el seguimiento de estos niños y pudieron mostrar la preservación de estos comportamientos inhibidos o desinhibidos hasta el sexto año de vida. Informaron de que los niños con BI expuestos a situaciones novedosas mostraban una mayor excitación fisiológica, con aumentos acompañantes en los niveles de cortisol salival, tensión muscular, frecuencia cardíaca y dilatación pupilar. Sugirieron que el umbral de activación de los sistemas límbico e hipotalámico podría ser tonalmente más bajo para los niños inhibidos.

A los siete años y medio de edad, Hirshfeld et al (8) volvieron a evaluar al grupo original de niños (etiquetados como inhibidos o desinhibidos a los 21 meses de edad). Los niños que fueron inhibidos de forma consistente durante el seguimiento a las edades de cuatro, cinco y medio y 7,5 años fueron denominados «inhibidos estables», mientras que los niños que fueron inhibidos inicialmente a los 21 meses, pero no fueron inhibidos en uno o más de los seguimientos fueron denominados «inhibidos inestables» (8). La muestra consistió en 41 de los 58 niños originales vistos a los 21 meses de edad. En total, 12 de los 41 niños fueron clasificados como inhibidos estables, 10 fueron clasificados como inhibidos inestables, nueve como desinhibidos estables y 10 desinhibidos inestables. Curiosamente, los niños inhibidos estables tenían tasas más altas de trastornos de ansiedad que los que no eran inhibidos estables; ocho de los 12 niños inhibidos estables tenían uno o más trastornos de ansiedad en comparación con sólo uno de los 10 niños inhibidos inestables.

Además, los padres de estos niños inhibidos estables tenían tasas más altas de múltiples trastornos de ansiedad en la infancia (el 25% de los padres de los niños inhibidos estables frente a sólo el 3.6% de los padres de los niños inhibidos inestables), así como la continuación del trastorno de ansiedad en su edad adulta (35% de los padres de los niños inhibidos estables frente al 7,3% de los padres de los otros niños inhibidos inestables) (8).

La capacidad de retener de forma estable los síntomas de BI fue apoyada por Schwartz et al (9), que informaron sobre la preservación del BI en la adolescencia.

Un estudio adicional de Biederman et al (10) examinó los factores de riesgo para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. El estudio encontró que los niños inhibidos tenían un mayor riesgo de padecer más de un trastorno de ansiedad; además, tenían un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad excesiva y fobia. Entre los niños BI de este estudio, el 22,2% presentaba dos o más trastornos de ansiedad, frente al 0% de los niños de control sanos y desinhibidos. La tasa de incidencia del trastorno de ansiedad excesiva fue del 27,8% para los niños inhibidos y del 0% para los controles. Los niños con BI tuvieron una tasa del 31,8% para los trastornos fóbicos frente al 5,3% de los niños desinhibidos.

Además, Biederman et al (11) informaron de que la BI en niños pequeños de padres con trastorno de pánico o depresión mayor se asociaba con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad social (17% en los niños con BI frente al 5% en los niños sin BI).

Un apoyo adicional a la noción de que la BI en la infancia es un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad más adelante en la vida provino del trabajo realizado por Rosenbaum et al (12), quienes encontraron una mayor tasa de BI en los niños de padres con trastorno de pánico y agorafobia (PDA) en comparación con los de los grupos de comparación psiquiátrica, incluidos los padres con trastorno depresivo mayor (MDD), MDD y PDA comórbidos, y grupos sin MDD. Cincuenta y seis niños de entre dos y siete años fueron evaluados a ciegas en el Harvard Infant Study Laboratory. La tasa de BI en los niños con probandos de APD fue del 84,6%, en comparación con el 70% de los probandos de APD y MDD, el 50% de los probandos de MDD y el 15,4% de los probandos de no MDD. Rosenbaum et al (13) llevaron a cabo un estudio similar con un grupo de muestra más amplio de 284 niños de entre dos y seis años. Se descubrió que la comorbilidad del trastorno de pánico y el TDM explicaba gran parte de la relación entre el trastorno de pánico de los padres y la BI infantil.

Un estudio de gemelos realizado por Robinson et al (14) en el que se examinaba la heredabilidad de la conducta inhibida y desinhibida en parejas de gemelos del mismo sexo observadas a los 14, 20 y 24 meses de edad, descubrió que las influencias genéticas explicaban aproximadamente la mitad de la varianza en la conducta a cada edad, con heredabilidades que oscilaban entre 0,51 y 0,64. El resto de la varianza se atribuyó a influencias ambientales no compartidas.

Además, Rosenbaum et al (15) plantearon la hipótesis de que una mayor carga de ansiedad en los padres aumentaría el riesgo de trastornos de ansiedad en los niños con BI. La tasa de trastornos de ansiedad de los padres era significativamente mayor cuando los niños tenían tanto BI como ansiedad (68,8% de tasa de al menos dos trastornos de ansiedad de los padres) en comparación con los padres de niños con BI solamente (25% de tasa de al menos dos trastornos de ansiedad de los padres) o los padres de niños sin BI o ansiedad (13% de tasa de al menos dos trastornos de ansiedad de los padres). Los autores sugirieron que la presencia de carga parental de trastornos de ansiedad podría ayudar a identificar un subgrupo de niños con BI con un riesgo aún mayor de desarrollar trastornos de ansiedad en la infancia.

Esta noción fue apoyada por un segundo estudio de Rosenbaum et al (16). El estudio descubrió que los padres de niños inhibidos tenían un riesgo significativamente mayor de padecer dos o más trastornos de ansiedad, trastornos de ansiedad continuados (tanto trastorno de ansiedad en la infancia como luego en la edad adulta en el padre), fobia social y trastornos de evitación y sobreansiedad en la infancia (Tabla 1) en comparación con los familiares de primer grado de los niños de un grupo de comparación no clínico.

La emoción expresada por la madre es otro factor que se ha estudiado en un intento de comprender el papel que desempeña la BI en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Hirshfeld et al (17) informaron de que las madres con trastorno de pánico expresaban significativamente más críticas hacia los niños con BI que los niños desinhibidos. En las madres con trastorno de pánico, la tasa de crítica en los niños inhibidos fue de 13 de 20 (65,0%) frente a dos de 11 (18,2%) en los niños desinhibidos. Esta tendencia a la crítica no se encontró en las madres no ansiosas. Sugirieron que la ansiedad en la madre y la presencia de un comportamiento difícil en su hijo pueden contribuir a una relación madre-hijo tensa y pueden exacerbar los síntomas para ambos. Este modelo apoya irónicamente una noción expresada por primera vez por Thomas y Chess (18), que en cierto modo, fueron los primeros en desafiar la noción de que los niños nacen como pizarras en blanco. Thomas y Chess sugirieron que algunos niños eran más difíciles de criar desde el nacimiento, y que la mala adaptación de los padres era un factor muy importante en el desarrollo de la psicopatología. Otro apoyo a esta noción vino de Nachimas et al (19), que examinaron el efecto de la relación de apego entre la madre y el niño en relación con la moderación de la relación entre el BI y el cortisol salival en respuesta a situaciones novedosas. En el estudio participaron 77 niños pequeños de 18 meses. Las elevaciones del cortisol salival sólo se produjeron en los niños pequeños que tenían relaciones de apego inseguras, lo que sugiere además que el BI interactúa con el desarrollo de un trastorno de ansiedad en parte a través de las conexiones entre padres e hijos.

Mick et al (20) intentaron investigar más a fondo la relación específica entre los trastornos de ansiedad en adultos y el BI en la infancia a través de un análisis de los informes retrospectivos del BI en la infancia entre los estudiantes universitarios que informaron de uno de los siguientes aspectos: ansiedad generalizada, ansiedad social, ansiedad generalizada y social, y ansiedad social y generalizada mínima. El BI de la infancia se informó utilizando las puntuaciones del Autoinforme Retrospectivo de Inhibición Conductual (RSRI) (21). La evaluación del RSRI incluía preguntas para evaluar los miedos sociales y la temerosidad general. La puntuación media del RSRI para los controles fue de 1,89. Sus hallazgos mostraron que una historia de BI en la infancia estaba asociada con síntomas de fobia social (RSRI medio=2,57), pero no con el trastorno de ansiedad generalizada (RSRI medio=1,99). Además, los participantes que mostraban síntomas tanto de trastorno de ansiedad generalizada como de fobia social (RSRI=2,67) no eran más propensos a informar de una historia de BI en la infancia que los que sólo tenían fobia social. No obstante, el autoinforme inherente a esta metodología dejó la especificidad del desarrollo de la fobia social frente al trastorno de ansiedad generalizada un tanto en entredicho.

Sin embargo, el papel del BI específicamente en el desarrollo de la fobia social fue apoyado por Hayward et al (22). En un estudio prospectivo de cuatro años sobre estudiantes de secundaria, Hayward et al encontraron que el 22,3% de los sujetos con evitación social y temor desarrollaron fobia social, un riesgo más de cuatro veces mayor que el de los sujetos sin ninguna de las dos características de la BI. Van Ameringen et al (23) reforzaron aún más este punto de vista cuando examinaron el papel de la inhibición social y no social en la predicción de la sintomatología del trastorno de ansiedad. En su estudio, se pidió a los pacientes que completaran el RSRI (21) y la Escala de Timidez Revisada (24). Encontraron que el miedo social, más que el no social, explicaba la relación entre la inhibición social y la presentación sintomática de los trastornos de ansiedad, apoyando aún más la noción de la relación entre la inhibición social y la fobia social. Esta relación del BI con la fobia social fue apoyada además por Schwartz et al (9), que encontraron que los adolescentes clasificados como que cumplían los criterios de BI a los dos años de edad (que tendían a tener una preservación del BI en la adolescencia temprana) eran más propensos a sufrir ansiedad social a los 13 años. Es decir, el 61% de estos sujetos clasificados como BI a los 21 meses de edad tenían ansiedad social actual, frente al 27% de los sujetos desinhibidos. Cuando se elevó el umbral para incluir el deterioro del funcionamiento, el 44% de las adolescentes inhibidas a la edad de 21 meses presentaban deterioro por ansiedad social, frente a sólo el 6% de las desinhibidas. En los hombres, los resultados no fueron significativos.