Ortopedia | RegTech
La apófisis ancónea unida (PAU) es una manifestación de la displasia de codo que se observa con mayor frecuencia en los pastores alemanes jóvenes, con una incidencia del 18% al 30% en esta raza (Figura 1) (1). Otras razas afectadas son varias razas gigantes y condrodistróficas, especialmente el basset hound (1,2). El centro de osificación en la apófisis ancónea se fusiona normalmente a los 5 meses de edad, por lo que la presencia de una línea lucente en las radiografías confirma el diagnóstico en los perros que superan esta edad. Las excepciones son el San Bernardo y el Basset Hound, en los que el proceso ancóneo puede fusionarse hasta los 7 u 8 meses (2). Los machos son los más afectados, y se ha informado de una afectación bilateral de entre el 11% y el 31% (1,2). La etiología de la PAU sigue siendo objeto de debate, aunque con la preponderancia de ciertas razas, especialmente el pastor alemán, es indiscutible un factor genético (1,2).
Proceso ancóneo unido en una hembra de 1 año de edad, pastor alemán esterilizada, tratada con un tornillo de retraso de 3,5 mm y una osteotomía dinámica del cúbito proximal.
La patogénesis de la UAP parece estar relacionada con la incongruencia articular. La mayoría de las veces esto significa un cúbito anormalmente corto que aumenta las fuerzas de soporte de peso transmitidas a través de la cabeza radial, a través de la tróclea humeral contra la apófisis ancónea. Se cree que esto impide la fusión de la apófisis (2,3). En algunos casos, la incongruencia del codo puede ser el resultado de una deformidad de la escotadura semilunar cubital, de manera que la tróclea humeral no encaja correctamente. En este estado, no sólo hay una presión anormal sobre el ancóneo, sino también sobre la apófisis coronoides medial. La presencia de la apófisis coronoides medial fragmentada (FMCP) en un codo con una UAP se ha estimado en un 16% (4) y justifica el examen quirúrgico o artroscópico del compartimento medial del codo cuando se trata de la UAP. La coexistencia de ambas afecciones en el mismo codo podría explicarse por la hipótesis de la deformidad de la muesca semilunar (1,4).
Los signos clínicos comienzan con una cojera de leve a moderada en cachorros de entre 4 y 8 meses de edad (1,2). Pueden observarse derrames articulares y diversos grados de dolor al manipular el codo.
El tratamiento quirúrgico de la PAU ha experimentado importantes cambios en los últimos 15 años, comenzando con la descripción inicial de Sjostrom et al (3) de la incongruencia del codo como principal factor patogénico, y el uso de una osteotomía dinámica del cúbito proximal para tratar la incongruencia. Antes de este desarrollo, el PAU se trataba con mayor frecuencia mediante la extirpación quirúrgica, con resultados clínicos variables, pero con la inevitable progresión de la enfermedad articular degenerativa (5). Por otra parte, la colocación de un tornillo de fijación para estabilizar el PAU ha dado lugar con frecuencia al fracaso del implante por rotura (2,5,6). Este resultado no es sorprendente si se considera la condición a la luz de la presencia de una presión continua sobre el ancóneo debido al cúbito corto.
La osteotomía proximal dinámica está diseñada para «liberar» la presión sobre la apófisis ancónea permitiendo que el fragmento proximal del cúbito se mueva proximalmente después de la osteotomía.
Los detalles técnicos de la osteotomía cubital proximal han evolucionado desde la descripción inicial (3,7). Actualmente, se recomienda que la osteotomía se sitúe justo distal al ligamento anular que conecta el cúbito y la cabeza del radio, pero proximal al músculo interóseo entre los 2 huesos. El corte debe orientarse oblicuamente comenzando en la corteza caudal del cúbito y extendiéndose distalmente entre 45° y 60° hasta la corteza craneal del cúbito. Esta orientación permite que la punta distal del fragmento osteotomizado proximal sea arrastrada contra la línea de osteotomía distal cuando el tendón del tríceps ejerce su tracción sobre el olécranon, estabilizando así la osteotomía y facilitando la eventual unión. Además, esta estabilidad en el lugar de la osteotomía minimiza la inclinación hacia delante del cúbito proximal debido a la acción del tríceps. Se ha descrito la colocación de un clavo intramedular en el cúbito osteotomizado, pero hay consenso en que no es necesario, especialmente con la orientación de la osteotomía descrita anteriormente (8,9). En algunos perros, la propia osteotomía puede ser una fuente de dolor y cojera durante algunas semanas mientras cicatriza, y ocasionalmente, especialmente en perros de raza pequeña, es posible que se produzca un retraso o una no unión que requiera una nueva cirugía.
Al cirujano le queda la extirpación de la UAP, la fijación con tornillos de retraso y la osteotomía proximal dinámica del cúbito para utilizar en varias combinaciones dependiendo de las características de un caso concreto.
La extirpación de la UAP, aunque es eficaz en algunos casos, produce indudablemente una articulación más inestable, la progresión de la enfermedad articular degenerativa y la cojera clínica hasta en la mitad de los pacientes (1,2,3,8). En el pasado, se sugirió que los resultados de la extirpación de la UAP serían mejores cuanto antes se realizara el procedimiento (2); sin embargo, con la llegada de otros procedimientos de tratamiento eficaces, la extirpación de la UAP se reserva principalmente para los pacientes de edad avanzada en los que los cambios degenerativos graves impiden cualquier apariencia de una articulación normal tras la osteotomía cubital o la fijación con tornillos de retraso. Estos pacientes pueden beneficiarse de la osteotomía cubital proximal incluso después de la extirpación de la UAP (9).
La osteotomía cubital proximal dinámica se propuso originalmente como una técnica «independiente» para aliviar la dinámica de presión anormal en la articulación (3). Parece que a menudo puede producirse una fusión radiográfica de la UAP, especialmente cuando el procedimiento se realiza en individuos jóvenes (3), aunque este efecto es variable (7). Es posible que la fusión radiográfica sea de menor importancia y que pueda haber estabilidad funcional sin una unión radiográfica completa (3). Además, la osteotomía cubital proximal permite una reducción suficiente de las fuerzas de cizallamiento para preservar la integridad del implante en la mayoría de los casos cuando se utiliza un tornillo de ajuste (6,7).
La decisión de realizar una osteotomía cubital proximal sola o junto con un tornillo de ajuste parece basarse en cierta medida en la edad del paciente. Cuanto más joven sea el paciente cuando se realice la osteotomía, más probable será que se produzca la fusión radiográfica, incluso cuando no se coloque un tornillo. Aunque no ha surgido una edad óptima a partir de los datos publicados, 21 de 22 UAP se fusionaron radiográficamente en pacientes de 5 a 12 meses de edad en el primer informe publicado (3). La primera descripción de la combinación de la osteotomía cubital con la fijación con tornillos de retraso describió 4 casos en perros de entre 6 y 8,5 meses de edad (6). Por último, una revisión de 44 codos en perros de no más de 10 meses de edad examinó los PAU artroscópicamente. Si se consideraba que el PAU estaba suelto cuando se sondeaba, se colocaba un tornillo de retraso además de la osteotomía cubital. Si se consideraba que el PAU era estable, sólo se realizaba la osteotomía (8).