El intervalo del pliegue del bíceps para diagnosticar roturas completas del tendón del bíceps distal | RegTech
Discusión
A la luz de la alta frecuencia de remisiones quirúrgicas retrasadas para roturas completas del tendón del bíceps distal , desarrollamos la prueba BCI para medir y cuantificar objetivamente la distancia entre dos puntos de referencia anatómicos relevantes y definidos: el pliegue antecubital del codo y la cúspide de descenso distal del músculo bíceps (Fig. 1). Nuestra hipótesis es que un aumento de la distancia entre estos puntos de referencia podría identificar claramente la retracción proximal del tendón distal del bíceps asociada a una rotura completa. El uso de esta medida válida y fiable, en combinación con una historia clínica y un examen exhaustivo del paciente, podría aumentar la confianza del clínico a la hora de realizar una derivación quirúrgica rápida sin necesidad de retrasar la obtención de imágenes de confirmación. El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la validez diagnóstica y la fiabilidad de la prueba de ICB en una muestra de pacientes que presentaban roturas del tendón del bíceps distal.
Al igual que todas las técnicas de exploración física, la prueba de ICB requiere un cierto grado de práctica para identificar los puntos de referencia. Aunque el aspecto del pliegue antecubital varía un poco entre los individuos, encontramos que este punto de referencia permaneció notablemente consistente entre los brazos del mismo individuo. Si un individuo tenía varias líneas en el pliegue antecubital, seleccionamos el pliegue que era más distintivo cuando se movía el codo en posición flexionada. La identificación de la cúspide del descenso distal del músculo bíceps puede ser más difícil en pacientes obesos o de edad avanzada con una masa muscular disminuida. Nuestros resultados mostraron que el tamaño del brazo, medido como circunferencia del bíceps, no afectó a la medición del ICB en sujetos normales. Sin embargo, no se analizó específicamente el efecto del índice de masa corporal o de la composición de la grasa corporal en la fiabilidad entre los evaluadores de las mediciones del ICB o en la precisión diagnóstica de la prueba del ICB. La medición del ICB en brazos lesionados que están hinchados y edematosos no pareció ser problemática. En nuestra experiencia, la cúspide del descenso distal sigue siendo evidente a la palpación (Fig. 1, paso 3). Ocho pacientes de nuestro estudio presentaron menos de 5 días después de la lesión (es decir, todavía estaban edematosos). La prueba del intervalo del pliegue del bíceps en estos pacientes dio como resultado seis verdaderos positivos y dos verdaderos negativos (sensibilidad y especificidad del 100%), lo que sugiere la fiabilidad en una población con lesiones agudas.
La correlación positiva que observamos entre el ICB normal y la edad del paciente no es sorprendente dados los estudios publicados sobre los efectos del envejecimiento en el sistema neuromuscular. En varios estudios, se observó sarcopenia (una reducción en el número y tamaño de las fibras musculares con atrofia específica de las fibras de tipo II) en quienes se acercan a la sexta década de vida . Por lo tanto, es posible que la atrofia muscular relacionada con la edad dé lugar a una retracción proximal normal y fisiológica de la cúspide del vientre del músculo bíceps. Queda por determinar la importancia clínica de estos cambios relacionados con la edad. Sospechamos que será mínima, dado que en nuestro grupo de control de 80 hombres no lesionados, sólo dos (edad media, 50 años) tenían un valor de ICB superior a 6,0 cm (nuestro umbral de diagnóstico de dos desviaciones estándar por encima del valor medio de ICB-N de 4,8 cm). Cuatro de los 29 hombres lesionados (edad media, 49 años) tenían un ICB superior a 6,0 cm en su brazo no afectado. Sin embargo, cuando comparamos los brazos no afectados de todos los pacientes lesionados con los del grupo de control, no hubo diferencias (p < 0,05).
Teniendo en cuenta la correlación entre el ICB y la edad, pensamos que medir el ICB de ambos brazos era una parte esencial de la prueba de ICB. Dado que el N-BCR entre los brazos no se correlacionó con la edad en los sujetos de control, creemos que el componente BCR de la prueba BCI puede permitirnos controlar los cambios fisiológicos normales y simétricos en el músculo bíceps que podrían dar lugar a medidas de BCI en ambos brazos que superen nuestro umbral de diagnóstico de 6,0 cm. En los cuatro pacientes en los que el ICB de los brazos lesionados y no lesionados superaba los 6,0 cm, el ICB seguía superando el valor diagnóstico de 1,2. El diagnóstico por imagen y/o la cirugía confirmaron posteriormente una rotura completa del tendón del bíceps distal en el lado lesionado en los cuatro pacientes. Estos resultados sugieren la utilidad de conservar el BCR como indicador secundario de rotura completa al aplicar la prueba BCI, especialmente en los casos en los que la medida del BCI del brazo no afectado de un paciente es superior a 6,0 cm.
Aplicamos la prueba BCI a una serie prospectiva de 29 pacientes lesionados con una edad media de 47 años (rango, 26-63 años), que coincide con los datos demográficos publicados para las roturas del tendón del bíceps distal . Basándonos en la clasificación de las lesiones de rotura aguda del tendón del bíceps distal como de menos de 10 días, nuestra muestra representaba una mezcla adecuada de presentaciones agudas (19 de 29) y crónicas (10 de 29) sobre las que evaluar la eficacia diagnóstica de nuestra prueba (Tabla 3). Aunque fuimos capaces de mostrar la fiabilidad inter-observador de las medidas de ICB en una población normal, sólo el autor principal (AE) aplicó la prueba de ICB en pacientes lesionados. Sería beneficioso realizar investigaciones adicionales para establecer la fiabilidad interobservador en una población lesionada y la fiabilidad intraobservador en grupos lesionados y de control.
Cuando utilizamos los valores de N-BCI y N-BCR del grupo de control para establecer los umbrales de diagnóstico para la prueba de BCI, nuestro objetivo era minimizar el número de resultados falsos negativos, ya que un diagnóstico erróneo de rotura completa del tendón del bíceps distal puede comprometer considerablemente los resultados quirúrgicos. Sin embargo, dado que una prueba de ICB positiva sería indicativa de la necesidad de una reparación quirúrgica, también queríamos limitar el número de falsos positivos. Creemos que establecer un umbral de dos desviaciones estándar por encima de los valores normales equilibra adecuadamente estos objetivos. Nuestros resultados iniciales parecían corroborar este umbral, ya que la aplicación de la prueba del ICB en nuestra muestra de lesionados (utilizando los resultados combinados del ICB y el ICR como indicadores diagnósticos de rotura completa) sólo dio lugar a un resultado falso negativo y a un resultado falso positivo, independientemente del tiempo transcurrido desde la lesión (Tabla 6). Un análisis posterior confirmó que la variación de los umbrales de diagnóstico a partir de nuestros niveles predeterminados de dos desviaciones estándar por encima de los valores normales no mejoró la tasa de resultados falsos positivos y falsos negativos. Para determinar los valores predictivos positivos y negativos, se disponía de un tamaño de muestra relativamente pequeño (n = 29). El pequeño número de resultados negativos confirmados (n = 5) limitó nuestra capacidad de proporcionar un valor de especificidad fiable para establecer la eficacia de la prueba para distinguir los desgarros parciales de los desgarros completos.
En una revisión de la literatura, pudimos identificar tres pruebas clínicas descritas previamente para las roturas del tendón del bíceps distal. La prueba de compresión del bíceps se aplicó a 26 presuntas roturas del tendón del bíceps distal en 2005. La imposibilidad de provocar la supinación del antebrazo al apretar firmemente el músculo bíceps lesionado se consideró una prueba positiva de rotura completa del tendón del bíceps o del vientre muscular. La sensibilidad de la prueba de compresión del bíceps fue del 96%, igual que el resultado de nuestra prueba combinada de ICB (Tabla 6). Sin embargo, en contraste con las mediciones anatómicas de nuestra prueba BCI, la prueba de compresión del bíceps requiere una interpretación predominantemente subjetiva del movimiento del antebrazo. La cantidad de supinación provocada en la maniobra de compresión del bíceps, incluso en un brazo normal, es pequeña y no se cuantifica objetivamente. La percepción del clínico de la presencia de supinación en un brazo lesionado puede ser aún más difícil, especialmente si la lesión es aguda y el paciente está en guardia. Los autores de la prueba de compresión del bíceps tampoco informaron de la fiabilidad entre los evaluadores de sus resultados.
Se ha descrito una prueba de iniciación a la flexión positiva como la incapacidad de flexionar una pesa de 10 libras desde una posición de extensión completa del codo y supinación de la muñeca, aunque no diferencia específicamente entre desgarros completos y desgarros parciales de alto grado . También encontramos que esta prueba es poco práctica, porque la estandarización de la fuerza aplicada requiere la presencia de una pesa de 10 libras en el entorno clínico, y los pacientes con presentaciones agudas pueden tener dificultades para realizarla independientemente de la extensión del desgarro. Los datos relativos a la fiabilidad interdisciplinar de la prueba de iniciación de la flexión no se han comunicado.
Más recientemente, y desde la finalización de nuestro estudio, se ha comunicado que la prueba del gancho del bíceps tiene una sensibilidad y especificidad del 100% en la evaluación de 45 pacientes que presentan roturas completas del tendón del bíceps distal . Esta prueba interpreta la integridad del tendón del bíceps distal con la invaginación profunda del dedo del examinador por debajo del borde lateral del tendón del bíceps. El procedimiento requiere que el examinador distinga entre las estructuras normales y las potencialmente presentes, como la fibrosis del lacerto y el tendón braquial, lo que exige una sofisticación del examen anatómico que puede resultar difícil para algunos clínicos, especialmente si hay una gran cantidad de tejido adiposo o cicatricial en la fosa antecubital. Esta prueba también requiere que el paciente lesionado mantenga activamente una flexión de 90º y una supinación completa del antebrazo mientras el examinador tira enérgicamente del tendón del bíceps tras engancharlo con un dedo. Ambos aspectos del examen pueden ser poco prácticos y difíciles en un paciente con una lesión aguda. Los investigadores no presentaron datos sobre la fiabilidad interprofesional de esta técnica.
La fiabilidad interprofesional de la medición del ICB (0,79) y la alta sensibilidad de nuestra prueba (96%) sugieren que la prueba del ICB puede identificar de forma fiable los casos de retracción del tendón del bíceps distal asociados a una rotura completa, sin requerir ninguna participación activa del paciente ni técnicas de palpación agresivas por parte del clínico. El objetivo de la prueba BCI es identificar a los pacientes con una retracción del tendón lo suficientemente importante como para comprometer los resultados quirúrgicos si no se les remite rápidamente a la cirugía. En el único caso falso negativo de nuestra serie, el examen minucioso de la resonancia magnética reveló que la extensión de la retracción proximal del tendón distal avulsionado era limitada a pesar de la rotura completa de la tuberosidad. En el momento de la posterior reparación quirúrgica, se observó que esto era atribuible a un lacertus fibrosus intacto. Otros autores también han observado que un lacertus fibrosus intacto puede limitar la retracción proximal del tendón del bíceps distal. Aunque el paciente de nuestro caso se presentó con retraso a nuestra clínica (más de 60 días después de la lesión) y una prueba de ICB falsamente negativa, no hubo un impacto clínico apreciable y perjudicial en el pronóstico de su reparación. La causa de la predicción falsa negativa, a saber, la ausencia de una retracción significativa del bíceps proximal, significaba que la reparación quirúrgica anatómica seguía siendo fácilmente realizable sin necesidad de un injerto de tendón o una incisión anterior ampliada. La verdadera utilidad de la prueba BCI consiste en identificar positivamente los casos en los que la retracción proximal asociada a una rotura completa del tendón podría comprometer los resultados quirúrgicos.
Aunque la RM sigue siendo el patrón de oro para identificar las roturas completas, los clínicos que retrasan la derivación quirúrgica de los pacientes con estas lesiones para esperar la confirmación de las imágenes podrían comprometer los resultados postoperatorios. La prueba de ICB es una herramienta de evaluación válida y objetiva basada en puntos de referencia anatómicos mensurables, que tiene una fiabilidad intermedia aceptable y una alta precisión diagnóstica como indicador de una rotura completa. Los médicos pueden utilizar de forma fiable un resultado positivo de la prueba de ICB (ya sea un ICB superior a 6,0 cm o un RCB superior a 1,2) para realizar un diagnóstico rápido y preciso de las roturas completas del tendón del bíceps distal, que debería conducir a una derivación quirúrgica urgente.