PSORIASIS

Hoy en día no hay cura para la psoriasis. Así que nuestro objetivo es mantener la enfermedad en remisión. El tipo de tratamiento se decide según el tamaño, la localización y el estado general del paciente.

Nuestros residentes y empleados tienen protocolos sobre cómo deben utilizarse estos fármacos. A continuación se presenta un resumen de estos protocolos.

Antes de utilizar un tratamiento sistémico, solemos empezar con los tratamientos clásicos que conocemos mejor: tratamiento tópico con retinoides, terapia con puva, metotrexato y ciclosporina.

«Desconfío de los nuevos medicamentos del mercado. Utilizo medicamentos que llevan al menos dos años en el mercado para que haya suficiente evidencia de que tienen ventajas sobre los utilizados anteriormente».

Tratamientos tópicos

Los corticoides tópicos son uno de los tratamientos más eficaces, si se utilizan correctamente. Tienen diferentes potencias y a menudo se utilizan en combinación con otros principios activos, para multiplicar su eficacia y reducir los efectos secundarios.

«Los pacientes no deben tener miedo de utilizar corticoides tópicos. Son esenciales en el tratamiento de las fases iniciales de la dermatosis múltiple y si son administrados correctamente por un especialista no deberían producir efectos secundarios».

Los corticosteroides tópicos pueden asociarse con derivados de la vitamina D3. La piel es un órgano metabólicamente activo y puede sintetizar esta vitamina junto con la radiación ultravioleta. Existen receptores de vitamina D en la piel.

Los derivados de la vitamina D mejoran significativamente las lesiones psoriásicas ya que inhiben la proliferación de queratinocitos. Los más eficaces son los análogos como el tacalcitol y el calcitriol.

Tratamientos sistémicos

Retinoides + tratamiento tópico

Los pacientes con psoriasis tienen la piel seca y sufren pérdida de agua. Por lo tanto, es importante hidratar la piel.

Recomiendo aceites emolientes o cremas hidratantes sin ingredientes sintéticos hechas para pieles sensibles, seguidas de una crema emoliente. A menudo utilizo fórmulas de diseño personalizado adaptadas a las necesidades específicas del paciente. La fórmula puede ser una pomada, una crema, un gel, una loción o un aerosol. Puede contener un 2-10% de urea, extracto de kola, aloe vera, ácido salicílico, propilenglicol, corticosteroides y derivados de la vitamina D.

Al administrar retinoides orales o ácido-acitretino 13 retinoico- cis junto con un tratamiento tópico podemos esperar obtener una mejor respuesta que administrándolos por separado.

Fotoquimioterapia: PUVA

Se asocia a la administración de psoralenos 8 MOP o 5 MOP tomados por vía oral 2 horas antes de la exposición a los UVA, por vía tópica ½ hora antes o mediante el uso de supositorios para evitar posibles problemas digestivos.Hay que seguir una serie de requisitos como el nivel de energía a administrar y la protección ocular de la luz solar a utilizar entre otras condiciones. Los resultados se suelen conseguir con dos sesiones semanales durante un periodo de 5-7 semanas.

Mecanismo de acción: Actúa formando dímeros fotoactivos en los que tras la irradiación se eliminan las células con resultados adecuados para las células psoriásicas: mutagenicidad (interactúa con el ADN), acción inmunosupresora y antiproliferativa.

Repuva

Implica la administración de retinoides orales 10 días antes del tratamiento con PUVA y durante el mismo obteniendo mejores resultados en menos tiempo que con la terapia PUVA. Al igual que con otros tratamientos, hay que seguir una serie de recomendaciones.

Banda estrecha de UVB

Este espectro de luz es el más eficaz para la psoriasis consiguiendo resultados similares a la terapia PUVA con ventajas adicionales:

• No requiere la administración de psoralenos
• La radiación de banda estrecha puede utilizarse en mujeres embarazadas y niños. También puede combinarse con retinoides orales para obtener mejores resultados.

Metotrexato

Información necesaria de cada paciente.

Enfermedad hepática

Enfermedad renal

Úlcera gastroduodenal

Colitis

Artropatía

Alcohol

Los medicamentos que puedan tomar los pacientes pueden interactuar con el tratamiento aumentando la toxicidad del metotrexato o reduciendo la eliminación renal.

Administración y dosis

Dosis inicial: 5 mg con CBC antes y en los siguientes 7 días.

Dosis máxima: 0,5 mg / kg (aproximadamente 20-30 mg)

Dosis semanales 5-15 mg v.o. y 25-30 mg i.m.

La toma de medicamentos por vía oral, intramuscular o subcutánea son igualmente eficaces.

Los resultados pueden verse en los primeros 7-14 días; sin embargo, los mejores resultados tardan entre 4-8 semanas, aunque la psoriasis pustulosa generalizada puede responder en 24 horas.

El ácido folínico es eficaz si hay una sobredosis de MTX porque reduce la absorción de dihidrofolato inducida por el MTX interfiriendo en su eficacia. Se recomienda tomar ácido fólico 24 horas después de la administración de metotrexato, 1 mg/día o 5-7mg/semana para reducir la toxicidad del metotrexato.

Efectos secundarios

Algunos pacientes tienen molestias leves a las 24 horas de tomar la medicación, pero en general los efectos secundarios son menos frecuentes.

Seguimiento del paciente

Se realizan análisis de sangre: antes del tratamiento, siete días después de iniciarlo y 4-6 semanas después: Hemograma, B12 y ácido fólico, urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, albúmina (o proteínas) serología hepatitis B y C (primera vez) y péptido terminal del procolágeno III (marcador inespecífico de fibrosis hepática, no aislado pero útil aumento. Elevación progresiva. Riesgo cuando es superior a 4).

Preferiblemente aclaramiento de creatinina o tasa de filtración glomerular: anual.

Radiografía de tórax: Al inicio del tratamiento y anualmente.

Usonografía hepática: cada 3-4 meses para ver si hay cambios grasos de fibrosis. Si hay algún cambio, se realiza una biopsia hepática.

Biopsia hepática (riesgo de hemorragia 1/1000 y riesgo de muerte 1/10000):

Una ecografía hepática (fibrosis, cambios grasos).

Transaminasas (enzimas hepáticas) elevadas (5 de 9 o 6 de 12 determinaciones anuales altas).

1,5 g de metotrexato acumulado.

Ciclosporina

Mecanismo de acción

Péptido cíclico lipofílico aislado de hongos. Inhibe la síntesis y la acción de los linfocitos T auxiliares, no tanto de los T supresores ni de otras células como los linfocitos B o las células NK. Esto lo diferencia de otros inmunosupresores. Interfiere en la síntesis de interleucina 2. No altera la síntesis de glóbulos rojos ni de plaquetas. No produce toxicidad en la médula ósea. Puede utilizarse durante el embarazo.

Farmacocinética

La ciclosporina (Sandimun Neoral) se presenta en forma de cápsulas de gelatina blanda de 25, 50 y 100 mg y suspensión oleosa de 100 mg que equivale a 1 ml.

Las cápsulas parecen tener una mayor biodisponibilidad.

Fármaco lipófilo: Su absorción se ve mínimamente afectada por los alimentos EXCEPTO por el zumo de pomelo que la modifica.

Se metaboliza en el hígado y se excreta en la bilis.

En los niños hay un aumento de la depuración renal.

Interacciones medicamentosas

Atención a los fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, anfoericina B, ciprofloxacino, trimetoprim.

Antiinflamatorios no esteroideos (dosis mínima).

Puede potenciar el efecto de lovastatina, colchicinas y toxicidad neuromuscular.

Atención con agentes que intervienen con el citocromo P 450.

Los niveles de Ciclosporina pueden aumentar: Ketoconazol, macrólidos (eritromicina, josamicina, doxiciclina), anticonceptivos orales, antagonistas del calcio (dilitiazem, nicardipino). Puede tomarse durante el embarazo, pero no durante la lactancia.

Indicaciones principales

Poriasis: dosis 3-5 mg/kg/día; comenzando con una dosis baja. Si en el plazo de 3 semanas no se consigue el objetivo se aumenta la dosis a 5 mg / kg. La ciclosporina empieza a ser efectiva a los 15 días.

Se recomienda hacer cursos cortos de tratamiento. 3 meses como máximo con interrupción brusca o gradual (es indiferente). No continuar con el tratamiento después de 2 años (tiempo máximo de terapia). Es útil en artropatías y psoriasis ungueal.

Efectos secundarios

Deterioro renal: el más grave es la fibrosis intersticial si se continúa el tratamiento después de 2 años y se administran dosis elevadas.

Hipertensión: igual que el anterior.

Hipertricosis, hiperplasia gingival, acné, seborrea, granulomas piógenos periungueales.

Complicaciones neurológicas

El temblor, las disestesias y las parestesias aparecen a los 3 meses y se acentúan. Se relacionan con una deficiencia de magnesio y colesterol. Se asocia con hipertensión arterial y vasoconstricción periférica.

Síntomas mayores: convulsiones, alucinaciones, ataxia, afasia.

Síntomas menores: temblor, insomnio, ansiedad, amnesia y cefalea.

Contraindicaciones

Anomalías de la función renal. Deterioro hepático. Hipertensión no controlada. Infecciones en curso de evolución como VIH, hepatitis B y C. Neoplasias cutáneas antiguas o concurrentes (excepto CBC).

Déficits inmunitarios.

No es teratogénico. Por lo tanto, si es necesario puede administrarse durante el embarazo.

Monitoreo Terapéutico

Antes del tratamiento:

Tensión arterial.

Creatinina, potasio, ácido úrico.

Colesterol, triglicéridos.

Magnesio.

GOT, GPT, bilirrubina.

VIH, VHB, VHC.

Embarazo.

Durante el tratamiento: Lo mismo que en el caso anterior. Al principio cada 15 días y después mensualmente.

Cambios o modificación en función del control terapéutico

Si la hipertensión diastólica es mayor de 95 (mantenida): reducir dosis o administrar nifedipino; si no hay cambios en 15 días, suspender el tratamiento.

Si hay aumento de la creatinina (sube un 30%), se disminuye la dosis. Si el tratamiento va a durar un año se solicita una tasa de filtración glomerular.

En caso de hiperlipidemia: se debe seguir una dieta especial y se valorará el ácido fibrato, nunca la HMG CoA reductasa.

En caso de hipomagnesemia existe un riesgo potencial de neuro y nefrotoxicidad. Se administra por vía oral.

Tratamientos biológicos

Nos acercamos al problema etiopatogénico de la psoriasis, por lo que podemos actuar específicamente sobre los entresijos del mecanismo inflamatorio. Existen 3 opciones:

• Agentes moduladores que actúan sobre las células T: alfacept y efalizumab
• Inhibidores del Factor alfa de necrosis tumoral: etanercept, infliximab
• Inhibidores de la interleucina L12 e IL 23: Ustekinumab

Instrucciones para el paciente con Adalimumab, Etanercept e Infliximab Ustekinumab

Su dermatólogo le prescribirá un tratamiento específico para las lesiones cutáneas de la psoriasis del paciente. Su calidad de vida mejorará considerablemente. Uno de los posibles riesgos es el desarrollo de infecciones. A continuación le ofrecemos una lista de recomendaciones para prevenir las infecciones:

• Haga saber a su médico de cabecera que está realizando este tratamiento
• Evite, si es posible, el contacto con personas que padezcan enfermedades infecciosas.
• No fume
• Evite comer queso. Azul, roquefort y, en general, productos lácteos no pasteurizados.
• Evite el contacto con excrementos de aves (limpieza de jaulas) o acuarios
• En caso de fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, dolor de garganta o dolor en cualquier otra zona del cuerpo o si nota la aparición de llagas o granos con pus en cualquier parte de su cuerpo contacte inmediatamente con su Dermatólogo.
• Tenga cuidado al viajar a países con riesgo de enfermedades infecciosas: beba agua embotellada, evite las picaduras de artrópodos y vacúnese antes de viajar (vea cuáles puede recibir).
• Evite las vacunas vivas (otras como la de la gripe, son seguras).
• Si el paciente se somete a una intervención quirúrgica, hay que avisar a su dermatólogo.
• En caso de cirugía mayor, el tratamiento debe suspenderse 2 semanas antes y reintroducirse después de que la herida quirúrgica se haya cerrado completamente.
• Se puede recomendar amoxicilina (2g 1 hora antes) si se va a realizar una cirugía menor.

Etanercept (Enbrel)

Desde 2003 se conoce su seguridad cuando se utiliza para la artritis reumatoide grave y en la psoriasis grave y desde hace 4 años la seguridad en la psoriasis grave que no ha respondido a los tratamientos convencionales y especialmente en la psoriasis artrópica. Los resultados aparecen en ¾ de los pacientes a los 3 meses. En los conseguidos la recaptación se interrumpió a los 5 meses.

Antes del tratamiento debe seguirse un protocolo para descartar infecciones (tuberculosis, micosis sistémicas, etc.).

Existen vacunas e interacciones farmacológicas con tratamientos inmunosupresores como la ciclofosfamida. El aspecto de los tumores es similar al de la población normal.

Enbrel

Es una proteína de fusión de IgG1 Fc humana y receptor de TNF soluble. Especialidad de diagnóstico hospitalario y de dispensación en farmacia hospitalaria.

Indicaciones aprobadas

Psoriasis en placas de moderada a grave en el adulto

Psoriasis artrósica

Artritis reumatoide

Espondilitis anquilosante

Hidradenitis; atopia.

Dosis en psoriasis 50 mg subcutáneos dos días a la semana, durante 12 semanas. Eficaz a partir de la segunda semana. Sucesivamente, 25 mg dos días a la semana, con duración variable.

Monitoreo antes y después del tratamiento

Antes del tratamiento: Siempre PPD, radiografía de tórax. Consulta de sangre; GOT-GPT; VIH; VHB; VHC; anamnesis básica (malignidad subyacente). Descartar embarazo (categoría B); Se segrega a través de la leche materna.

Después del tratamiento: no requiere ningún seguimiento específico. La posibilidad de que se desarrolle un linfoma está controlada.

Efectos secundarios

Reacciones leves en el lugar de la inyección.

Sd.pseudogripal (45%).

Infecciones (35%) y generalmente leves del tracto respiratorio superior.

ANA (11%) anti-Enbrel: raro.

No hay anafilaxia.

Inicio o exacerbación de insuficiencia cardiaca o Sd desmielinizante.

Interacciones con otros medicamentos

No hay interacción con otros medicamentos. Tener precaución con las vacunas.

Consideraciones especiales

Es bien tolerado y fácil de manejar.

Es muy eficaz.

Actúa rápidamente.

Puede utilizarse con otros medicamentos.

Puede ser seguro si hay una enfermedad hepática. El paciente debe ser evaluado periódicamente ya que existe riesgo de linfoma.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara es sin duda el tratamiento biológico ideal por su alta eficacia, seguridad y comodidad, tal y como se recoge en la publicación (Br. Journal of Dermatology, 22 de febrero de 2012).

El Instituto Nacional de Salud estadounidense (NICE) ha evaluado sus resultados en ensayos clínicos y ha descubierto que tiene más posibilidades de responder que etanercept o adalimumab, pero responde menos que infliximab.

Su eficacia es del 75% con dosis semanales de 45-90 mg hasta la cuarta semana y, a partir de ahí, cada 3 meses hasta la semana 40, teniendo en cuenta que el tratamiento puede continuarse o interrumpirse hasta un nuevo brote. El 80% de los 766 pacientes del estudio permanecieron con el tratamiento hasta los tres años. Entre los pacientes que continuaron el tratamiento, el 82% (90 mg) lo recibían cada 3 meses.

La comodidad y conveniencia de administrar una inyección cada 12 semanas es importante para conseguir un mayor cumplimiento.

Por todo ello, es un tratamiento muy adecuado para aquellos pacientes que no responden bien a otros tratamientos biológicos.