Reacciones alérgicas y brackets sin níquel: una revisión sistemática

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ORTODONCIA

Reacciones alérgicas y brackets sin níquel: una revisión sistemática

Camila Alessandra PazziniI; Leandro Silva MarquesII; Luciano José PereiraIII; Patrícia Corrêa-FariaIV; Saul Martins PaivaI

Departamento de Odontología Pediátrica y Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
IIDepartamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Vale do Rio Verde – UNINCOR, Três Corações, MG, Brasil
IIIDepartamento de Fisiología y Farmacología, Universidad Federal de Lavras – UFLA, Lavras, MG, Brasil
IVEscuela de Odontología, Universidad Federal de Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brasil

Autor correspondiente

ABSTRACT

Los brackets sin níquel han ganado popularidad como una alternativa viable para los pacientes alérgicos al níquel. El propósito de esta revisión sistemática fue determinar si existen pruebas que justifiquen el uso de brackets sin níquel en pacientes de ortodoncia que son alérgicos al níquel. Se realizó una búsqueda electrónica en 7 bases de datos (MEDLINE, BBO, LILACS, Web of Science, EMBASE, BIREME y Cochrane Library), sin restricción de año o idioma, con búsqueda manual complementaria de las referencias de los artículos recuperados. La estrategia de búsqueda produjo 89 artículos. La extracción de datos y la puntuación de calidad de cada artículo fueron evaluadas independientemente por dos revisores, una vez cada uno. Tras la selección basada en los criterios de elegibilidad, cuatro artículos, incluyendo 2 ensayos clínicos controlados y 2 ensayos clínicos, se calificaron para el análisis final. También se realizó una evaluación de la calidad de los artículos incluidos. Los brackets sin níquel (con un contenido máximo de Ni del 2%) parecen representar una alternativa viable para los pacientes de ortodoncia que son alérgicos al níquel. Sin embargo, se necesitan más estudios in vivo, teniendo en cuenta las características inmunológicas de los pacientes, para determinar las implicaciones clínicas de los hallazgos de este estudio.

Descriptores: Brackets de ortodoncia; Hipersensibilidad; Níquel; Ortodoncia.

Introducción

El acero inoxidable austenítico utilizado en los brackets de ortodoncia contiene un 18% de cromo, un 0,15% de carbono y un 8% de níquel.1 La bibliografía demuestra que el níquel es potencialmente alergénico y capaz de causar una reacción de hipersensibilidad de tipo IV en fase tardía. Dicha reacción se caracterizará por signos como sobrecrecimiento gingival, queilitis angular y descamación labial en la cavidad oral.2-4 Dado que los alambres y brackets de ortodoncia mantienen la proximidad con la mucosa oral durante largos períodos de tiempo, deben ser resistentes a la corrosión y a la liberación de iones, y no deben generar respuestas alérgicas. El material utilizado debe ser bien tolerado por los tejidos orales en el entorno oral.5

Existen varios aparatos no alérgicos para pacientes sensibles al níquel, como los aparatos de titanio, que son más resistentes a la corrosión y no liberan níquel en la cavidad oral.5,6 El acero inoxidable dúplex veintidós cero cinco (2205) contiene mucho menos níquel, y también podría utilizarse para desarrollar aparatos de ortodoncia con menos potencial alergénico.7 Otras opciones son los brackets de cerámica o de plástico, así como los que tienen una baja concentración de níquel, conocidos como brackets sin níquel.1,8

Sin embargo, hay informes en la literatura que indican que las reacciones alérgicas al níquel se asocian con frecuencia a reacciones a otros metales como el cromo y el cobalto.9-11 Por lo tanto, es difícil evaluar la contribución individual de cada componente cuando se considera la reacción alérgica de los pacientes. Por lo tanto, los estudios que incluyan aparatos ortopédicos sin níquel pueden proporcionar información importante al determinar primero si el níquel es realmente el agente responsable de desencadenar respuestas de naturaleza inflamatoria y/o alérgica. Además, dichos estudios determinarían si los aparatos ortopédicos sin níquel representan realmente una alternativa viable para los pacientes alérgicos al níquel.

Los resultados discrepantes se han producido por una considerable variedad de enfoques de diagnóstico, diseños de estudio, tamaños de muestra y enfoques de investigación. Por lo tanto, el propósito de esta revisión sistemática fue determinar si existen pruebas que justifiquen el uso de brackets sin níquel para los pacientes de ortodoncia que son alérgicos al níquel. Además, se realiza un análisis de calidad de la solidez metodológica de los estudios utilizados en esta revisión.

Materiales y métodos

Estrategias de investigación

Para desarrollar este estudio, se realizaron búsquedas de literatura relevante en bases de datos electrónicas:

  • Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud – BIREME (www.bireme.br): Base de datos Lilacs (Literatura en Ciencias de la Salud publicada en América Latina y el Caribe desde 1982) y Medline (Literatura internacional, áreas médicas y biomédicas, compilada desde 1965);
  • Web of Science (www.thomsonisi.com): Base de datos de ciencias, ciencias sociales, artes y humanidades;
  • Cochrane Library (http://cochrane.bvsalud.org): acceso a las bases de datos de las revisiones sistemáticas Cochrane del registro de ensayos controlados de la Colaboración Cochrane, evaluación de tecnologías sanitarias, entre otras;
  • BBO (Bibliografía Brasileña de Odontología).

También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos encontrados y recuperados en las bases de datos identificadas anteriormente. Se realizó el cribado de los estudios elegibles y la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos y la extracción de datos. Los siguientes criterios guiaron la evaluación de la calidad de los trabajos seleccionados:

  1. Diseño del estudio (ensayos clínicos aleatorizados – ECA; prospectivos – P; ensayos clínicos controlados – ECC; longitudinales – L: 3 puntos; ensayos clínicos – TC: 1 punto).
  2. Tamaño muestral adecuado: 1 punto.
  3. Descripción adecuada de la selección: 1 punto.
  4. Métodos de medición válidos: 1 punto.
  5. Uso del análisis de errores del método: 1 punto.
  6. Ciego en las mediciones: 1 punto.
  7. métodos estadísticos adecuados: 1 punto.
  8. factores de confusión incluidos en el análisis: 1 punto.

Los tamaños de las muestras se consideraron adecuados cuando se presentaron con un cálculo de la muestra. Los métodos de medición se consideraron válidos cuando se presentó una prueba de error de medición. Los estudios evaluados de 0 a 5 puntos se consideraron de baja calidad metodológica; los evaluados de 6 a 8 puntos, de calidad media; y los evaluados de 9 a 10 puntos, de alta calidad.

La extracción de datos y la puntuación de calidad de cada trabajo fueron evaluadas de forma independiente por dos revisores, una vez cada uno. Los revisores seleccionaron los artículos leyendo los títulos y los resúmenes. Se obtuvieron artículos completos si no había datos suficientes en el título y el resumen para apoyar una decisión clara. Hubo una gran coincidencia entre los investigadores en esta fase.

La búsqueda no se limitó por año, por lo que los resultados incluyen todos los artículos que aparecieron en cada una de las bases de datos, que datan desde los inicios de las bases de datos hasta agosto de 2010. Se utilizaron las siguientes palabras clave en la búsqueda: «sin níquel», asociado a «ortodoncia», «brackets de ortodoncia», «alergia al níquel y ortodoncia», «alergia», «aparatos de ortodoncia» y «reacción de hipersensibilidad».

Criterios de selección

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban brackets sin níquel con brackets sin níquel. Los resultados fueron la ausencia de reacciones alérgicas. También se incluyeron los estudios in vivo. Los estudios de informes de casos y artículos de revisión, resúmenes y estudios in vitro no se consideraron para esta revisión.

Recogida y análisis de datos

Los datos se recogieron teniendo en cuenta los siguientes elementos: autor, año de publicación, medidas, diseño del estudio, grupos de estudio, métodos/medidas y resultados. Las diferencias se resolvieron mediante discusión para llegar a un consenso entre los dos revisores.

Resultados

La estrategia de búsqueda produjo 89 trabajos. Tras la selección, y en base a los criterios de elegibilidad, cuatro trabajos se calificaron para el análisis final (Tabla 1). Se obtuvieron los textos completos de estos trabajos para su análisis.

Calidad de los estudios

La calidad de la investigación y la consistencia metodológica fueron altas en un estudio,14 medias en un estudio15 y bajas en dos estudios8,12 (Tabla 2).

Los defectos más graves fueron los TC y TC con tamaños de muestra pequeños, los estudios in vitro y la descripción inadecuada del proceso de selección. Los problemas relativos a las variables de confusión, la falta de análisis de los errores del método y la ausencia de cegamiento en las mediciones son otros ejemplos de deficiencias. En uno de los trabajos no se informó de la elección del método estadístico.12

Discusión

Sólo cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión establecidos para la presente revisión sistemática. Esto subraya la escasez de estudios consistentes y la falta de evidencia científica que permita a los ortodoncistas elegir los aparatos sin níquel de forma segura. Sólo un estudio ofreció un alto grado de evidencia.14 Por lo tanto, las comparaciones con otros estudios se realizaron de forma limitada debido a las diferencias en los diseños de los estudios, los métodos de análisis, la selección y el tamaño de la muestra. Además, no se llevó a cabo un metanálisis ni una heterogeneidad debido al escaso número de estudios con diferentes metodologías que se encontraron.

Los brackets sin níquel se han evaluado en relación con la composición química y las características de comportamiento.1,15 Los brackets de acero inoxidable sin níquel producidos por Morelli (Monobloc) demostraron no tener una cantidad significativa de níquel en su composición.1 Esto sugiere que estos brackets pueden ser una alternativa viable para los pacientes alérgicos.

Otros estudios también señalan las características positivas de los brackets sin níquel en cuanto a la liberación de níquel y las manifestaciones alérgicas.8,16 El níquel es capaz de influir en el estado periodontal de los pacientes alérgicos de ortodoncia.2 En un estudio realizado por Pazzini y otros,2 los antecedentes del paciente de reacciones alérgicas al níquel (informados en la historia del paciente) y la prueba del parche fueron concluyentes para el diagnóstico de alergia al níquel. Al inicio del tratamiento, el estado clínico del paciente evolucionó con la aparición de zonas gingivales hiperplásicas asociadas a hiperemia y edema. Los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad suelen presentar estos dos síntomas, asociados a los aparatos que contienen níquel.17,18 Tras siete meses de tratamiento se retiró la aparatología, debido a las excesivas áreas de hiperplasia.19 Tras la retirada de la aparatología convencional el estado inflamatorio mejoró significativamente, demostrando que el níquel era posiblemente un factor modificador en los pacientes alérgicos. Un mes después de la retirada del aparato y la consiguiente reducción de la inflamación, se tomó la decisión de colocar un aparato sin níquel. El tratamiento continuó durante otros cinco meses, permaneciendo las zonas hiperplásicas, pero en menor grado. Aunque el estudio es un caso clínico, demuestra una experiencia personal del problema.

Por otra parte, los aparatos fabricados con una aleación de Co-Cr resistente al desgaste con el menor contenido de Ni (0,5%) no liberaron una cantidad menor de Ni en comparación con los aparatos convencionales, no sirviendo como alternativa a los aparatos convencionales. Como grupo, las aleaciones a base de cobalto pueden dividirse generalmente en tres categorías: materiales resistentes al desgaste, resistentes a la corrosión y resistentes al calor. Las aleaciones con base de cobalto resistentes al desgaste tienen el menor contenido de Ni (3% como máximo), del 25% al 30% de Cr, del 0,25% al 3,3% de carbono, así como manganeso, silicio, molibdeno, tungsteno, hierro y sodio. Esta aleación se utiliza en la fabricación de soportes. Sin embargo, las aleaciones resistentes al desgaste a base de cobalto (con bajo contenido de Ni) presentan una resistencia limitada a la corrosión acuosa.15 La corrosión de los brackets con menor contenido de Ni (0,5%) puede explicarse por las características que presenta la aleación resistente al desgaste de Co-Cr con bajo contenido de níquel (3% como máximo) en un medio acuoso.

Las muestras de prueba sin níquel provocaron una reacción alérgica significativamente menor en sólo el 31% de los pacientes sensibles al níquel.8 Una posible explicación de este hecho es que la reacción alérgica al níquel suele estar asociada a las alergias al cromo y al cobalto, que son potentes alérgenos que se encuentran en la composición de las dos muestras probadas en el estudio citado. Por lo tanto, es válido argumentar que la influencia del níquel en el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad puede estar sobreestimada.

El estudio realizado por Pereira et al.13 no encontró diferencias histopatológicas entre los grupos con brackets libres de níquel y convencionales. Sin embargo, se encontró un aumento en el número total de leucocitos en el grupo con brackets de níquel (A3), en comparación con los grupos sin níquel (A2) y de control (A1). Esto está relacionado con la respuesta inmunitaria de tipo IV.20,21 En este contexto, la unión del níquel a macromoléculas endógenas puede estimular los macrófagos y las células citotóxicas, regulando al alza la expresión de las moléculas de adhesión.22-24 La cuantificación diferencial de los leucocitos en la presente investigación muestra que la diferencia en el número total de leucocitos fue causada por un aumento en el número de monocitos. Se ha informado de que la exposición a dosis bajas de níquel puede alterar el metabolismo de los monocitos.25 Además, el níquel induce a los linfocitos T a producir varias citocinas, como el interferón IF-γ y las interleucinas IL-2, IL-5 e IL-10; y estimula la proliferación celular.19 Sin embargo, este estudio evaluó las características histopatológicas en ratas, lo que dificulta las comparaciones a la hora de extrapolarlas a los seres humanos.

Se realizó un análisis retrospectivo de los datos de las pruebas de parche y de las pruebas de níquel por vía oral en 380 pacientes (204 mujeres y 176 hombres) afectados por la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR).14 Los síntomas de la EAR habían remitido por completo en 28/70 pacientes, habían mejorado parcialmente en 31/70 pacientes y habían permanecido sin cambios en 11/70 pacientes cuando se sustituyeron los brackets convencionales de níquel por brackets sin níquel. Esto indica que los brackets sin níquel contribuyeron a una mejora en aproximadamente el 85% de los pacientes alérgicos. Los resultados de este estudio demuestran que, en algunos pacientes con una prueba de parche positiva al sulfato de níquel, la perpetuación de la EAR puede estar relacionada con una hipersensibilidad a las sales de níquel ingeridas, independientemente del contacto local con el níquel.

Conclusión

Los resultados del presente estudio apuntan a la evidencia a favor del uso de brackets sin níquel (contenido de Ni – 2% como máximo) como una alternativa viable para los pacientes de ortodoncia que son alérgicos al níquel. Sin embargo, se necesitan más estudios in vivo, teniendo en cuenta las características inmunológicas de los pacientes, para determinar las implicaciones clínicas de los hallazgos de este estudio. Además, se necesitan estudios de alta validez para producir pruebas sólidas que apoyen aún más los resultados de esta revisión sistemática.

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