Reemplazo total de rodilla para pacientes con rodillas anquilosadas

La amplitud de movimiento obtenida tras el reemplazo total de rodilla (TKR) está relacionada con la amplitud de movimiento preoperatoria.1-3 Aunque puede obtenerse un movimiento limitado tras el TKR en pacientes con rodillas anquilosadas, estos pacientes pueden beneficiarse enormemente de este procedimiento. La mayoría de los estudios anteriores se han realizado en cohortes que son demasiado pequeñas para evaluar el beneficio.4-7 Hemos informado previamente de los buenos resultados en una cohorte de 24 pacientes (27 rodillas) con un seguimiento medio de 4,6 años.8

El objetivo de este estudio era describir los resultados en una cohorte más grande con un seguimiento más prolongado para investigar si el resultado se mantiene.

Pacientes y métodos

El autor principal (Y-HK) llevó a cabo un total de 1.770 TKR primarias en 1.033 pacientes entre enero de 1995 y enero de 2002 y se identificaron 87 pacientes (104 rodillas) con anquilosis ósea. Cinco pacientes (cinco rodillas) se perdieron durante el seguimiento, lo que dejó a 82 pacientes (99 rodillas) en el estudio. Había 47 hombres y 35 mujeres con una edad media de 41,9 años (23 a 60). El seguimiento medio fue de 8,9 años (6,6 a 14) (Tabla I).

La duración media de la anquilosis fue de 18,6 años (5 a 36). La etiología de la anquilosis fue piógena o tuberculosa en 82 casos (83%) y el intervalo de tiempo medio entre la infección y la RTC en estos pacientes fue de 20,4 años (7 a 39). La artrotomía y el desbridamiento se habían realizado previamente en 39 rodillas (39%). La posición media de la anquilosis era de 9,8° de flexión (-10° a 30°) en 72 rodillas y de 105° (75° a 135°) en 27 rodillas. En el preoperatorio había una deformidad media en valgo de 6,8° (5° a 10°) en 62 rodillas (63%) y 37 rodillas (37%) estaban en posición neutra.

Ningún paciente tenía dolor en el preoperatorio y 75 pacientes (91%) eran capaces de mantener una función razonable pero tenían incomodidad para sentarse, cojera y la carga psicológica de su discapacidad. Los siete pacientes restantes (9%) estaban postrados en la cama. Los datos se recogieron de forma prospectiva y los pacientes fueron revisados por un cirujano ortopédico no implicado en la cirugía. La evaluación clínica y radiológica postoperatoria se llevó a cabo a las seis semanas, a los tres, seis y 12 meses y, posteriormente, de forma anual. Los datos pre y postoperatorios incluyeron las puntuaciones del Hospital for Special Surgery (HSS),9 de la Knee Society (KS)10 y el índice de osteoartritis de la Western Ontario and McMaster University (WOMAC)11.

A las ocho semanas del preoperatorio, se intentó aspirar cada rodilla que tuviera una infección piógena o tuberculosa previa. Si no se aspiraba el líquido, se tomaban lavados salinos para su cultivo. Los cultivos de todo el líquido aspirado, los lavados y las muestras extirpadas se hicieron para bacilos aeróbicos, anaeróbicos y tuberculosos; ninguno fue positivo para bacilos piógenos o tuberculosos. Las preparaciones histopatológicas de los tejidos resecados y los frotis fueron negativos. Ningún paciente tenía un aspirado preoperatorio positivo y todos los resultados de laboratorio estaban dentro de los límites normales antes de la operación.

Técnica operatoria.

Se utilizó anestesia epidural normotensiva para todos los procedimientos. Se utilizó una incisión parapatelar medial de una incisión anterior en 39 rodillas y una incisión longitudinal anterior de la línea media en 60. En 72 rodillas (73%) se realizó una cuadricepsplastia en V-Y para evitar la avulsión del tendón rotuliano y alargar el músculo cuádriceps contraído si estaba indicado. El músculo cuádriceps estaba marcadamente atrofiado en 71 rodillas y se mantenía una masa muscular razonable en 28 rodillas. No fue necesaria la osteotomía del tubérculo tibial. La anquilosis ósea se eliminó prestando atención a la conservación del stock óseo y a la preservación cuidadosa de los manguitos de tejido blando medial y lateral. En 68 rodillas (69%) la rótula se osteotomizó desde el cóndilo femoral. Se utilizó instrumentación intramedular para el fémur y extramedular para la tibia. Se realizó un balance de los tejidos blandos. La estabilidad de la rodilla se evaluó mediante la aplicación de tensión en varo-valgo y anteroposterior con la rodilla en extensión completa y 30° de flexión tras la inserción de los componentes de prueba. El tendón del cuádriceps se alargó aproximadamente 1,5 cm en 72 rodillas si la rodilla no podía flexionarse hasta 60°.

Se implantaron componentes de rodilla restringidos condilares NexGen Legacy (Zimmer, Warsaw, Indiana) en 51 rodillas y componentes estabilizados posteriores NexGen Legacy (Zimmer) en 48. Después de la prueba, se insertaron los componentes NexGen Legacy estabilizados a posteriori, se comprobó la estabilidad de la rodilla y si era estable en el plano coronal pero inestable en el plano sagital, se utilizaron estos componentes. Si la rodilla era inestable en ambos planos, se utilizaron los componentes de rodilla limitados al cóndilo Legacy. En las 27 rodillas con anquilosis en más de 75° de flexión, se utilizaron componentes condilares constreñidos para la rodilla. Todos los componentes se implantaron con cemento. La cápsula se cerró y la cuadricepsplastia en V, cuando se utilizó, se reparó mientras la rodilla se mantenía en 30° de flexión. La línea articular no se elevó intencionadamente para facilitar la flexión. No hubo avulsión del ligamento colateral o del mecanismo extensor durante la cirugía en ningún caso. Fueron necesarios aumentos femorales y/o tibiales en 51 rodillas para suplir la zona de pérdida ósea y mantener la línea articular establecida por los componentes.

En las 27 rodillas (27%) con anquilosis de más de 75° de flexión, hubo una tendencia a que la rodilla descansara en más de 45° de flexión al final de la operación. Esto se solucionó con una tracción esquelética a través de un perno de Steinmann (Zimmer) roscado en la tibia distal, en lugar de una mayor liberación de los tejidos blandos o una resección ósea. El día de la operación, se aplicó una tracción de 2,27 kg y se aumentó de forma gradual hasta 9 kg. Controlamos cuidadosamente el movimiento de los dedos de los pies y los tobillos durante la tracción esquelética (media de 17 días (10 a 42)) en estos pacientes para evitar lesiones del nervio peroneo. En el momento del alta, todos los pacientes tenían un cilindro de yeso. Éste se bivalvó al día siguiente, se forró y se utilizó como férula nocturna de reposo durante tres meses del postoperatorio.

Análisis estadístico.

Los cambios en las puntuaciones de la rodilla y en las puntuaciones del WOMAC se evaluaron mediante pruebas t de Student de dos colas. Se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado para analizar los datos radiológicos y las tasas de complicaciones. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) con un nivel de significación de p < 0,05. Se calculó el coeficiente kappa corregido por azar para determinar la concordancia intraobservador de las mediciones radiológicas con valores interpretados según las recomendaciones de Landis y Koch12 de la siguiente manera: leve, 0,00 a 0,20; regular, 0,21 a 0,40; buena, 0,41 a 0,60; excelente, 0,61 a 0,80; casi perfecta, 0,81 a 1,00. La concordancia intraobservador en esta serie fue excelente (0,61 a 0,80).

Resultados

Hubo una mejora significativa en las puntuaciones HSS, KS y WOMAC (Tabla II).

El rango medio de flexión mejoró significativamente hasta 79° (55° a 115°, p = 0,001) en el seguimiento final. El desfase medio de la extensión en las 72 rodillas (73%) que requirieron una cuadricepsplastia en V y un alargamiento del tendón del cuádriceps fue de 15° (10° a 23°). El restablecimiento de la fuerza muscular del cuádriceps requirió una media de 16,2 meses (6 a 24) (excluyendo a tres pacientes que sufrieron una rotura postoperatoria del tendón del cuádriceps) 24 meses después de la operación. La alineación de la rodilla oscilaba entre 0° y 7° de valgo en el seguimiento final. Ninguna rodilla tenía > 5 mm de inestabilidad en la prueba de esfuerzo manual en el plano mediolateral o anteroposterior.

En las 27 rodillas (27%) con anquilosis de más de 75° de flexión, se logró una flexión pasiva de al menos 110° en la operación, pero hubo una contractura de flexión residual media de 57,5° (45° a 80°). La duración media de la estancia hospitalaria fue de 21 días (14 a 52) y la duración media de la tracción esquelética fue de 17 días (10 a 42). En el momento del alta hospitalaria, la contractura en flexión se había eliminado completamente en 18 rodillas, había una contractura persistente de =10° en siete y una contractura de 25° en dos. Todos fueron capaces de caminar con bastones. El rango medio de flexión fue de 101° (82° a 115°). La puntuación media de HSS antes de la operación fue de 60 puntos, que aumentó a 82 puntos (73 a 90) en el seguimiento final. De los 17 pacientes que no podían caminar antes de la operación, diez podían realizar una cuadra sin ayudas para caminar y siete utilizando muletas.

No había radiolucencia visible en la interfaz hueso-cemento en 81 rodillas (82%) (Fig. 1). Un total de 17 rodillas (17%), sin embargo, tenían una línea radiolúcida incompleta < de 1 mm de ancho en la interfaz tibial. Una rodilla tenía una línea radiolúcida completa > 2 mm alrededor del componente tibial y estaba suelta.

La tasa de complicaciones fue alta (Tabla III). Un total de 17 rodillas (17%) presentaron necrosis de la piel en el borde de la incisión, que se curó tras el desbridamiento en todas ellas excepto en cinco, que requirieron un injerto de piel. En tres rodillas (3%) se produjo una infección de la herida; se identificó Staphylococcus epidermidis. Todas se sometieron a una revisión en dos fases sin recidivas posteriores. Se produjo una fractura periprotésica tras una caída en una rodilla (1%) a los dos años de la operación. La fractura se unió tras la reducción abierta y la fijación interna. Se produjo un aflojamiento aséptico del componente tibial y una rotura del tendón del cuádriceps en una rodilla diez años después de la operación. Este paciente fue sometido a una revisión y a una reparación del tendón y, dos años más tarde, tenía una flexión de 60° y un retraso en la extensión de 15°. Otros dos pacientes tuvieron una rotura del tendón del cuádriceps al año y a los dos años, respectivamente, de la operación. Se les aconsejó reparar el tendón roto, pero se negaron. Cinco pacientes (6%) tuvieron dolor leve después de una marcha prolongada y sufrieron complicaciones, como infección, fractura periprotésica y aflojamiento aséptico.

A pesar de la elevada tasa de complicaciones, todos los pacientes menos cuatro (5%) estaban satisfechos con los resultados de la RTC y dijeron que se la volverían a hacer en circunstancias similares. Los cuatro pacientes restantes indicaron que no se someterían a una RTC en circunstancias similares debido a las complicaciones. La puntuación media de satisfacción del paciente después de la operación fue de 8,5 (sd 1,5) evaluada mediante una escala analógica visual de 10 puntos.

Discusión

Este estudio se llevó a cabo para determinar si la RTC es beneficiosa para los pacientes con rodillas anquilosadas utilizando mediciones objetivas que incluían las puntuaciones HSS y KS y el índice WOMAC. Existen resultados contradictorios sobre los resultados de la RTC en pacientes con rodillas anquilosadas o artrodesadas.4,8-17 Un estudio informó de una mejora de la calidad de vida reflejada en un aumento de la distancia recorrida y de la función.4 Otros han informado de la corrección de la deformidad con una ganancia significativa de movimiento y una notable mejora de la calidad de vida.12,13,15-17 Sin embargo, Naranja et al,5 informaron de un resultado satisfactorio sólo en 10 de 35 pacientes (29%). Sin embargo, ninguno de estos estudios anteriores utilizó puntuaciones objetivas de los resultados. La mayoría de los pacientes (95%) del presente estudio estaban satisfechos con los resultados y dijeron que volverían a someterse a la operación en circunstancias similares.

Realizamos una cuadroplastia en V-Y al principio de la operación en 72 rodillas para evitar la posibilidad de avulsión del tendón rotuliano, facilitar la exposición y mejorar la amplitud de la flexión. Todos estos pacientes tenían un retraso significativo en la extensión. Aunque la inmovilización postoperatoria no fue prolongada en esta serie, fue necesaria una rehabilitación prolongada de 6 a 24 meses para superar la debilidad del cuádriceps. Por lo tanto, desaconsejamos encarecidamente el alargamiento del tendón del cuádriceps.

La mayoría de los sistemas actuales de RTC se basan en una superficie de apoyo condilar y necesitan ligamentos colaterales funcionales y a veces el ligamento cruzado posterior para la estabilidad. Estas estructuras suelen estar comprometidas en las rodillas anquilosadas, lo que hace que la RTC mínimamente restringida sea difícil o imposible debido a la inestabilidad. Anteriormente hemos informado de que en los pacientes con anquilosis de rodilla el manguito de tejido blando de soporte permite el uso de una prótesis mínimamente restringida. En la serie actual, utilizando una rodilla restringida por el cóndilo o implantes estabilizados por la parte posterior, la estabilidad fue excelente. Estas prótesis tienen una eminencia intercondilar en el lado tibial que se articula con el alojamiento en el lado femoral para aplicar una restricción anteroposterior. La eminencia intercondilar es lo suficientemente alta como para proporcionar una restricción en varo y en valgo cuando hay un manguito de tejido blando suficiente para proporcionar tensión y prestar cierta estabilidad del tejido blando.

Se ha informado de un aumento del movimiento, pero no a los niveles esperados después de una RTC rutinaria.4,6,8,13-18 En estos informes, la amplitud media del movimiento estaba entre 62° y 87° y el retraso medio de la extensión entre 7° y 13°. En la serie actual, la flexión media fue de 79° y el retraso medio en la extensión fue de 15°. Aunque la amplitud de movimiento obtenida en esta serie es decepcionante, el arco de movimiento mejoró de 0° a 64°, lo que supuso una notable mejora de las capacidades funcionales de estos pacientes. Por lo tanto, aunque 64° de movimiento se consideraría convencionalmente un resultado pobre, produjo una enorme mejora en la calidad de vida de estos individuos. Antes de la operación, 17 pacientes no podían ir al baño o salir de casa a menos que estuvieran en una silla de ruedas, pero todos estos pacientes pudieron salir de casa después de la operación.

Varios autores han informado de buenos resultados radiográficos.4,8-17 Nosotros hemos informado previamente de que el 83% (55 de 66) de las rodillas no tenían radiolucencia en la interfaz hueso-cemento y dos de 66 rodillas (3%) se revisaron debido a una infección temprana.13,14 Sin embargo, Naranja et al5 informaron de una tasa de revisión del 35% (13 de 37 rodillas)5 y McAuley et al4 tuvieron una tasa de revisión del 19% (5 de 27 rodillas). En la serie actual, la tasa de revisión fue del 4% (4 de 99 rodillas).

La tasa global de complicaciones comunicada fue del 29% (113 de 384 rodillas).4,6,8,12-16,18-20 Nosotros también tuvimos una tasa de complicaciones elevada (25%, 25 de 99 rodillas). Es necesario asesorar a los pacientes antes de la operación sobre la posibilidad de un mal resultado en comparación con el de una RTC estándar, la necesidad de fisioterapia prolongada y la alta tasa de complicaciones.

La tasa relativamente alta de necrosis de los bordes de la piel (17% de 99 rodillas) indica la necesidad de un cuidado especial en el manejo de los colgajos de piel. Estos 17 pacientes tenían la piel adherida al hueso antes de la operación. La incidencia de necrosis cutánea también fue elevada (48%) en nuestro estudio anterior.18 Debe considerarse el uso de colgajos o injertos de piel en el momento de la operación, o como un procedimiento separado antes de la misma.

Aunque la prótesis total de rodilla condilar constreñida se desarrolló para permitir el reparto de la carga entre el implante y la fijación deficiente del tejido blando, algunos autores han sugerido precaución en su uso debido a las tensiones adicionales impartidas a la interfaz cemento-hueso.21,22 Sin embargo, se han comunicado buenos resultados a medio plazo.23,24 En esta serie hemos prestado especial atención al equilibrio del tejido blando. Y lo que es más importante, el uso de aumentos modulares posteriores y distales del fémur permite un posicionamiento casi anatómico de las superficies articulares, al tiempo que se mantiene un contacto íntimo entre el hueso y el implante para permitir el control rotacional. Creemos que la rodilla limitada por el cóndilo Legacy o la prótesis estabilizada posterior Legacy mantendrán su longevidad.

En conclusión, estos pacientes estaban satisfechos de tener una rodilla móvil en lugar de una rodilla fusionada. La capacidad de caminar y sentarse en una posición normal era importante para su sensación de bienestar.

Los autores desean agradecer al Dr. Y. Choi la revisión de las radiografías utilizadas en este artículo.

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ningún tipo de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.