Reflejo bulbocavernoso
Reflejos sacros
Dos reflejos son comúnmente elicitados clínicamente en los segmentos sacros inferiores: (1) el BCR (también penilocavernoso); y (2) el reflejo anal. Se ha demostrado que el registro EMG del reflejo sacro es más fiable que la respuesta evaluada clínicamente (por ejemplo, observando y palpando la contracción) (Wester et al., 2003). El reflejo registrado por la EMG puede ser provocado por estimulación mecánica, eléctrica o magnética. También pueden aplicarse estímulos eléctricos en la región perianal y, utilizando un electrodo de anillo montado en un catéter, en el cuello de la vejiga/la uretra proximal (Vodušek, 2006).
La estimulación eléctrica del nervio dorsal del pene provoca reflejos (somatosomáticos) en los músculos perineales con una latencia típica de unos 33 ms en los hombres (Podnar, 2007a), tradicionalmente denominada BCR. Además de la estimulación eléctrica de un solo pulso, pueden utilizarse dos pulsos eléctricos idénticos separados por un intervalo de 3 ms (es decir, la estimulación eléctrica de doble pulso), que es más eficaz para provocar los reflejos sacros (Podnar, 2007a). En los hombres, se han sugerido valores de 40, 36 y 36 ms como límite superior de la normalidad para la latencia más corta obtenida al elicitar una serie de respuestas BCR utilizando estimulación simple, doble y mecánica, respectivamente (Podnar, 2007a). Las respuestas del reflejo sacro registradas con electrodos de aguja o de hilo pueden analizarse por separado para cada lado desde el EAS o el músculo bulbospongioso. Utilizando bloqueos del nervio peneano dorsal unilateral, se ha demostrado la existencia de dos arcos BCR unilaterales. Así, mediante la detección desde los músculos bulbospongiosus izquierdo y derecho (y también desde el EAS), se pueden realizar pruebas separadas de los arcos reflejos derecho e izquierdo. En los casos de lesiones unilaterales (plexopatía sacra, neuropatía pudenda) o asimétricas (cauda equina), un arco reflejo sano puede ocultar uno patológico en la elicitación clínica, pero no en las mediciones neurofisiológicas de los reflejos sacros.
Se ha demostrado que el BCR es una respuesta compleja, que suele formar dos componentes. El primer componente, con una latencia típica de unos 33 ms, es la respuesta que más a menudo se ha denominado BCR. Es estable, no se habitúa y tiene otros atributos de una respuesta refleja oligosináptica (Vodušek y Janko, 1990).
En hombres con lesiones de la cauda equina, el BCR no pudo ser provocado en el 64% / 47% de los pacientes con estimulación eléctrica simple/doble, respectivamente. La medición de la latencia del reflejo aumentó la sensibilidad para registrar anomalías en el 17% y el 36%, respectivamente. La medición del BCR aumentó la sensibilidad de la EMG cuantitativa de los músculos del EAS del 73% al 83% (Podnar, 2007b). En aquellos sujetos en los que el BCR es difícil de elicitar, deben utilizarse estímulos eléctricos dobles. No se debe inferir una lesión completa del arco reflejo por la ausencia de respuesta si se utiliza un solo pulso para la estimulación (Podnar y Vodušek, 2012).
La prueba BCR electrofisiológica «simple» se ha estudiado ampliamente y se utiliza en muchos laboratorios en la práctica diaria para demostrar objetivamente la integridad del arco reflejo S2-4. La prueba BCR se sugiere como prueba complementaria al examen de EMG de aguja concéntrica (CNEMG) de los músculos del suelo pélvico en pacientes con sospecha de lesiones nerviosas periféricas (Tubaro et al., 2013).
Además de la latencia, también pueden medirse otros parámetros mediante estimulación eléctrica, como, por ejemplo, el umbral del reflejo, evaluando así el nivel de excitación de la vía refleja sacra. Existen datos normativos (Podnar, 2007a). El nivel de excitación de la vía del reflejo sacro cambia fisiológicamente durante la micción; el BCR no se puede provocar normalmente durante la contracción del detrusor, pero en presencia de lesiones de la médula espinal, como la mielodisplasia, se pierde esta supresión normal. El registro del BCR durante el ciclo miccional se ha denominado «registro dinámico del BCR» (Walter et al., 1994). Es un concepto interesante, que revela los cambios subyacentes del umbral reflejo, que, sin embargo, no tiene hasta ahora ninguna utilidad clínica establecida.
El registro intraoperatorio continuo del BCR en la estimulación del pene se está realizando en centros especializados para proteger la inervación de los órganos pélvicos durante cirugías particulares (Sala et al., 2013).
La estimulación de la piel perianal, el cuello de la vejiga o la uretra proximal provoca reflejos sacros con latencias significativamente más largas que el BCR. Las respuestas reflejas provocadas por la estimulación del cuello de la vejiga o de la uretra proximal tienen un miembro reflejo aferente visceral (fibras que acompañan a los nervios pélvicos). Con la denervación visceral (por ejemplo, después de una cirugía pélvica radical) los reflejos viscerosomáticos (tanto de la estimulación de la vejiga como de la uretra) pueden perderse mientras que el reflejo bulbocavernoso (penilocavernoso) se conserva.