Reparaciones aórticas abiertas
Resumen
La extirpación quirúrgica de una parte de la aorta enferma se denomina resección aórtica. Se utiliza un injerto de poliéster para sustituir el tejido aórtico enfermo. Los injertos de poliéster (como el Dacron) son un excelente ejemplo de sustitución exitosa de un material sintético dentro del cuerpo humano. El dacrón es tan compatible con el cuerpo que no se produce rechazo ni calcificación. Con el paso del tiempo, el cuerpo deposita su propio tejido en el injerto de Dacron. Los modernos injertos de dacrón actuales son fuertes, flexibles y están impregnados de colágeno, lo que los hace impermeables a la sangre. La durabilidad de estos injertos supera la de la vida humana.
La cirugía de la aorta torácica es en algunos aspectos similar a otros tipos de cirugía a corazón abierto. Los detalles particulares relativos al tamaño y la ubicación de la incisión, el uso de la máquina cardiopulmonar y las técnicas especializadas utilizadas para proporcionar protección neurológica varían en función del tipo de cirugía aórtica que se realice.
Procedimientos quirúrgicos en la válvula aórtica, la raíz, la aorta ascendente y el arco
La enfermedad aórtica suele afectar simultáneamente a alguna combinación de la válvula aórtica, la raíz, la aorta ascendente y el arco. Las arterias que se ramifican de estos segmentos aórticos requieren una consideración especial durante la cirugía. Esto incluye las arterias coronarias, que suministran sangre al corazón, así como las arterias que se ramifican desde el arco, que suministran sangre a la cabeza y a la parte superior del cuerpo. Se puede utilizar una combinación de procedimientos en una cirugía. Por ejemplo, en una sola operación se puede abordar la válvula aórtica y la raíz con el procedimiento de Bentall o de David y utilizar la anastomosis abierta con parada circulatoria hipotérmica (HCA) para la aorta ascendente y el arco.
Hay varios procedimientos diferentes entre los que los cirujanos aórticos pueden elegir en función de su evaluación de un paciente individual. Los procedimientos y técnicas incluyen:
- Botón de Bentall con bioprótesis o prótesis
- Reparación de la válvula de David-.Procedimiento de Implantación
- Procedimiento de Remodelación de Yacoub
- Procedimiento de Ross
- Reemplazo de la Raíz de la Válvula (Estilo Libre)
- Técnica de Homoinjerto
El estado de la válvula aórtica, la raíz, la aorta ascendente y el arco, junto con el estado de salud general del paciente, determinan el procedimiento quirúrgico que se llevará a cabo. Antes de la cirugía se desarrolla una estrategia basada en lo que han revelado las pruebas diagnósticas. Sin embargo, en algunos casos la decisión final sobre el mejor enfoque se toma durante la propia cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos descritos aquí son el resultado de la búsqueda continua de la excelencia en las cirugías que pueden comenzar con la válvula aórtica y llegar hasta el arco, o limitarse a algún subconjunto de estas estructuras. En general, para que un procedimiento quirúrgico tenga éxito debe prestarse a un uso generalizado entre muchos cirujanos y centros. Los procedimientos que son demasiado difíciles de duplicar no se adoptarán de forma generalizada y serán sustituidos por un procedimiento que sea más fácil de realizar manteniendo unos buenos resultados. Por ejemplo, si una operación brillante de preservación de la válvula no puede duplicarse fácilmente, no será un procedimiento viable para su uso en la mayoría de los pacientes.
Bentall con bioprótesis o prótesis
Este procedimiento, una variación del procedimiento original de Bentall, es una sustitución simultánea de la válvula aórtica, la raíz y toda la aorta ascendente. Se coloca un injerto de dacrón compuesto, que incluye la nueva bioprótesis o prótesis valvular. A continuación se implantan las arterias coronarias en el injerto de Dacron mediante botones aórticos. Este procedimiento suele ser necesario en los trastornos graves del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan. También está indicado cuando existe una dilatación combinada de la raíz y el anillo aórticos, así como de la aorta ascendente.
Sustitución de la raíz aórtica con preservación de la válvula de David
Como su nombre indica, este procedimiento se utiliza para la sustitución de la raíz aórtica y la aorta ascendente únicamente. La válvula aórtica no se sustituye. Sin embargo, se reimplanta dentro del injerto tubular de Dacron, y ambas arterias coronarias se vuelven a unir al Dacron. Este procedimiento está indicado principalmente para pacientes con válvulas aórticas trilobuladas con una insuficiencia aórtica mínima. También puede utilizarse en pacientes con síndrome de Marfan si su anillo aórtico no está demasiado dilatado. Algunos pacientes con válvula aórtica bicúspide también pueden someterse a esta operación, si las valvas son normales.
Procedimiento de remodelación de Yacoub
El procedimiento de remodelación de Yacoub utiliza un diseño festoneado para crear una nueva raíz aórtica de Dacron. Se pensó que esta forma festoneada experimentaba menos fuerza de cizallamiento y, por tanto, cabía esperar que añadiera más longevidad y competencia a las operaciones de preservación de la válvula. Aunque los resultados a largo plazo del procedimiento original han variado entre los distintos centros, los datos relativos a la última modificación de esta técnica aún están surgiendo y requieren un análisis cuidadoso. Este procedimiento está indicado para el mismo grupo de pacientes que el procedimiento de reimplantación de válvula de David, pero no tiene la misma resistencia que la reparación de David.
Procedimiento de Ross
La válvula pulmonar es muy similar a la válvula aórtica, y se ha descubierto que la válvula pulmonar del propio paciente puede sustituir con éxito a una válvula aórtica enferma. El procedimiento quirúrgico para lograrlo se denomina procedimiento de Ross. Básicamente, se coloca un autoinjerto de válvula pulmonar en la posición de la válvula aórtica, y una válvula de homoinjerto (donante humano) sustituye a la válvula pulmonar. Esta podría ser una operación ideal para un paciente joven o de mediana edad que necesite una sustitución de la válvula aórtica. Tiene especial importancia para los niños, ya que satisface su necesidad de una nueva válvula aórtica que crezca con ellos. Una ventaja adicional del procedimiento de Ross es la resistencia a la infección. Sin embargo, la amplitud de la cirugía puede estar más allá de la tolerancia de aquellos pacientes que ya están sépticos y experimentan un fallo multiorgánico secundario a la infección.
El procedimiento de Ross es más complejo y técnicamente desafiante que una cirugía de válvula única. Hasta el 20% de los pacientes requerirán una reintervención por degeneración del homoinjerto en un plazo de 10 a 15 años. Este procedimiento es apropiado en pacientes jóvenes seleccionados que no tienen el síndrome de Marfan o un trastorno del tejido conectivo.
Sustitución de la raíz porcina (Freestyle)
La raíz aórtica se sustituye por una aorta porcina preservada. La raíz porcina no es lo suficientemente larga para abordar la aorta ascendente. Por lo tanto, se requiere un injerto de Dacron añadido para la sustitución de la aorta ascendente. Esta puede ser una sustitución razonable para las mismas indicaciones que un homoinjerto, así como para una sustitución de un segmento corto de aorta (raíz aórtica).
Técnica del homoinjerto
Los homoinjertos son los más resistentes a la infección, lo que hace que esta sea la técnica preferida para el tratamiento de la infección de la raíz aórtica y la endocarditis en el Programa Aórtico. Las principales desventajas de un homoinjerto incluyen problemas con la longevidad, el tamaño y la longitud. Dado que los homoinjertos dependen de la disponibilidad de donantes humanos, no hay garantía de que haya una cantidad suficiente de los diferentes tamaños y longitudes que puedan necesitarse. En cuanto a la longevidad de esta solución, el rechazo crónico provoca una grave calcificación de la pared aórtica, que se convierte en una «tubería de plomo». En menor medida, las valvas de la válvula aórtica también degeneran. Se puede considerar el uso de homoinjertos en un paciente de edad avanzada con una esperanza de vida inferior a 15 años para el tratamiento de una aorta muy calcificada (de porcelana o cáscara de huevo) en lugar de la sustitución de la válvula aórtica y la endarterectomía de la aorta. Un inconveniente importante es la falta de disponibilidad general.
Reparación de la válvula frente a sustitución
La decisión de reparar frente a sustituir la válvula aórtica se basa en factores complejos, así como en la experiencia y los resultados del centro de tratamiento concreto. En el Programa Aórtico, se espera que una válvula reparada tenga una vida útil de diez años o más (comparable a la expectativa mínima de una bioprótesis). Si no se prevé que la válvula reparada dure al menos ese tiempo, se sustituye la válvula en lugar de repararla. Una válvula reparada puede durar toda la vida. Por lo tanto, en los casos factibles, la reparación de la válvula aórtica es siempre la primera opción en esta institución.
Hay factores exclusivos de cada paciente que deben evaluarse en relación con la reparación de la válvula. La anatomía de la válvula aórtica, la naturaleza del tejido y el nivel de comodidad del cirujano al realizar la reparación son factores que influyen en la durabilidad resultante de la válvula reparada. En el caso de las válvulas aórticas bicúspides es necesario un examen minucioso. En los pacientes jóvenes en los que la válvula bicúspide funciona bien con una calcificación mínima, o si hay un prolapso localizado de una sola valva, puede ser posible una reparación duradera. Cuando existe una válvula aórtica trilobulada normal, las posibilidades de reparación son mayores. En particular, durante la cirugía de la disección de la aorta ascendente que afecta a una válvula aórtica normal, a menudo es posible realizar reparaciones duraderas de por vida.
Procedimientos quirúrgicos en la aorta descendente y toracoabdominal
La cirugía del aneurisma de la aorta descendente y toracoabdominal suele afectar a pacientes de mayor edad y riesgo que pueden tener hipertensión, aterosclerosis, enfermedad obstructiva pulmonar (EPOC), antecedentes de tabaquismo y algún grado de enfermedad renal existente.
Existen varias técnicas para la cirugía de este segmento de la aorta. El método de «pinzar y coser» es el más sencillo y rápido, pero tiene una mayor tasa de complicaciones neurológicas. Actualmente, para la cirugía electiva de la aorta descendente y toracoabdominal, el Programa Aórtico implica el pinzamiento secuencial de la aorta con o sin parada circulatoria hipotérmica. Independientemente de la técnica utilizada, la principal consideración en la cirugía de la aorta descendente y toracoabdominal es siempre la protección de la médula espinal y los riñones.
Método de «pinzamiento y cosido»
Esta técnica tiene las ventajas de la simplicidad, y hay menos posibilidades de problemas de coagulación. Es la técnica más rápida, pero también tiene la mayor tasa de complicaciones por paraplejia, insuficiencia renal y embolización de material esclerótico a los órganos viscerales, extremidades inferiores y riñones. Esto es especialmente cierto si el tiempo de isquemia es superior a 30 minutos. Por lo tanto, esta técnica se ofrece para una patología aórtica de segmento corto, cuando la operación suele completarse en 25 minutos.
Soporte cardiopulmonar parcial (máquina cardiopulmonar parcial)
Con esta técnica se colocan cánulas a través de la vena y la arteria femorales. Se utiliza una dosis completa de heparina y la aorta sigue pinzada. Este enfoque proporciona cierta protección a la médula espinal y a los riñones. Esta técnica puede utilizarse en combinación con la técnica de pinzamiento aórtico secuencial.
Bypass cardíaco izquierdo
En este enfoque los propios pulmones del paciente siguen funcionando. Sólo se puentea el corazón. Por tanto, esta técnica puede realizarse con una dosis baja de heparina. Al igual que el abordaje cardiopulmonar parcial, existe el riesgo de embolización aterosclerótica. Esta técnica puede utilizarse en combinación con la técnica de pinzamiento aórtico secuencial.
Técnica de parada circulatoria total
En el Programa Aórtico, la técnica de parada circulatoria hipotérmica se utiliza desde 1994. Esta técnica ha minimizado el riesgo de embolización a la vez que proporciona la máxima protección de la médula espinal. Gracias al uso de esta técnica, el fallo renal se ha vuelto extremadamente improbable, y los riesgos de paraplejia y mortalidad posquirúrgica se han reducido drásticamente. Sin embargo, existe un mayor riesgo de hemorragia o de complicaciones pulmonares.