Resistencia a la ampicilina y diferencias de resultados en la pielonefritis aguda anteparto
Abstract
Objetivo. Medir la incidencia de uropatógenos resistentes a la ampicilina en la pielonefritis aguda anteparto y determinar si los pacientes con organismos resistentes tuvieron diferentes resultados clínicos. Diseño del estudio. Se trata de un análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo de mujeres embarazadas ingresadas con pielonefritis, diagnosticadas según criterios clínicos y de laboratorio estándar. Todas las pacientes recibieron ampicilina y gentamicina. Resultados. Se identificaron 440 casos de pielonefritis aguda. En el 72% (316 casos) se realizaron urocultivos con identificación del organismo y sensibilidad a los antibióticos. El 51% de los uropatógenos eran resistentes a la ampicilina. Los pacientes con organismos resistentes a la ampicilina tenían más probabilidades de ser mayores y multíparas. No hubo diferencias significativas en la evolución hospitalaria (duración de la estancia, días de antibióticos, ingreso en la UCE o reingreso). Las pacientes con organismos resistentes a la ampicilina no presentaron mayores tasas de complicaciones (anemia, disfunción renal, insuficiencia respiratoria o parto prematuro). Conclusión. La mayoría de los uropatógenos eran resistentes a la ampicilina, pero no se observaron diferencias en los resultados en estos pacientes.
1. Introducción
La pielonefritis aguda complica el 1-2% de todos los embarazos, lo que la convierte en una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo . Escherichia coli sigue siendo el patógeno más común aislado en la pielonefritis aguda anteparto, y la ampicilina ha sido el pilar del tratamiento de la pielonefritis anteparto debido a su eficacia, coste y mínimo riesgo tanto para la madre como para el feto .
Debido a su uso concomitante en la prevención de la sepsis neonatal por estreptococos del grupo B, existe la preocupación por las tendencias crecientes de organismos resistentes a la ampicilina . En 1984, Duff informó de una incidencia del 22% de E. coli resistente a la ampicilina en la pielonefritis aguda anteparto. En 2001, Hart informó de una incidencia del 45% de E. coli resistente a la ampicilina en la pielonefritis aguda anteparto.
En todo el mundo, hay tasas crecientes de cepas de E. coli resistentes a los antibióticos . Esta tendencia en la resistencia a los antibióticos hizo que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) identificaran como prioridad la investigación de las implicaciones clínicas de la resistencia a los antimicrobianos. Además, se ha postulado que las infecciones por organismos resistentes a los antibióticos pueden aumentar el riesgo de fracasos en el tratamiento y la morbilidad . En consecuencia, buscamos medir la incidencia de la resistencia a la ampicilina en los uropatógenos causantes de pielonefritis aguda en nuestra población de pacientes embarazadas y determinar si los organismos resistentes dieron lugar a diferentes resultados clínicos.
2. Materiales y métodos
Se trata de un análisis secundario de un estudio de cohorte longitudinal prospectivo de 440 mujeres embarazadas diagnosticadas de pielonefritis aguda . La cohorte original incluyó a todas las mujeres embarazadas con pielonefritis anteparto ingresadas en el Parkland Memorial Hospital, Dallas, TX, USA, desde enero de 2000 hasta diciembre de 2001. El estudio de cohorte fue eximido por la Junta de Revisión Institucional.
El diagnóstico de pielonefritis aguda se realizó con hallazgos clínicos de fiebre (), dolor en el flanco y sensibilidad en el ángulo costovertebral junto con hallazgos de laboratorio de piuria o bacteriuria (≥20 bacterias por campo de alta potencia). Se recogieron muestras de orina limpia a mitad del chorro o muestras de orina con catéter para su cultivo. Sin embargo, se hizo el diagnóstico presuntivo de pielonefritis y se inició el tratamiento antes de recibir los resultados del cultivo. El tratamiento antimicrobiano incluyó ampicilina intravenosa dos gramos cada seis horas y gentamicina intravenosa, consistente en una dosis de carga de 120 mg una vez seguida de 80 mg cada ocho horas.
Las sensibilidades antimicrobianas se realizaron utilizando una microdilución en caldo y el estudio utilizó puntos de ruptura establecidos por el Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI). No se realizaron sensibilidades antimicrobianas en uropatógenos con recuentos de colonias inferiores a 100.000. La resistencia a la ampicilina se definió como una concentración inhibitoria mínima (CIM) superior a 16 g/mL.
Las enfermeras de investigación introdujeron de forma rutinaria los resultados y las complicaciones del embarazo de todas las mujeres que dieron a luz en el Hospital Parkland en una base de datos obstétrica informatizada previamente descrita, validada y continuamente actualizada. Los datos anteparto de las mujeres con pielonefritis aguda se introdujeron en una base de datos de investigación separada que incluía la duración de la estancia hospitalaria, los días de antibióticos intravenosos recibidos, las constantes vitales, la insuficiencia respiratoria, la necesidad de ingreso en una unidad de cuidados prolongados, la cantidad de fluidos intravenosos recibidos y las evaluaciones de laboratorio, incluidos los cultivos de orina, el recuento sanguíneo completo y la creatinina, tal como se ha descrito previamente . La anemia se definió como un hematocrito inferior al 30%, y la disfunción renal se definió como creatinina ≥1,2 mg/dL. La insuficiencia respiratoria se definió como disnea, taquipnea e hipoxemia con signos radiológicos de infiltrados pulmonares (no se registró la información relativa a la intubación).
La base de datos creada sobre los resultados de las pacientes con pielonefritis anteparto incluía los resultados de los cultivos de orina por organismo, pero originalmente no incluía información sobre la sensibilidad a los antibióticos. Posteriormente, volvimos a examinar las historias clínicas de las 440 pacientes ingresadas con pielonefritis aguda para revisar las sensibilidades a los antibióticos de los cultivos de orina del ingreso y las introdujimos en la base de datos. Posteriormente, estos datos se vincularon electrónicamente con los datos de resultados del embarazo de la base de datos de investigación obstétrica.
Los análisis estadísticos se realizaron con SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Las comparaciones se realizaron con la prueba de chi-cuadrado de Pearson para los datos categóricos y la prueba de Student para los datos continuos. La normalidad estadística se evaluó mediante el estadístico de Shapiro-Wilk. Para los datos estadísticamente no normales, la prueba de suma de rangos de Wilcoxon sustituyó a la prueba de Student. Se utilizó el chi-cuadrado de Mantel-Haenszel para analizar las tendencias de los datos categóricos.
3. Resultados
El estudio original incluyó 440 pacientes con pielonefritis aguda anteparto. Se dispuso de cultivos de orina con identificación de un organismo con suficientes unidades formadoras de colonias para las pruebas de sensibilidad a los antibióticos en 317 (72%) de las 440 pacientes del estudio inicial (72%). Los organismos y las tasas de resistencia se incluyen en la Tabla 1. Aunque otros pacientes tuvieron cultivos de orina positivos, nuestro laboratorio no realizó sensibilidades antimicrobianas para cultivos de menos de 100 000 unidades formadoras de colonias.
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El 92% de los cultivos en los que se identificaron organismos y se realizaron sensibilidades cultivaron E. coli. Estos resultados se resumen en la Tabla 1. Los otros organismos identificados con suficientes unidades formadoras de colonias para recibir pruebas de sensibilidad a los antibióticos fueron Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y especies de Enterbacter. En general, el cincuenta y uno por ciento (51%) de estos organismos eran resistentes a la ampicilina.
Revisamos las características demográficas de los pacientes con organismos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ampicilina. Como se demuestra en la tabla 2, no hubo diferencias significativas en el origen étnico de los pacientes con organismos resistentes a la ampicilina. Sin embargo, los pacientes con organismos resistentes a la ampicilina tenían más probabilidades de ser multíparas (). Los pacientes con organismos resistentes a la ampicilina eran también de mayor edad () (véase la tabla 3).
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Analizamos los cursos hospitalarios de las mujeres con pielonefritis aguda anteparto comparando los pacientes infectados con organismos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ampicilina. Como se resume en la tabla 4, no encontramos diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria, los días de antibióticos intravenosos requeridos, el ingreso en la unidad de cuidados prolongados o la tasa de reingreso hospitalario.
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También se compararon las tasas de complicaciones comunes de la pielonefritis aguda anteparto entre los grupos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ampicilina. Las pacientes con organismos resistentes a la ampicilina no presentaron temperaturas máximas más elevadas (véase la tabla 5). Además, la infección por organismos resistentes a la ampicilina no se asoció a mayores tasas de anemia, disfunción renal o insuficiencia respiratoria. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de partos prematuros entre los dos grupos.
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| se definió como un hematocrito inferior al 30%. La disfunción se definió como una creatinina ≥1,2 mg/dL. La insuficiencia se definió como disnea, taquipnea e hipoxemia con signos radiológicos de infiltrado pulmonar. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
Revisamos un gran estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de mujeres hospitalizadas con pielonefritis aguda anteparto para medir la incidencia de la resistencia a la ampicilina en nuestra población de pacientes y para determinar si los organismos resistentes dieron lugar a diferentes resultados clínicos.
Nuestra revisión de la tasa de resistencia a la ampicilina reveló que la mayoría de los organismos cultivados eran resistentes a la ampicilina. Como se esperaba, E. coli fue el patógeno más común cultivado en la pielonefritis aguda prenatal, y el 51% de los cultivos de E. coli eran resistentes a la ampicilina. Este hallazgo es similar al de Hart en 2001, de una tasa del 45% de resistencia a la ampicilina en E. coli causante de pielonefritis aguda anteparto. Del mismo modo, Gupta descubrió que, entre 1992 y 1996, la tasa de resistencia a la ampicilina en los aislados de E. coli aumentó del 26% al 34% en mujeres con cistitis.
Todos los organismos Klebsiella cultivados eran resistentes a la ampicilina, mientras que todos los organismos Proteus cultivados eran sensibles a la ampicilina. Gupta informó de una tendencia similar en mujeres con cistitis. El 98% de los aislados de Klebsiella eran resistentes a la ampicilina, mientras que sólo el 8% de las especies de Proteus eran resistentes a la ampicilina.
El informe inicial de este estudio encontró un 11Tasa del 6% de infección por organismos Gram-positivos, y la mayoría de ellos fueron identificados como Streptococcus del grupo B . Nuestro laboratorio no realiza sensibilidades antimicrobianas a los estreptococos del grupo B ni a ningún otro uropatógeno Gram positivo con menos de 100.000 ufc.
Nuestro análisis de las características demográficas de las mujeres con organismos resistentes a la ampicilina no reveló ninguna asociación con el origen étnico. Sin embargo, demostró que la infección por organismos resistentes a la ampicilina era más frecuente en pacientes de edad avanzada y multíparas. La tendencia observada de aumentar la incidencia de la resistencia a la ampicilina con el aumento de la edad y la paridad puede deberse a una mayor exposición a los antibióticos y a las hospitalizaciones previas por partos. Cualquiera de estos acontecimientos podría aumentar su riesgo de adquirir organismos resistentes en comparación con las pacientes más jóvenes y nulíparas.
Aunque el impacto de la infección con organismos resistentes al antibiótico inicial utilizado para tratar la infección se ha estudiado en pacientes sépticas y de la UCI, no se han realizado estudios de resultados similares en la pielonefritis aguda anteparto. En pacientes sépticos, la infección por cepas de E. coli y Klebsiella resistentes a los antibióticos dio lugar a tasas de mortalidad significativamente mayores. Otros estudios que comparan los resultados de los pacientes entre las infecciones sensibles a los antibióticos y las resistentes a los antibióticos han mostrado una mayor duración de la estancia hospitalaria, mayores tasas de complicaciones infecciosas y un mayor coste del tratamiento . A la luz de estos estudios, se llevó a cabo este análisis para evaluar si la infección con organismos resistentes a los antibióticos en la pielonefritis aguda anteparto afectaría a los resultados de los pacientes.
En la pielonefritis aguda anteparto, la infección con organismos resistentes a la ampicilina no afectó a los resultados de los pacientes en términos del curso de su estancia hospitalaria o la frecuencia de las complicaciones comunes de la pielonefritis. Las similitudes en los resultados entre los pacientes infectados con organismos resistentes a la ampicilina y sensibles a la ampicilina son tranquilizadoras a la luz del uso común de ampicilina y gentamicina para tratar la pielonefritis aguda anteparto y los informes cada vez más frecuentes de organismos resistentes a la ampicilina. Hay varias explicaciones posibles para este hallazgo.
La primera explicación es que, aunque más del cincuenta por ciento de los organismos cultivados eran resistentes a la ampicilina, todos los pacientes estaban recibiendo gentamicina además de ampicilina. Además, sólo un paciente tenía un organismo resistente a la gentamicina. La ampicilina y la gentamicina pueden crear una sinergia farmacológica que también puede explicar la discrepancia entre las susceptibilidades in vitro y los resultados in vivo . Esto también plantea la cuestión de si el tratamiento con gentamicina sola sería adecuado para tratar la mayoría de los casos de pielonefritis aguda anteparto.
La segunda explicación es que, aunque estos organismos eran microbiológicamente resistentes a la ampicilina, pueden no haber sido clínicamente resistentes a la ampicilina. Es decir, la resistencia se ha definido de diferentes maneras. Puede definirse genéticamente (genotípicamente), lo que significa que existe un mecanismo genético en la bacteria que codifica la resistencia contra una clase de antibióticos. También puede definirse, como en este caso, microbiológicamente (fenotípicamente), lo que significa que existe una concentración inhibitoria mínima (CIM) anormalmente elevada observada en las pruebas de laboratorio. Por último, la resistencia puede definirse clínicamente como la incapacidad de demostrar una mejora en el paciente que recibe la medicación.
Wing et al. aludieron a esta diferencia entre la resistencia microbiológica y la resistencia clínica en su evaluación de la utilidad de los resultados de los cultivos de sangre y orina en la pielonefritis aguda preparto. En su estudio, algunos pacientes recibían ampicilina y gentamicina, mientras que otros recibían monoterapia con una cefalosporina de primera o tercera generación. Aunque las tasas de resistencia a la ampicilina eran del 46% y las de resistencia a las cefalosporinas de primera generación del 7%, el 94% de los pacientes recibieron los antibióticos adecuados cuando «antibióticos adecuados» se definió como una mejora clínica. Descubrieron que sólo el 6% de los pacientes habían cambiado de régimen antibiótico. De ellos, la mayoría de los cambios se debieron a la falta de respuesta clínica percibida, incluida la fiebre persistente más allá de las 72 horas, y no a los resultados de sensibilidad de los cultivos. Este hallazgo llevó a Wing et al. a concluir que los hemocultivos y los urocultivos con sensibilidad tienen una utilidad práctica limitada en la mayoría de las pacientes con pielonefritis aguda anteparto. Aunque creemos que los resultados de los cultivos siguen teniendo un papel en la determinación de los organismos causantes de la infección, el éxito de la terapia en la esterilización de la orina y las tasas de resistencia a los antibióticos dentro de nuestro hospital, estamos de acuerdo en que los cambios en la terapia antimicrobiana deben guiarse por la respuesta clínica en lugar de basarse únicamente en los resultados de los cultivos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, sólo incluimos a pacientes tratados como pacientes internos, y nuestros hallazgos pueden no aplicarse a las poblaciones tratadas como pacientes externos. En segundo lugar, los únicos pacientes que tenían cultivos con sensibilidad a los antibióticos eran aquellos con organismos Gram-negativos, por lo que no sabemos la tasa de resistencia a la ampicilina en otros patógenos o si la resistencia a la ampicilina en esos organismos afectaría a los resultados.
6. Conclusiones
En resumen, no se encontró ninguna asociación con resultados clínicos adversos en las grávidas con pielonefritis aguda tratadas con ampicilina y gentamicina que tenían uropatógenos Gram negativos resistentes a la ampicilina. Estos datos deberían tranquilizar a los clínicos en el sentido de que este régimen de tratamiento bien establecido sigue siendo eficaz en el tratamiento de la pielonefritis aguda anteparto en la mayoría de los entornos.