Resistencia a la proteína C activada (APCR), Factor V Leiden (FVL), y un informe de caso de una familia con la presencia de FVL durante 5 generaciones.

Resistencia a la proteína C activada (APCR), Factor V Leiden (FVL), y un informe de un caso de una familia con presencia de FVL a lo largo de 5 generaciones.

Antes de 1992 el laboratorio especial de coagulación realizaba pruebas sobre tres factores de riesgo trombótico heredados. Las deficiencias de antitrombina (antes conocida como ATIII), proteína C y proteína S estaban implicadas en el tromboembolismo venoso (TEV). En conjunto, sólo detectaron aproximadamente el 7% de las TEV recurrentes heredadas.1 . Sin embargo, ninguno de estos factores estaba implicado en la trombosis arterial.

En 1993 Dahlback y asociados informaron sobre la resistencia a la proteína C activada (APCR). En 1994, Bertina caracterizó la mutación del factor V Leiden (FVL), así como su causa y efecto. Se descubrió que el factor V Leiden es la variación genética más común en la vía de la coagulación sanguínea que conduce a un estado protrombótico, y se considera un gen importante para entender el mecanismo de la apoplejía.2,3

La presencia de la mutación del factor V Leiden (FVL) provoca la resistencia del FVa a la degradación por la APC, uno de los factores de riesgo más comunes para la trombosis.4,5
El fenotipo de resistencia a la APC se debe, en más del 90% de los casos de trombosis, a una mutación en el gen del factor V, que da lugar a una sustitución de Arg506® por Gln(Q) en la proteína del factor V. La mutación heterocigota del FVL es más común en los caucásicos (2-15%, dependiendo de la población geográfica), particularmente en las poblaciones del norte de Europa.

La selectividad del Factor V:Q506 u otras mutaciones en el gen del Factor V harán que la proteína sea resistente a la inactivación por APC. A continuación, se aumenta normalizando las concentraciones de otras proteínas plasmáticas implicadas en la formación y regulación de la trombina. Para ello, el plasma de la muestra se prediluye con el reactivo del Factor V y se incuba con el reactivo APTT durante un periodo de tiempo estandarizado. A continuación, se desencadena la coagulación mediante la adición de CaCl2 en ausencia y presencia de APC y se registra el tiempo de formación del coágulo.9,10,11

El ensayo basado en el coágulo se basa en el principio de que la adición de APC a una muestra de plasma induce una prolongación del APTT mediada por la inactivación de FVa y FVIIIa en la muestra de plasma. La sensibilidad y especificidad de la prueba de cribado se ha mejorado mediante la predilución del plasma del paciente con plasma deficiente en FV; esto permite la evaluación de pacientes que reciben heparina o warfarina, o que tienen un TTPA anormal por deficiencias de factores distintos del FV. La prueba procede con la realización de un APTT con y sin la adición de APC. El cociente de APC se calcula utilizando el tiempo de coagulación (TC) de la muestra con APC (los resultados deben ser prolongados debido a la destrucción de FVa y FVIIIa) dividido por el TC de la muestra sin APC. Se establece un punto de corte, y el APCR se indica si la relación es menor que ese punto de corte, para el laboratorio que utiliza una combinación particular de instrumento y reactivo. Las afecciones adquiridas, como el embarazo, el uso de anticonceptivos orales, la elevación del FVIII y las secuelas de un accidente cerebrovascular también pueden producir APCR, en cuyo caso se puede utilizar un ensayo sin el plasma con deficiencia de FV para detectar el fenotipo APCR.

El ensayo funcional APCR (como se describe) es una prueba de cribado, no una prueba de diagnóstico, para la FVL. Otras condiciones congénitas raras, incluyendo FV Cambridge y la homocigosidad para el haplotipo HR2, pueden dar lugar a APCR. Dado que el 10% de los individuos con APCR no tienen la mutación FVL, el diagnóstico clínico de la FVL genética requiere tanto la prueba de coagulación como la molecular (PCR) para la mutación genética FVL. Si no se identifica la mutación FVL, en los laboratorios de investigación se dispone de pruebas confirmatorias basadas en la PCR para la APCR resultante de otras mutaciones genéticas.4,12

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Esta es una familia que es muy cercana a mí. Siempre he querido que los evalúen por un problema trombótico. Tienen una larga historia de isquemia cerebral, ataque de isquemia transitoria (AIT), fibrilación auricular, afasia e infarto de miocardio. Todos ellos tienen excelentes perfiles lipídicos, como niveles de colesterol total de 140 mg/ml y de HDL de 100 mg/dl. Sin embargo, siguen teniendo graves problemas de salud a partir de los 50 años. Además, estos eventos ocurren principalmente en el género masculino.

En esta familia, el padre, los dos hijos, un hermano, el tío y 3 primos varones, y varios otros primos varones de líneas relacionadas, han experimentado todos accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos, pero sin evidencia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Sin embargo, varios han tenido fibrilación auricular.

Voy a centrarme en uno de los sujetos porque hemos encontrado el factor de riesgo en su trabajo de laboratorio que probablemente explica la historia familiar de estos eventos que amenazan la vida. Es interesante que el origen étnico de la familia es alemán-americano que es prominente en el sur de Texas.

El sujeto es un hombre blanco de 69 años con una larga historia de fibrilación auricular. Primero comenzó como paroxística, luego intermitente y finalmente continua. Esto a pesar de 3 ablaciones cardíacas auriculares. Ninguna de las cirugías de ablación corrigió las arritmias por más de 3 semanas.

En noviembre de 2019, el sujeto informó a su médico de atención primaria (PCP) que estaba experimentando entumecimiento y hormigueo en brazos y dedos y otros síntomas neurológicos como problemas de habla, problemas de equilibrio y problemas de memoria. Se le remitió a un neurólogo que ordenó una resonancia magnética del cuello y del cerebro. Las resonancias mostraron una estenosis cervical y la posibilidad de dos mini-accidentes cerebrovasculares y/o un proceso metastásico. El médico de cabecera consultó entonces con su cardiólogo y le remitió a un hematólogo oncólogo. Antes de que se produjera esa cita, el sujeto experimentó un ataque isquémico transitorio (AIT, un accidente cerebrovascular leve). Esto preocupó a todos sus médicos porque estaba tomando apixaban para su fibrilación auricular crónica. Entonces añadieron 81 mg de aspirina a su régimen de medicación.

Se informó a su médico de cabecera de que estaba tomando su aspirina al mismo tiempo que su AINE. Se le informó de que el AINE podría anular los efectos de su aspirina. Se le informó de que debía tomar la aspirina 30 minutos antes u 8 horas después de administrar su AINE, que era naproxeno. Justo después de esto, su equipo suspendió su dosis de AINE. Tiene un régimen de medicación prolongado, que incluye aspirina y apixaban.

Se solicitaron análisis de sangre y se enviaron a un laboratorio de referencia especializado en pruebas especiales de coagulación.

Sus resultados del análisis de sangre son los siguientes:

Asesoría	Resultado(s)	Rango de referencia
Citometría de flujo para perfil de HPN	Sin evidencia de presencia de HPN	Los anticuerpos utilizados fueron CD15, CD45, CD64, y CD235a
Actividad de la antitrombina	132%	80-120%
Antrombina antígeno	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 glicoproteína IgG, IgM, IgA	<9 para todos	O <20 para todos
Antígeno de la proteína S Total	124%	70-140%
Antígeno de la proteína S Libre	146%	57-171%
Actividad de la proteína S	146%	70-150%
Actividad de la proteína C	150%	70-180%
Antígeno de la proteína C	102%	70-140%
Resistencia a la proteína C activada	1.5L	O=2.1
Homocisteína	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Cribado de LA	35 seg,	< O=40 seg.
DRVVT Cribado de LA	49 seg.	<O=45 seg.
DRVVT confirmar para LA	56 seg.	<O=45 seg.
DRVVT ratio	0.88	<1.21
Protrombina 20210A	Variante no detectada	normal
Factor V Leiden (R506Q)	Positivo para una copia de la variante-heterocigota	Resultado positivo evidente de trombofilia heredada
Lipoproteína (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Sin resultados anormales significativos.

El APCR anormal y el hallazgo de la prueba molecular de la mutación heterocigota FVL sugieren la causa de sus problemas trombóticos.

El sujeto está escribiendo un libro sobre la historia de la inmigración y la vida de su familia que se remonta a 5 generaciones en el sur de Texas, donde hay una gran población étnica alemana. Ha investigado a lo largo de 5 generaciones buscando certificados de defunción, informes de autopsias y cualquier otra información que haya podido conseguir. Es una pena que el asesoramiento genético no existiera hasta hace poco. El hallazgo de la mutación FVL en esta familia explica en gran medida los problemas que él y su familia han experimentado. Después de encontrar esta mutación genética, se sugirió a toda la familia que se sometiera a pruebas para detectar la presencia de esta anomalía.

La siguiente información procede de la reciente publicación del American Board of Internal Medicine en el sitio web Choosing Wisely sobre el factor V Leiden.

No pida un ensayo de mutación del factor V Leiden (FVL) como prueba inicial para identificar una causa congénita de un evento trombótico. En primer lugar, solicite una prueba de resistencia fenotípica a la proteína C activada (APCR ).

Apoyo: existen varias condiciones de APCR adquiridas, como la elevación del factor VIII y la APCR mediada por anticuerpos, que pueden dar lugar a eventos trombóticos como la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. Además, varias mutaciones independientes del factor V Leiden pueden estar asociadas a la trombosis. Las directrices de buenas prácticas recomiendan realizar la prueba de APCR utilizando uno de los diversos ensayos fenotípicos de ratio APCR basados en el coágulo como ensayo inicial y realizar un seguimiento de los resultados positivos del ratio APCR con el ensayo molecular del factor V Leiden. La mayoría de las pruebas fenotípicas disponibles actualmente son económicas, tienen una concordancia superior al 95% con las pruebas moleculares y una sensibilidad clínica de hasta el 99%. Basándose en las tasas de reembolso de Medicare, el cambio a las pruebas fenotípicas de la fase inicial y la confianza en su valor predictivo negativo con las pruebas genotípicas de seguimiento en las muestras APCR positivas podría suponer una reducción del 75% de los costes. Aunque el ensayo de la mutación FVL se solicita a menudo para determinar la causa de la enfermedad tromboembólica venosa, el ensayo de la relación APCR proporciona una mayor sensibilidad clínica a un coste menor. En los casos en los que las pruebas de riesgo de trombosis basadas en el coágulo están indicadas durante la trombosis aguda, la trombosis asociada a la línea o la terapia anticoagulante, el APCR se ve comprometido y el ensayo de mutación FVL se utiliza como ensayo primario.

1. Francis JL. (198810 Investigación de laboratorio de la hipercoagulabilidad. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Trombofilia familiar debida a un mecanismo no reconocido previamente caracterizado por una pobre respuesta anticoagulante a la proteína c activada: predicción de un cofactor de la proteína C activada. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutación en la coagulación de la sangre Factov asociada a la resistencia a la proteína C activada. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Pruebas de laboratorio e instrumentación. En: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Capítulo 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Disparidades raciales en los factores de riesgo de trombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Pruebas de laboratorio para la resistencia a la proteína C activada (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Resistencia adquirida a la proteína C activada, trombofilia y resultados adversos del embarazo: un estudio realizado en una cohorte irlandesa de mujeres embarazadas. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. En: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis y trombosis: Principios básicos y práctica clínica (6ª ed., pp. 962-972) 2013. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Carta al editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.