Revista Americana de Medicina Respiratoria – Volumen 19, Número 4 – Diciembre 2019

Artículos Originales

Asbestos Exposure in Cases of Pleural Mesothelioma in the Argentine Republic

Abstract

Introduction: Pleural mesothelioma is a rare tumor with a high degree of malignancy. It is considered an occupational disease that has developed in parallel with the industrial use of asbestos. En Argentina, el amianto fue prohibido en 2003. El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas, diagnósticas y de tratamiento del mesotelioma pleural y determinar las características de la exposición al amianto en 40 casos de mesotelioma en diferentes regiones de la República Argentina.
Materiales y métodos: Se trata de un estudio descriptivo y multicéntrico. Participaron en este estudio hospitales de Buenos Aires, Tucumán, Córdoba y Rosario desde enero de 2013 hasta enero de 2015. Los datos clínicos se registraron en una Ficha Médica, y los antecedentes de exposición ambiental, doméstica y laboral se registraron en una Ficha de Exposición. Cada participante fue clasificado como: expuesto, no expuesto o desconocido. El paciente fue considerado como «expuesto» si identificaba al menos uno de los tres tipos de exposición: laboral, ambiental o doméstica.
Resultados: Se analizaron 40 casos de mesotelioma pleural, de los cuales el 55% eran hombres. Se encontró referencia de al menos una exposición al amianto en el 75% de los casos; el 7,5% negó todo tipo de exposición posible y en el 17,5% la exposición era desconocida. La probabilidad de exposición fue: 57,5% ambiental, 60% doméstica y 37% laboral. Hubo una mayor proporción estadísticamente significativa de hombres con exposición laboral.
Conclusión: El aporte de este trabajo radica en la información sobre los diferentes tipos de exposición al asbesto en los casos de mesotelioma pleural en la República Argentina.

Palabras clave: Amianto; Mesotelioma; Enfermedad profesional; República Argentina.

Introducción

El mesotelioma, una neoplasia rara de difícil diagnóstico y muy agresiva, se origina principalmente en las células mesoteliales de la pleura, el peritoneo y, con menor frecuencia, el pericardio o la túnica vaginal de los testículos.1 Se considera una enfermedad profesional que se desarrolló paralelamente al uso industrial del amianto, un agente genotóxico que puede inducir daños en el ADN mediados, al menos en parte, por la liberación de radicales libres.2 Las fibras de amianto son silicatos hidratados de hierro, sodio y magnesio dispuestos en finas fibras. Las industrias lo han utilizado mucho por sus características físicas: resistente al fuego, insoluble e indestructible. La exposición profesional está reconocida como el principal factor de riesgo del mesotelioma. La tasa de incidencia de mesotelioma en hombres con enfermedad respiratoria laboral en Gran Bretaña es de 5,4 (4,8-6,0) (IC del 95% por 100.000 al año.3 Sin embargo, actualmente las preocupaciones se centran en la exposición a bajas dosis de amianto y en el efecto de la contaminación ambiental o doméstica.4
En Argentina, todas las formas de amianto fueron prohibidas en 2003.5 A pesar de esa prohibición, se espera que la frecuencia del mesotelioma siga siendo alta hasta mediados del siglo XXI, debido a un prolongado período de latencia de hasta 40 años entre la exposición y la enfermedad, pero también a la posibilidad de que el amianto haya permanecido en mal estado de conservación en diferentes ambientes de trabajo o que haya sido retirado sin las medidas preventivas adecuadas.6 El objetivo de este estudio es describir las características de la exposición al amianto en pacientes diagnosticados de mesotelioma pleural en hospitales de diferentes regiones de la República Argentina.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y multicéntrico. Los centros participantes fueron: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú y Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo de la ciudad de Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla de la ciudad de Tucumán y distintos prestadores de salud públicos y privados de la ciudad de Rosario y Córdoba. Se incluyeron en el estudio, de forma prospectiva, pacientes con mesotelioma pleural diagnosticados entre el 1 de enero de 2013 y el 1 de enero de 2015. Todos los individuos dieron su consentimiento informado para participar en el estudio antes de rellenar la ficha médica con los datos clínicos y los cuestionarios con sus antecedentes de exposición al amianto. La entrevista se realizó en el domicilio del paciente o en el hospital de referencia. El formulario médico incluía información sobre el historial de tabaquismo, y las características clínicas de la enfermedad, el diagnóstico, la anatomía patológica con inmunohistoquímica y el tratamiento. No hubo seguimiento del caso, sólo detección y notificación en el momento del diagnóstico por parte de los centros. El formulario de exposición incluía datos demográficos, información cronológica de los antecedentes laborales del paciente y su lugar de residencia actual y anterior. En cuanto al lugar de residencia, se recogieron datos relacionados con las características del hogar, el entorno y el barrio. En cuanto a los antecedentes laborales, se recogió información sobre una lista específica de actividades o industrias consideradas como de probable exposición al amianto según los productos que contienen fibras de amianto de la variedad crisotilo (Tabla 1).

Los participantes fueron clasificados en tres categorías de exposición al amianto (expuesto, no expuesto, desconocido). Consideramos que había exposición ambiental al amianto si el paciente respondía afirmativamente a al menos uno de los siguientes aspectos: presencia de industrias que hayan utilizado amianto a una distancia de hasta 2000 metros del domicilio del paciente (Tabla 1), barrios con techos de fibrocemento deteriorados o zonas de demolición. Consideramos que hubo exposición doméstica positiva si había sospecha de la presencia de material con amianto en el domicilio del paciente después de que éste respondiera afirmativamente a por lo menos una de las siguientes cuestiones: hábito de llevar a casa ropa de trabajo que pudiera estar contaminada con polvo de amianto y presencia de material con amianto en su domicilio (techos, depósitos de agua o tuberías de fibrocemento, aislamientos térmicos de calentadores o calderas de uso doméstico). Consideramos que hubo exposición laboral cuando el paciente contestó en sus antecedentes laborales que al menos uno de sus trabajos se había desarrollado en industrias que utilizaban amianto o que había estado en presencia de materiales que contenían alguna de las fibras de amianto.
En general, se consideró que el paciente estaba expuesto al amianto si se podía identificar al menos uno de los tres tipos de exposición (laboral, ambiental o doméstica). Consideramos un caso como de «exposición desconocida» siempre que no había suficiente información para saber si había habido o no exposición.
Los pacientes en los que se detectó una exposición laboral al amianto fueron interrogados sobre el período de exposición y el período de latencia. El periodo de exposición se definió como el tiempo (en años) desde que la persona comenzó sus tareas en áreas expuestas al amianto hasta el momento en que abandonó dicho lugar de trabajo. El periodo de latencia se calculó como el tiempo transcurrido desde la primera exposición hasta el diagnóstico de mesotelioma.
Los resultados se muestran como media y desviación estándar para las variables numéricas y como porcentajes en las variables categóricas. Para comparar proporciones se utilizó el test exacto de Fisher, y para comparar variables numéricas, el test de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Se analizaron los datos de 40 casos de mesotelioma pleural. La descripción de la muestra se muestra en la Tabla 2. La confirmación por inmunohistoquímica se realizó en un 95% (n = 38); se clasificó como variedad epitelioide en un 86,8% (n = 33). Dos pacientes presentaron extensión peritoneal.

22,5% (n = 9) de los pacientes hicieron referencia a los tres tipos de exposición (ambiental, doméstica y ocupacional). 10 de los 21 casos sin exposición ocupacional mostraron exposición doméstica y ambiental, 2 mostraron sólo exposición ambiental y 1 sólo exposición doméstica. Hubo 4 casos sin exposición doméstica y laboral pero con exposición ambiental desconocida.
De los 30 pacientes expuestos, sólo 6 dijeron ser conscientes de su situación respecto a la exposición al amianto.
De los 10 pacientes con exposición laboral que recordaban el momento en que comenzó la exposición, 5 tenían un periodo de exposición de más de 10 años, y 5 tenían un periodo entre 1 y 10 años. El período de latencia de la enfermedad fue superior a 30 años en 7 casos, entre veinte y treinta años en 7 casos, entre 10 y 20 años en 3 casos y menos de 10 años en 3 casos. Doce pacientes no recuerdan el periodo de latencia. Estos datos se recogieron en 32 de los 40 casos de mesotelioma pleural. La tabla 4 muestra la comparación de casos entre mujeres y hombres.

Hubo una mayor proporción estadísticamente significativa de hombres con exposición ocupacional. 2 de 7 sujetos masculinos sin exposición ocupacional tenían exposición ambiental y doméstica, 1 sólo tenía exposición ambiental, 1 sólo doméstica y 3 exposición desconocida. 8 de 14 sujetos femeninos sin exposición ocupacional tenían exposición ambiental y doméstica, 1 tenía sólo exposición ambiental, 1 sólo exposición doméstica, 3 no tenían ninguna exposición al amianto y 1 exposición desconocida. De los 21 casos sin antecedentes de exposición laboral, registramos exposición ambiental o doméstica en 10 mujeres (de 14) y en 4 hombres (de 7) (p = 0,428).

Discusión

Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, hay 70.000 agentes químicos presentes en la industria, y la mayoría de ellos no han sido estudiados,7 pero el amianto está reconocido como uno de los agentes cancerígenos del Grupo I y está relacionado con el mesotelioma en humanos. Después de que Wagner et al8 mostraran la relación entre el mesotelioma y el amianto crocidolita en mineros sudafricanos en 1960, las fibras minerales de erionita y tremolita o las fibras de amianto se describieron como relacionadas con la enfermedad.9 A pesar de que los criterios atribuibles al amianto, además de los resultados clínicos y las imágenes compatibles, son necesarios para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares por inhalación, en el caso del mesotelioma, las normas de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) sugieren no buscar ningún otro factor causal verdadero de la enfermedad que no sea la exposición al amianto, aunque sea mínima.10
La incidencia del mesotelioma varía en los diferentes países del mundo cuando no hay registros específicos de la enfermedad, y la exposición al mineral suele ser desconocida. En los países de la Unión Europea, hay aproximadamente 1,5 casos por cada 100.000 habitantes cada 5 años, donde el pico de manifestación de la enfermedad se encuentra en individuos de entre 50 y 70 años.11
Argentina y otros países no tienen registros de mesotelioma. Sólo existen datos nacionales de mortalidad donde la enfermedad se codifica desde 1997 como enfermedad pleural con la clasificación internacional CIE-10.12 Al igual que en el resto del mundo, al codificar y asesorar sobre una enfermedad, la tasa de mortalidad aumenta. Trotta13 informó de un aumento de la tasa bruta de mortalidad por mesotelioma (TMM), que era de 2,27 millones en 1997 y de 5,63 en 2013.
El Instituto Nacional del Cáncer14 de nuestro país aporta datos recogidos en cada provincia sobre esta enfermedad. Cabe destacar que existe una importante diferencia entre las provincias que utilizaron amianto hasta 2003. En Jujuy o Santa Cruz no se han detectado casos, mientras que la mayoría de los casos de mesotelioma se encuentran en Córdoba, Santa Fe y Buenos Aires. También se observan diferencias entre las zonas industrializadas y las rurales.
Esta serie de 40 casos de mesotelioma pleural diagnosticados en un período de dos años (2013 y 2014) mostró características clínicas similares a las ya reportadas por otros autores. La edad media de 66 años fue consistente con la descripción de la manifestación frecuente entre la 6ª y 7ª década de la vida1. El 55% de los casos fueron varones, y la literatura describe el género masculino como más frecuente, incluso a veces con una proporción de 4:1 (hombre/mujer).15 La forma de presentación clínica descrita como la más común es el derrame pleural, y se mostró en el 80% de la serie. Uno de los síntomas más comunes es el dolor torácico pleurítico, presente en el 52,5% de los pacientes, coincidiendo con los hallazgos de la literatura.16 El método de diagnóstico invasivo mediante biopsia pleural fue elevado (45%). La VATS se utilizó sin biopsia pleural previa en el 51,2% de los casos. Es bien sabido que la toracoscopia es el patrón de oro para el diagnóstico.17 Para el diagnóstico histológico se requirió la confirmación mediante técnicas de inmunohistoquímica. La variedad epitelioide se encontró en el 86,5%. Esta variedad tiene mejor pronóstico que la sarcomatoide y la bifásica.18
La población de trabajadores que realizan tareas de producción, explotación o fabricación de amianto es la que tiene una exposición laboral al amianto, y el tipo de exposición más reconocido. Actualmente, la importancia de la exposición ambiental, relacionada con el mesotelioma19, 20, 21 es ampliamente aceptada a nivel mundial. Existen algunas zonas geográficas en países como Turquía, Chipre, Córcega y Grecia con altos niveles de fibras aéreas de erionita y tremolita que reportan casos de mesotelioma asociados a la exposición ambiental. La población urbana que reside entre 500 y 2000 metros de una zona industrial que utiliza la fibra o cerca de una mina de amianto estaría en mayor riesgo debido a la exposición ambiental.22 Sin embargo, no podemos descartar la exposición doméstica al amianto en personas que normalmente comparten su hogar con un trabajador que está expuesto en su lugar de trabajo, por ejemplo, cuando el trabajador lleva a casa su ropa de trabajo para que su mujer la limpie o remiende. Las personas que comparten el hogar con esos trabajadores pueden estar expuestas a la contaminación incluso dentro de la casa.
La principal limitación de este estudio es el número de casos que no puede considerarse representativo de la situación en todo el país. Sin embargo, el principal aporte de este trabajo radica en la información sobre los diferentes tipos de exposición al amianto en los casos de mesotelioma en Argentina. Un exhaustivo cuestionario sobre la exposición ambiental, doméstica y ocupacional completado por los individuos en el momento del diagnóstico de la enfermedad, y unas rigurosas historias clínicas de exposición al amianto dieron como resultado una probabilidad de exposición del 57,5% para la exposición ambiental; del 60% para la doméstica y del 37% para la ocupacional. La exposición ocupacional se encontró en más de la mitad de los casos masculinos.
Tomando en consideración el género, la exposición ocupacional es significativamente mayor en los hombres. Este hecho era de esperar, ya que la mayoría de los hombres forman parte de las actividades industriales. Se encontró una mayor exposición laboral en las industrias siderúrgica, química, de la construcción y del plástico, respectivamente. La exposición ambiental y doméstica no es estadísticamente significativa, aunque es más frecuente en las mujeres. Especialmente cuando hay una historia negativa de exposición ocupacional.
El 7,5% de la serie negó los tres tipos de exposición al amianto explorados. En estos casos, no se puede descartar la presencia de algunos de los factores relacionados con el mesotelioma pleural distintos del amianto, como las radiaciones ionizantes en pacientes con linfoma, cáncer de tórax o de mama23 o, de forma controvertida y sin suficiente evidencia, el virus SV40.1 2 Harvey Pass dijo que el amianto se sitúa en las primeras nueve de las diez causas principales de mesotelioma, y el virus SV 40 podría ser la número diez.
Harding et al25 analizan la mortalidad entre los trabajadores británicos expuestos al amianto que se sometieron a pruebas médicas periódicas entre 1971 y 2005, y destacan la elevada tasa de mortalidad de los trabajadores que realizan tareas de retirada de amianto. También destacan la importancia de la vigilancia de los trabajadores como estrategia para ayudar a regular el control de las fuentes de exposición laboral. En nuestro país existen programas de vigilancia de la salud de las poblaciones expuestas al amianto. Sin embargo, sería recomendable contar con Políticas de Salud Pública más estrictas para regular el control de la exposición laboral, doméstica y ambiental al asbesto, para contar con registros específicos y evaluar la tendencia de mortalidad por mesotelioma pleural.
Presentamos una serie de 40 pacientes con diagnóstico de mesotelioma pleural en diferentes centros argentinos. Aunque sólo el 35% tenía antecedentes de exposición laboral al amianto, el 75% afirmaba haber estado expuesto al menos a un tipo de exposición (laboral, doméstica y ambiental). En los casos sin antecedentes de mesotelioma o sin otra forma de conocer cada situación, no sería correcto presentar la enfermedad como carente de antecedentes de exposición al amianto, debería expresarse como «mesotelioma con exposición desconocida».

Declaración de conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado directa o indirectamente con el contenido del texto original.

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a la Dra. Marina Khoury de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, profesora de Medicina de Investigación, quien nos orientó y ayudó a completar este trabajo.
En la ciudad de Buenos Aires, agradecemos a la Dra. Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (fallecida en 2017); en la ciudad de La Plata, al Dr. Andrés Echazarreta; en la ciudad de Rosario, al Dr: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker y la Dra. Malvina Piana; en la ciudad de Córdoba, la Dra. Ana María López y en Tucumán, la Dra. Iris María Aybar Odstrcil.

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