Síndrome de apnea del sueño en el niño | Anales de Pediatría
Concepto
Aunque la primera referencia histórica sobre el síndrome de apnea del sueño de la que se tiene constancia aparece en el British Medical Journal en 1898, no es hasta 1976 cuando Guilleminault lo describe por primera vez en niños.
Este síndrome se define como una situación de obstrucción intermitente nocturna de la vía respiratoria superior que altera la ventilación normal durante el sueño y, como resultado, altera el patrón normal del mismo. El signo físico de la obstrucción es la apnea y el síntoma fundamental del síndrome es el ronquido.
La apnea se define como el cese del flujo aéreo durante 10 s. Cuando cesa durante menos de 10 s se define como hipopnea1. Existen 3 tipos de apnea y, por tanto, 3 grandes grupos de causas de este síndrome. Se define como apnea obstructiva aquella en la que el cese de flujo se acompaña de movimientos toracoabdominales, es decir, movimientos respiratorios. En la apnea central existe cese del flujo aéreo y no hay movimientos musculares. La apnea mixta sería una mezcla de las dos anteriores.
Dejado a su libre evolución, este síndrome puede causar complicaciones, como déficit de crecimiento y en el aprendizaje y, en casos extremos, cor pulmonale. También se han descrito casos de hipertensión arterial2-4.
Epidemiología
No existen estudios epidemiológicos definitivos en niños. Se cree que es más común en niños en edad preescolar. Se estima que su prevalencia se sitúa alrededor del 2 %, y se calcula que un 3-12 % de la población infantil son roncadores5.
Fisiopatología de la apnea obstructiva
Se han diferenciado dos factores causante de la apnea obstructiva. Por un lado, el factor de obstrucción mecánica, es decir, el paladar blando, el anillo de Waldeyer y la mandíbula. Sobre este aspecto, hay que reseñar que el tamaño de las amígdalas o adenoides no siempre está directamente relacionado con la presencia del síndrome, pues hay que tener en cuenta el otro factor: la hipotonía durante el sueño de la musculatura lingual, fundamentalmente el músculo hiogloso. En la tabla 1 se exponen las causas más frecuentes de este síndrome6.
Sintomatología
Existe una amplia gama de síntomas que pueden hacer sospechar la presencia de este síndrome, aunque los tres fundamentales son la dificultad respiratoria nocturna, el ronquido y las pausas de apnea. La aparición de ronquido es casi una constante. La dificultad respiratoria y las pausas de apnea pueden ser indicativas de tratamiento quirúrgico. Existe otra constelación de síntomas que no suelen ser relatados por los padres, pero que pueden ser averiguados a través de una historia clínica dirigida (tabla 2).
En contra de lo que pudiera creerse, la presencia de esfuerzo respiratorio y/o apneas está muy bien entendida y explicada por personas incluso de nivel cultural muy bajo. En caso de duda, la grabación en cinta de audio de los ruidos del paciente es un procedimiento sencillo que puede proporcionar información válida del sueño7.
Diagnóstico
La polisomnografía nocturna es el estudio diagnóstico fundamental en este síndrome, y constiuye el gold standard8. Para ello, es necesaria una unidad de estudio del sueño. Se pueden efectuar varios registros, como electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma, estudio de los movimientos del tórax, pulsioximetría, capnografía y electrocardiograma. En las tablas 3 y 4 se exponen los valores normales y anormales de sueño en la infancia9.
A pesar de que la polisomnografía el método ideal de diagnóstico, la creación de unidades de estudio del sueño es difícil en nuestro sistema sanitario público, por lo que son pocos los que las tienen a su alcance. Por otro lado, el estudio polisomnográfico de todos los pacientes roncadores saturaría estas unidades y produciría una demora muy importante en el diagnóstico. Ante esta situación, se han intentado establecer clasificaciones clínicas que pueden servir de guía para la indicación quirúrgica, sin necesidad de métodos sofisticados. En la tabla 5, el autor (Potsic) recomienda tratamiento quirúrgico en los grados IV y V, mientras que los grados II y III serían subsidiarios de estudio polisomnográfico previa valoración de otros síntomas ya enumerados7.
En la tabla 6 se expone el OSA score de Brouillette, que establece una escala numérica basada en una formula matemática10.
OSA score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Si el OSA score es mayor de 3,5 se recomienda tratamiento quirúrgico; si es menor de 1 no requiere cirugía, y si se sitúa entre 3,5 y 1 se recomienda realizar una polisomnografía.
El propio autor publicó, en el año 2000, un estudio en el que validaba los resultados del score clínico y los comparaba con los valores poligráficos, llegando a la conclusión de que en los valores máximos de su score existía un porcentaje de error superior al 20 %, que aumentaba conforme los valores descendían, lo que obligaba a utilizar los parámetros exclusivamente clínicos con cautela. El mismo autor publicó sus resultados validados con poligrafía de otra forma sencilla y barata de aproximación al diagnóstico del síndrome de apnea del sueño exclusivamente para casos obstructivos (que son la mayoría en el niño): el registro pulsioximétrico nocturno domiciliario11. El criterio diagnóstico con este método sería la presencia de clúster o grupos de desaturaciones, que se definirían como la presencia de cinco o más desaturaciones menores de 92 en 30 min de sueño y sin taquicardia.
Trazado positivo: tres o más clúster y tres o más desaturaciones
Trazado negativo: no existen clúster ni desaturaciones
Trazado no concluyente: no cumple las premisas del positivo o el negativo.
Con este método, el porcentaje de error en el trazado positivo es inferior al 1 %. Además, la presencia de trazado positivo indica una situación de gravedad. Los trazados negativos o no concluyentes no excluyen la presencia del síndrome, pero no se asocian a situación de gravedad en caso de que esté presente. El autor insiste en que este método sólo debe ser usado en pacientes con una clínica clara y una exploración de la obstrucción. En el resto de casos debe realizarse una polisomnografía.
Como conclusión, cabe decir que el diagnóstico exacto de este síndrome sólo se puede realizar mediante polisomnografía nocturna. El resto de métodos, ya sean parámetros clínicos, filmación del sueño en audio o en vídeo o la pulsioximetría nocturna, presentan un alto valor predictivo positivo, pero un bajo valor predictivo negativo, por lo que sólo deben ser utilizados como métodos de cribado para detectar los casos más graves. Su elevada tasa de falsos negativos implica el empleo de polisomnografía nocturna para el diagnóstico exacto en casos de negatividad de estos tests8.
Tratamiento
La adenoidectomía por sí sola resuelve muy pocos casos, pues es excepcional que la hipertrofia adenoidea produzca este síndrome. La adenoamigdalectomía presenta mejorías espectaculares. En la mayoría de los casos, esta técnica se puede realizar de manera ambulatoria. En determinados casos de síndrome de apnea obstructiva del sueño agudo o ante complicaciones cardíacas se recomienda la hospitalización postoperatoria. En los casos de obstrucción por anomalías craneofaciales se pueden realizar cirugías correctoras, pero en algunos pocos casos es necesaria la realización de una traqueotomía. En otros enfermos con una afección central o mixta, o mientras se realizan cirugías correctoras, se pueden utilizar los aparatos nocturnos de presión positiva continua (continuous positive airway pressure, CPAP). Según algunos autores, tras un período de adaptación pueden ser tolerados por niños pequeños12. Nuestra experiencia es muy escasa en este sentido, pues sólo tenemos 2 casos y uno de ellos no toleró la utilización del mismo.