Seguimiento a corto plazo de pacientes después de aneurismectomía del ventrículo izquierdo
Artículo original
Seguimiento a corto plazo de pacientes después de aneurismectomía del ventrículo izquierdo
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasil
OBJETIVO: El aneurisma del ventrículo izquierdo es una complicación del infarto de miocardio que puede ser mejor tratada por las cirugías reconstructivas que pueden restaurar la geometría ventricular. Analizamos los resultados inmediatos en un grupo de pacientes consecutivos que se sometieron a la corrección quirúrgica de los aneurismas del ventrículo izquierdo.
METODOS: De enero del ’90 a agosto del ’99, 94 pacientes – edad media de 58,4 años (variando de 36 a 73 años), 65 (69,1%) varones y 9 ( 30,8%) mujeres – fueron operados. La fracción de eyección preoperatoria oscilaba entre 0,22 y 0,58 (media = 0,52), y el aneurisma estaba situado en la zona anterolateral en el 90,4% de los casos. La clase funcional III y IV (NYHA) estaba presente en 82 (87,2%) pacientes, y 12 (12,7%) estaban en clase funcional I y II. La insuficiencia cardíaca congestiva fue la causa más frecuente (77,6%), presentándose de forma aislada en el 24,4% o asociada a coronariopatías en el 53,2%.
RESULTADOS: El seguimiento a corto plazo mostró una mortalidad del 7,4%, siendo el bajo gasto cardíaco la principal causa de muerte. La salida de la bomba fue sin incidentes en 73 pacientes (77,6%), con una mortalidad del 3,2% y con el uso de inotrópicos en 20 (21,3%). Un paciente (1%) no salió de la bomba.
CONCLUSIÓN: La corrección quirúrgica fue adecuada en el seguimiento inmediato de los pacientes operados, y la mortalidad fue mayor en los pacientes con mayor clase funcional.
Palabras clave: Enfermedad arterial coronaria, aneurisma ventricular izquierdo, revascularización miocárdica, cirugía cardíaca
Los aneurismas ventriculares son complicaciones graves del infarto de miocardio transmural, que conducen a un compromiso hemodinámico grave (insuficiencia cardíaca, tromboembolismo, angina de pecho y arritmias), que se producen en el 5 – 30% de los pacientes, y que conducen a un gran número de muertes en pacientes con una obstrucción proximal en la arteria descendente anterior 1-3.
La ecocardiografía transesofágica y la ventriculografía son los mejores métodos diagnósticos porque permiten visualizar la acinesis o incluso la discinesia durante la sístole ventricular, con abombamiento de la cavidad, disminución del grosor de la pared, ausencia de trabéculas, zona de transición con restos de músculo (apertura) y ocasionalmente trombos intracavitarios. La cirugía se ha indicado con frecuencia, y mejora los síntomas y la calidad de vida, con una mayor supervivencia 4-6. La insuficiencia cardíaca congestiva, el tromboembolismo arterial sistémico y las arritmias ventriculares son las principales razones para la cirugía. Sin embargo, varias veces se realiza la aneurismectomía junto con la revascularización miocárdica en pacientes con angina.
Este estudio analiza los resultados tempranos en pacientes sometidos a aneurismectomía ventricular izquierda en nuestra institución.
Métodos
De enero del 90 a agosto del 99, 94 pacientes fueron sometidos a aneurismectomía del ventrículo izquierdo de forma aislada o asociada a revascularización miocárdica. Sesenta y cinco eran varones (69,1%). La edad media era de 58,4 años, con un rango de 36 a 73 años. El examen clínico demostró que 73 pacientes (77,6%) presentaban signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, como disnea con esfuerzos ligeros y medios o incluso en reposo, con o sin edema de las extremidades inferiores. Seis de ellos (6,4%) tuvieron episodios de disnea paroxística aguda, y 3 (3,2%) tuvieron edema pulmonar agudo. Veintitrés pacientes (24,4%) tenían signos aislados de insuficiencia cardíaca congestiva, y 50 (53,2%) tenían síntomas de insuficiencia cardíaca junto con angina. La angina sola estaba presente en 20 (21,3%) de los casos. Setenta y tres (77,6%) pacientes tomaban digitálicos, diuréticos o vasodilatadores; 4 (4,2%) tenían síncope (en dos casos asociado a arritmia ventricular grave). La arritmia ventricular grave estaba presente en 17 (18,1%) pacientes. En el momento de la cirugía, 3 (3,2%) pacientes estaban en clase funcional I de la NYHA, 9 (9,6%) en clase funcional II, 71 (75,5%) en clase funcional III y 11 (11,7%) en clase funcional IV.
El aneurisma del ventrículo izquierdo fue secundario a un infarto de miocardio en 92 pacientes (97,9%) y a la enfermedad de Chagas en dos (2,1%). Ochenta y cinco (90,4%) pacientes habían tenido un infarto de miocardio anteroseptal y lateral extenso, mientras que 9 (9,6%) habían tenido un infarto inferior.
El tiempo transcurrido entre el último infarto y la cirugía osciló entre 35 y 90 días, con un valor medio de 45 días. El valor medio de la fracción de eyección preoperatoria fue del 52%.
La cirugía se indicó debido a los síntomas derivados del aneurisma en 23 (24,4%) pacientes (disnea, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia), debido a enfermedad coronaria con angina en 18 (19,1%), y debido a ambos en 50 (53,2%). En 3 (3,2%) pacientes se indicó la cirugía por la presencia de una arritmia ventricular grave con síntomas severos. En 64 pacientes (68,1%), la aneurismectomía se asoció a revascularización miocárdica, en uno (1%) se asoció a sustitución valvular mitral y en uno (1%) a comisurotomía mitral y pulmonar. En 28 (29,8%) pacientes, la aneurismectomía fue la única cirugía realizada (tabla I).
La técnica quirúrgica utilizada fue la toracotomía longitudinal y la esternotomía media. Se empleó circulación extracorpórea con una única cánula cavo-atrial en la aurícula derecha y canulación de la aorta ascendente. Se mantuvo una hipotermia sistémica moderada a 28o C. La cirugía se realizó con pinzamiento intermitente de la aorta en los pacientes sometidos a aneurismectomía aislada, y se asoció cardioplejía fría en la raíz aórtica en los demás pacientes.
La cirugía se realizó con la técnica descrita por Jatene 7 en 87 (92,5%) pacientes, utilizando la prótesis semirrígida de Braile en seis (6,4%) y un parche de pericardio bovino en 1 (1%).
Tras la instalación de la circulación extracorpórea, se mantuvo a los pacientes bajo hipotermia de 32o C, con latidos cardíacos preservados y pinzamiento intermitente de la aorta ascendente. Se identificó la localización del aneurisma y se realizó una ventriculotomía izquierda en la zona fibrótica. Mientras el corazón seguía latiendo, se definió la zona del aneurisma mediante palpación digital. Se realizó una plicatura de la zona fibrótica del tabique ventricular, seguida de un vendaje del orificio del aneurisma con una sutura en bolsa en la transición de la fibrosis al tejido contráctil normal. Se aplicaron puntos separados en U con una sutura Ethicon 0 sobre fieltro de teflón en la zona limitada por la sutura purse-string, y la ventriculotomía pudo entonces cerrarse directamente sin el uso de un parche. A continuación se extirpó el tejido fibrótico excesivo y se reforzó la sutura con una sutura continua, utilizando las mismas suturas que se habían aplicado anteriormente. Se extrajo el aire del ápice del ventrículo izquierdo y por aspiración de la aorta ascendente.
En los pacientes en los que se utilizó la prótesis semirrígida, la técnica fue similar, excepto por el uso de U puntos separados con una sutura tbond 2-0, apoyada en pledges de teflón que rodeaban la zona de transición, en lugar de la sutura purse-string. El diámetro de la prótesis se eligió según las medidas obtenidas con un instrumento específico y observando el volumen cavitario residual. Una vez elegida la prótesis, se aplicaron los puntos a la prótesis que se suturó al orificio del aneurisma dando lugar a una nueva pared ventricular. El parche de pericardio bovino se suturó con una sutura continua utilizando una sutura etbond 2-0 para reforzar la zona de fijación y favorecer la hemostasia. La zona aneurismática del ventrículo izquierdo no se extirpó y se suturó sobre la prótesis.
En los pacientes que también se sometieron a un injerto de derivación arterial coronaria, se obtuvo una temperatura de 28o C tras la corrección del aneurisma, se pinzó la aorta ascendente y se infundió una solución sanguínea de cardioplejía fría a 4o C en la raíz aórtica cada 20 minutos. Se realizaron las anastomosis distales, arteria torácica interna izquierda, arteria coronaria o arteria safena-coronaria. Las anastomosis safena-aorta proximales se realizaron con pinzamiento intermitente de la aorta. En todos los pacientes se monitorizó la presión de la aurícula izquierda y se utilizó el catéter de Swan-Ganz en presencia de un estado de bajo gasto.
La revascularización de las arterias coronarias que abastecen la zona del aneurisma se realizó siempre que estas arterias fueran permeables. Se utilizó un injerto en la zona del aneurisma en 29 pacientes (30,85%), todos en la pared anterior, bien en la arteria interventricular anterior o en sus ramas diagonales.
En la corrección aislada del aneurisma del ventrículo izquierdo, el tiempo de circulación extracorpórea osciló entre 30 y 54 minutos, y el pinzamiento de la aorta entre 10 y 30 minutos.
Resultados
Las características demográficas de los pacientes son similares a las descritas en otros estudios de la literatura, con una mayor prevalencia de varones y una edad media superior a los 50 años. La mayor edad se asoció a una mayor mortalidad. El estado clínico de los pacientes y la indicación quirúrgica se relacionaron con la presencia de insuficiencia cardiaca y angina, y la mayoría de los pacientes se encontraban en clase funcional III.
La pared anterior y las arterias coronarias responsables de su irrigación estaban implicadas en 85 pacientes (90,4%).
La mortalidad temprana fue del 7,4%, y un bajo gasto cardíaco fue la principal causa de muerte. La salida de la bomba no tuvo complicaciones en 73 pacientes (77,6%), con una mortalidad del 3,2%. En 20 pacientes (21,3%) fueron necesarios fármacos inotrópicos y un paciente (1%) no salió de la bomba, todo lo cual dio lugar a una tasa de mortalidad del 19%. La tasa de mortalidad fue del 7% en los pacientes en clase funcional III, del 18,2% en clase funcional IV, y ningún paciente operado en clase funcional I o II murió (tab. II).
Discusión
Las técnicas invasivas en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (terapia trombolítica, angioplastia de la arteria coronaria e injerto de derivación de la arteria coronaria) pueden evitar o disminuir la extensión de las lesiones miocárdicas y la formación de un aneurisma ventricular izquierdo. Sin embargo, tras el establecimiento de un aneurisma y sus síntomas, el tratamiento quirúrgico es mejor que el tratamiento clínico en cuanto a la mejora de los síntomas y la calidad de vida, con una mayor supervivencia 5-13.
El retraso en el diagnóstico y en la derivación de los pacientes a la cirugía disminuye la supervivencia y aumenta el riesgo de complicaciones tardías 5.
Se han propuesto varias técnicas quirúrgicas 14 para tratar los aneurismas ventriculares que complican el infarto de miocardio con compromiso hemodinámico grave (plicatura, escisión y sutura, imbricación y colocación de parches).
El tratamiento quirúrgico de un aneurisma ventricular izquierdo se realizó por primera vez en 1944, cuando Beck colocó un parche de fascia lata sobre la zona fibrótica en un intento de reducir la expansión sistólica y evitar la rotura. Likoff y Bailey 15 en 1955 realizaron una ventriculoplastia cerrada utilizando un instrumento quirúrgico especialmente diseñado para ello. Unos años más tarde, Bailey informó de cinco supervivientes entre seis casos tratados con este método. Pero la primera resección quirúrgica de un aneurisma que complicaba un infarto del ventrículo izquierdo utilizando circulación extracorpórea fue realizada sólo en 1958 por Cooley y cols.16. Después de eso, se han reportado varias técnicas quirúrgicas para la corrección de aneurismas, con resultados variables y discordantes y alta mortalidad en algunos estudios.
Los aneurismas con un orificio grande seguían siendo difíciles de tratar hasta que Jatene 7, en 1985, comunicó la técnica de reconstrucción geométrica del ventrículo izquierdo, eliminando así los factores desfavorables para la corrección, como la reducción no significativa del volumen ventricular, la supresión del área discinética septal y el mantenimiento de una forma ventricular elíptica.
La eficacia de este tipo de reconstrucción estimuló la aparición de técnicas similares, utilizando prótesis rígidas o semirrígidas para restablecer la geometría normal, especialmente cuando estaba indicada la cirugía del aneurisma ventricular
Branco y cols.17 en 1982 describieron una prótesis de teflón y dacrón, con bordes anchos, que tenía un formato rígido. Tal vez la rigidez y el uso de grandes diámetros, con el concepto de simplemente cerrar el aneurisma sin reducir su orificio, puedan explicar el abandono de esta técnica. Braile y cols. 18 en 1991 presentaron un modelo protésico similar, realizado con material biológico (pericardio bovino) conservado en glutaraldehído y colocado sobre un anillo semirrígido, que permitía el mantenimiento del volumen diastólico y la ausencia de distorsión durante la sístole, con buenos resultados clínicos. Recientemente, Cooley y cols. 16,19 informaron de la técnica de endoaneurismorrafia utilizando un parche de pericardio bovino.
Desde los primeros tiempos de la cirugía cardíaca hasta ahora, la mayoría de las series en la literatura han informado de una alta tasa de mortalidad para el tratamiento quirúrgico del aneurisma ventricular izquierdo, que oscila entre el 2 y el 19% (media del 9,9%) 9,15,20-33.
Se han identificado varios factores de riesgo asociados a la alta mortalidad, pero la técnica utilizada para corregir el aneurisma, junto con el estado preoperatorio de los pacientes, representa sin duda un factor importante en el resultado quirúrgico inmediato.
El resultado quirúrgico depende de una buena función ventricular en el preoperatorio, y se asocia a la adecuada corrección de la cavidad ventricular izquierda 34,35. La técnica de Jatene 7, utilizada en la mayoría de estos pacientes, es adecuada porque evalúa con precisión la extensión de la lesión muscular y la masa muscular a extirpar. También corrige las distensiones septales y la discinesia, evita las suturas largas y lineales que deforman el corazón y elimina el uso de parches para cerrar la ventriculotomía en la mayoría de los casos. Obtuvimos resultados similares con la prótesis semirrígida de Braile, que también elimina las suturas lineales y, en consecuencia, evita las grandes deformidades ventriculares. Nicolosi y cols. 36 en un estudio experimental no encontraron una diferencia hemodinámica significativa entre la corrección lineal larga y el uso de un parche. La mortalidad hospitalaria global en el momento del presente estudio fue del 7,4%, que es ligeramente inferior a los valores medios comunicados en la literatura (9,9%) y superior a los primeros resultados comunicados por Jatene (4,3%) 7. Las causas cardíacas estuvieron directa o indirectamente relacionadas con la muerte en el 85% de los casos, y el bajo gasto cardíaco secundario a la insuficiencia miocárdica aguda fue la principal causa de muerte, lo que también ha sido la experiencia de otros 3,24,37.
Varios autores 11,14,37,38 han identificado los siguientes factores de riesgo: la extensión de la enfermedad coronaria, con afectación de tres o más arterias; la extensión del infarto de miocardio previo reflejada en el estado clínico del paciente como clase funcional IV; la presencia de síntomas de insuficiencia cardiaca significativa con o sin angina; la función ventricular gravemente deprimida (fracción de eyección <0,30 y presión diastólica final >25mmHg), y la edad superior a 65 años. Estos factores, aislados o en asociación, estaban presentes en todos los pacientes que murieron.
Entre otros factores de riesgo que se mencionan con frecuencia, las taquiarritmias y las arritmias ventriculares 21,39 sólo se presentaron en un paciente operado, que falleció al segundo día en el postoperatorio. Este paciente tenía además otros factores de riesgo asociados, como la edad y la insuficiencia mitral aguda postinfarto de miocardio.
Sólo se utilizó un parche de pericardio bovino en el inicio de nuestra experiencia, y se ha demostrado que está relacionado con una mayor mortalidad en otros estudios 9,34.
Un estudio completo, una adecuada valoración preoperatoria, esfuerzos para disminuir las causas de mayor riesgo quirúrgico siempre que sea posible, y un adecuado y cuidadoso manejo de los pacientes tras la cirugía pueden ayudar a obtener mejores resultados.
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