Seguimiento por resonancia magnética de los hematomas óseos postraumáticos de la rodilla en la práctica general : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Discusión

Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primer estudio estructurado de seguimiento prospectivo de los hematomas óseos postraumáticos detectados por RM. La mediana del tiempo de curación de los pacientes con hematomas óseos fue de 42,1 semanas, y el tiempo de curación se prolongó en presencia de osteoartritis y de un mayor número de hematomas óseos iniciales. La resolución de los hematomas óseos individuales está relacionada con la presencia de artrosis, la edad y el tipo de hematoma óseo. Las lesiones de rodilla concomitantes, el sexo, la obesidad, la carga de trabajo, la carga deportiva, la localización y la gravedad del hematoma óseo no se relacionaron con el curso natural del hematoma óseo.

Ver versión ampliada (157K)

Fig. 3A -Mujer de 57 años con resolución gradual de fractura subcortical. Imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran la resolución gradual del hematoma óseo (fractura subcortical) a lo largo del tiempo desde el inicio (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B) y en el seguimiento de 9 semanas (C).

Ver versión ampliada (144K)

Fig. 3B – Mujer de 57 años con resolución gradual de fractura subcortical. Imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran la resolución gradual del hematoma óseo (fractura subcortical) a lo largo del tiempo desde la línea de base (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B), y en el seguimiento de 9 semanas (C).

Ver versión ampliada (140K)

Fig. 3C – Mujer de 57 años con resolución gradual de la fractura subcortical. Imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran la resolución gradual del hematoma óseo (fractura subcortical) a lo largo del tiempo desde la línea de base (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B), y en el seguimiento de 9 semanas (C).

En el pasado, se ha debatido el tiempo de resolución de los hematomas óseos. Un primer estudio sobre este tema sugirió que los hematomas óseos se resuelven en las 12 semanas siguientes a la lesión aguda , mientras que estudios más recientes han demostrado que los hematomas óseos pueden persistir mucho más tiempo . En los estudios de seguimiento disponibles sobre los hematomas óseos, el seguimiento se limita casi siempre a un examen de RMN. Sólo Bretlau et al. utilizaron dos exámenes de seguimiento, mostrando que después de un seguimiento más largo es posible una mayor curación. La comparación de los resultados de los estudios es difícil debido a las diferencias en los períodos de seguimiento y las técnicas utilizadas para detectar las lesiones óseas. Ninguno de los estudios utilizó un seguimiento estructurado.

Somos conscientes de que la mediana del tiempo de cicatrización, calculada en nuestro estudio, no es una medida exacta. El tiempo entre las exploraciones de seguimiento no fue uniforme. La justificación de realizar exploraciones de seguimiento aproximadamente a las 3 semanas, 10 semanas, 6 meses y 1 año después de la exploración inicial fue que se esperaba que este calendario permitiera un análisis de supervivencia preciso, teniendo en cuenta tanto las lesiones de resolución rápida como las de resolución más lenta. Además, pensamos que era importante mantener el cumplimiento de los pacientes lo más alto posible. Si hubiéramos realizado también una exploración adicional a los 9 meses, el tiempo medio de curación calculado podría haber sido aún más preciso; sin embargo, dado que sólo seis pacientes (siete lesiones) de nuestro conjunto de datos tenían hematomas que se resolvían inequívocamente durante este período, la exploración de seguimiento adicional probablemente no habría influido sustancialmente en el tiempo de curación calculado. La censura puede haber causado alguna inexactitud en el tiempo de curación estimado, pero no es probable que haya tenido un efecto importante.

Ver versión ampliada (135K)

Fig. 4A -Hombre de 31 años con resolución rápida de hematoma óseo, tipo de lesión reticular. Las imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran una rápida resolución del hematoma óseo desde el inicio (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B) y en el seguimiento de 9 semanas (C).

Ver versión ampliada (131K)

Fig. 4B – Hombre de 31 años con rápida resolución del hematoma óseo, tipo de lesión reticular. Las imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran una rápida resolución del hematoma óseo desde la línea de base (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B), y en el seguimiento de 9 semanas (C).

Ver versión ampliada (134K)

Fig. 4C – Hombre de 31 años con rápida resolución del hematoma óseo, tipo de lesión reticular. Las imágenes coronales ponderadas en T2 con supresión de grasa (TR/TE, 12/3.700; saturación de grasa; grosor de la sección, 3 mm; campo de visión, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) muestran la rápida resolución del hematoma óseo desde la línea de base (A), hasta el seguimiento de 3 semanas (B), y en el seguimiento de 9 semanas (C).

La curación se definió como la ausencia total de lesiones de hematoma óseo en un paciente en el seguimiento. También se contaron las pequeñas lesiones en reposo, que en la práctica diaria podrían ser ignoradas o pasadas por alto. Decidimos no excluir estas lesiones pequeñas y de aspecto insignificante (la exclusión daría lugar a un tiempo de curación más corto) porque estábamos interesados en la curación completa de los pacientes.

La hipótesis era que las variables independientes probadas podrían estar relacionadas con la curación natural de un hematoma óseo. Sin embargo, no se probó otra variable potencialmente importante: el protocolo de tratamiento. La razón principal fue que seguimos un diseño de estudio observacional. Los 47 médicos de cabecera que participaron en nuestro estudio utilizaron sus propias estrategias de tratamiento, lo que dificulta la comparación de los pacientes. Los médicos de cabecera no fueron informados de los resultados de la RM, y no quisimos interferir en sus estrategias de tratamiento. La elección del tratamiento está probablemente influenciada por la gravedad de las dolencias (causalidad inversa). La información fiable sobre el efecto del tratamiento (por ejemplo, la reducción de la carga) sólo puede obtenerse mediante un estudio de intervención.

Realizamos nuestros análisis de supervivencia a nivel de paciente. Los análisis de supervivencia similares sobre la resolución de hematomas óseos individuales mostraron (no sorprendentemente) una mediana de tiempo de resolución más pequeña (33 semanas); sin embargo, creemos que esta última medida no es clínicamente significativa. Además, este análisis de supervivencia no tiene en cuenta la correlación entre varias lesiones en una rodilla.

La gravedad inicial de un hematoma óseo no parecía tener un valor pronóstico significativo. Somos conscientes de que nuestras mediciones del volumen de los hematomas óseos son sólo una aproximación del verdadero volumen de los hematomas óseos. Otros han descrito un método asistido por ordenador para la cuantificación del edema óseo . Aunque es una técnica de cuantificación más exacta con una baja variación intraobservador, este método ha demostrado ser demasiado lento para su uso clínico . En nuestro estudio, clasificamos la gravedad del hematoma óseo según el porcentaje de volumen óseo afectado. Este método demostró ser rápido y tener una buena reproducibilidad (κ = 0,95-1,00) y puede utilizarse para comparar la gravedad de los hematomas óseos entre pacientes individuales. A efectos estadísticos (grupos pequeños en las categorías más graves), dicotomizamos la gravedad del hematoma óseo en afectación leve (< 25% de volumen) o grave (≥ 25%). La categoría más grave (> 75% de volumen de afectación) parece haber tenido un tiempo de curación más largo, pero esto no pudo comprobarse de forma fiable debido a los grupos pequeños.

Nuestros resultados muestran que la curación del hematoma óseo está relacionada principalmente con la presencia de osteoartritis. Estudios anteriores han descrito una relación entre la artrosis y el patrón de edema de la médula ósea . En nuestro estudio anterior sobre los determinantes de los hematomas óseos (Boks SS et al., datos no publicados), demostramos que la prevalencia de los hematomas óseos es mayor en los pacientes osteoartríticos (análisis multivariante: OR, 3,3 ). En los pacientes osteoartríticos, los hematomas óseos podrían ser preexistentes y haber empeorado como consecuencia de un traumatismo. Por otra parte, los hematomas óseos pueden persistir durante más tiempo debido a la reducción del grosor del cartílago (y, por tanto, a la menor absorción de las fuerzas de compresión) o a la alteración de la calidad del hueso subcondral. El diseño de nuestro estudio no nos permitió demostrar la causalidad.

Descubrimos que todas las lesiones de un paciente no se curan exactamente a la misma velocidad. Por lo tanto, se esperaba una influencia del número de hematomas óseos en el tiempo de curación; cuanto mayor sea el número, más probable será que haya una lesión que se resuelva lentamente.

Encontramos que el efecto univariante de la osteoartritis y el número de hematomas óseos en el tiempo de curación se perdió en los análisis multivariantes. Esto sugiere que hubo un efecto de confusión. Los análisis post hoc mostraron que también parecía haber una modificación del efecto (o interacción); en los participantes con osteoartritis, el efecto del número de lesiones era mayor que en los participantes sin osteoartritis. La interpretación de estos análisis post hoc se ve dificultada por el reducido número de participantes en los distintos grupos.

El tiempo de curación se prolongó ligeramente en un paciente con una lesión asociada del ligamento cruzado o del menisco, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Este hallazgo concuerda con un estudio anterior de Davies et al..

El tipo de hematoma óseo parecía tener valor pronóstico (OR a los 6 meses de seguimiento, 0,2 para las lesiones reticulares). Esto coincide con los resultados de una revisión sistemática sobre el seguimiento de los hematomas óseos postraumáticos detectados por RMN . En esa revisión, se describió un pronóstico consistentemente bueno para las lesiones reticulares, mientras que el pronóstico informado para las lesiones geográficas difería entre los estudios. En el seguimiento de 12 meses, las lesiones reticulares volvieron a mostrar OR más pequeñas, pero la diferencia entre los tipos de lesiones no fue estadísticamente significativa.

Para la práctica diaria, es importante reconocer que los hematomas óseos tardan un tiempo relativamente largo en disiparse (más de lo sugerido en los primeros estudios sobre este tema). El pronóstico está influido principalmente por la presencia de artrosis, pero el tipo de hematoma óseo y la edad también parecen tener valor pronóstico.

Los estudios futuros deben establecer si la presencia de un hematoma óseo está relacionada con síntomas clínicos como el dolor. Además, debe determinarse el pronóstico a largo plazo de estas lesiones, prestando especial atención al cartílago subyacente. Los estudios histopatológicos han informado de un profundo efecto del traumatismo en el metabolismo del cartílago . La superficie condral podría sufrir una condrolisis y una muerte proporcional a una fuerza de impacto y a su distribución; esto puede conducir a una degeneración prematura incluso en ausencia de otro traumatismo importante de los tejidos blandos. Cuando la presencia de un hematoma óseo se relaciona con síntomas clínicos o con un peor pronóstico a largo plazo, parecen apropiados los estudios sobre el efecto de diferentes estrategias de tratamiento.

En conclusión, el tiempo medio de curación estimado en nuestros pacientes con hematomas óseos postraumáticos en la rodilla fue de 42,1 semanas. El pronóstico está especialmente influido por la presencia de artrosis, pero la edad, el tipo de hematoma óseo y el número de hematomas óseos también tienen valor pronóstico.