Técnica de la antrectomía (gastrectomía distal)
Las complicaciones después de la antrectomía pueden ocurrir en cualquier momento. Aquí se discuten las complicaciones más comunes y las medidas para evitarlas.
Fugas anastomóticas
Las fugas anastomóticas que se presentan en los primeros días del postoperatorio representan errores técnicos y deben manejarse mediante una reoperación. Aunque la reoperación también está justificada en los casos de hemorragias rápidas y difíciles de controlar, los enfoques endoscópicos suelen intentarse inicialmente en el paciente hemodinámicamente estable.
Los pacientes con fugas anastomóticas presentan taquicardia, fiebre o un cambio en el efluente de los drenajes de succión cerrados. Los estudios radiográficos con contraste oral hidrosoluble son útiles para el diagnóstico. Los tubos de succión cerrada o de drenaje gástrico pueden aumentar la tasa de curación de las fugas anastomóticas al desviar el flujo a través del tejido de curación. Los drenajes percutáneos pueden colocarse de forma mínimamente invasiva si se observan grandes colecciones en las imágenes.
No se permite la ingesta oral y se utiliza la alimentación parenteral de forma complementaria. Aunque se ha observado cierto éxito con el uso de stents colocados por vía endoscópica a través de las anastomosis, las fugas grandes, el empeoramiento de la sepsis y el tiempo prolongado de curación justifican la reoperación.
Los factores de riesgo asociados a las fugas anastomóticas incluyen la desnutrición, el tabaquismo, los esteroides y el consumo de alcohol o tabaco. La identificación y eliminación de estos factores de riesgo en el preoperatorio puede disminuir la tasa de fugas. Los factores intraoperatorios que contribuyen a aumentar la tasa de fugas incluyen el tiempo de operación prolongado y el derrame grueso.
Obstrucción de la salida gástrica
El edema o hematoma anastomótico puede causar una obstrucción temprana de la salida y se manifiesta con vómitos y saciedad temprana. Este diagnóstico suele hacerse clínicamente o por endoscopia. No es necesario ningún tratamiento, ya que la afección se resuelve con el tiempo. Por el contrario, una presentación tardía de estos síntomas podría representar una estenosis anastomótica por cicatrización, recurrencia del cáncer o adherencias externas. La dilatación endoscópica se utiliza inicialmente, pero en los casos de recurrencia del cáncer o de estenosis refractarias a la dilatación, la revisión anastomótica se hace obligatoria.
Enfermedad ulcerosa recurrente
El tejido antral puede estar presente hasta 0,5 cm más allá del píloro. El tejido antral retenido puede causar síntomas de gastritis o enfermedad ulcerosa recurrente. Esta complicación se evita realizando una resección suficiente a nivel del duodeno. La vagotomía incompleta también puede explicar la enfermedad ulcerosa recurrente. El síndrome de Zollinger-Ellison también debe descartarse en caso de úlceras recurrentes o múltiples intratables.
Pancreatitis
La pancreatitis postoperatoria puede ser causada por un edema y en este caso suele ser autolimitada. Sin embargo, si la disección fue difícil o invadió el páncreas, debe sospecharse una lesión ductal. La pancreatitis hemorrágica y la necrotizante conllevan una morbilidad y una mortalidad mucho mayores.
El reventón del muñón duodenal
La fuga o reventón del muñón duodenal es una complicación grave que se presenta tempranamente con peritonitis y diversos grados de sepsis. Esta complicación es más frecuente en los casos en que el duodeno está crónicamente ulcerado o edematoso; siempre justifica una reexploración. Un lavado completo del cuadrante superior derecho va seguido de una reparación definitiva. En algunos casos, el cierre primario reforzado con un parche de epiplón puede ser suficiente, pero no debe intentarse si el duodeno sigue pareciendo friable y es difícil de reaproximar.
En esta situación se recomienda la duodenostomía en tubo. El reventón del muñón duodenal puede evitarse mediante la colocación de una duodenostomía tubular o una yeyunostomía tubular distal en el momento de la operación inicial si la integridad de los tejidos o de la anastomosis está en duda. Como alternativa, se puede utilizar el cierre de Bancroft durante la operación inicial (véase la imagen siguiente).
Procedimiento de Bancroft para el cierre del muñón duodenal. El cierre de Bancroft implica la transección del estómago por encima del píloro, seguida de la disección y extracción de la capa mucosa del estómago y del duodeno. El cierre duodenal se refuerza entonces invaginando el duodeno dentro de las capas submucosa y muscular del estómago.
Síndrome de dumping
El síndrome de dumping es una complicación común después de la gastrectomía distal. La etapa inicial se caracteriza por dolor abdominal tipo cólico y diarrea después de las comidas, secundario a la carga hiperosmótica entregada al intestino delgado. El dumping tardío está causado por la hiperinsulinemia y se presenta con síntomas hipoglucémicos como aturdimiento y diaforesis.
El dumping es más frecuente en la reconstrucción de Billroth II que en la de Billroth I, con una frecuencia que oscila entre el 7 y el 29%, y se trata de forma conservadora consumiendo comidas ricas en proteínas, fibra y carbohidratos y evitando tomar líquidos con las comidas. A menudo se utiliza octreotida con buenos resultados. La revisión quirúrgica rara vez es necesaria y se lleva a cabo mediante una interposición yeyunal antiperistáltica o la conversión a una reconstrucción en Y de Roux.
Gastritis atrófica
La gastritis atrófica es más común con el Billroth II que con las reconstrucciones en Y de Roux y Billroth I y es el resultado del reflujo enterogástrico. Como se ha comentado anteriormente, esta complicación puede minimizarse mediante la creación de una rama de Roux adecuadamente larga. La conversión de un Billroth II a una reconstrucción de Roux puede aliviar los síntomas relacionados con la gastritis.
El síndrome del asa aferente
El síndrome del asa aferente está causado por una obstrucción del asa cerrada de la rama aferente de una reconstrucción de Billroth II y se manifiesta como dolor epigástrico, náuseas y sensación de plenitud seguida de vómitos en proyectil. Las causas más comunes son adherencias, estasis, hernias internas y vólvulos. El cierre del mesocolon y la posición retrocólica del asa en el momento de la operación inicial pueden minimizar esta complicación. La revisión a un asa aferente más corta o la conversión a una reconstrucción en Y de Roux suele dar lugar a la resolución de los síntomas.
Síndrome del asa diferente
El síndrome del asa diferente se presenta con náuseas, vómitos y dolor abdominal por una obstrucción parcial. Las causas más comunes son las adherencias y la intususcepción en la gastroyeyunostomía o yeyuno-yeyunostomía.
Síndrome de estasis de Roux
El síndrome de estasis de Roux es exclusivo de los pacientes con gastroyeyunostomía en Y de Roux y se manifiesta con síntomas similares a los del síndrome del asa aferente. Se cree que es secundario a la aperistalsis de la rama de Roux y puede aliviarse administrando agentes promotores como la eritromicina o la metoclopramida.