Técnica sencilla de Bentall modificada para la reconstrucción quirúrgica de la raíz aórtica: resultados a corto y largo plazo
Las características iniciales de los pacientes se presentan en la tabla 1. Las indicaciones para la cirugía abarcaron la disección anuloaórtica en 74 pacientes (67 %), la disección crónica y la disección aguda de la aorta ascendente en 23 (21 %) y 13 (12 %), respectivamente. Treinta pacientes (27,3 %) habían sido sometidos a una intervención quirúrgica cardíaca previa. Diez casos se habían sometido a una sustitución de la válvula aórtica (6 aislada, 1 combinada con la sustitución de la aorta supracoronaria y 3 con injerto de derivación arterial coronaria). Entre los 30 pacientes que tenían una cirugía cardíaca previa, el tiempo de bypass cardiopulmonar fue significativamente más largo en comparación con los pacientes operados por primera vez (192 ± 34 frente a 144 ± 48 min; p = 0,02).
En la tabla 2 se presenta una descripción de las características intraoperatorias. Tras la operación, un paciente desarrolló un síndrome de bajo rendimiento cardíaco. Esto se manejó con éxito mediante el uso de bombeo de balón intraaórtico y la infusión de agentes inotrópicos. La duración media de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fue de 2 ± 1 días. Sesenta y seis pacientes (60%) fueron dados de alta de la UCI quirúrgica el primer día postoperatorio, 34 (31%) fueron dados de alta el segundo día; la estancia en la UCI de los 10 pacientes restantes (9%) fue superior a 2 días. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 5 ± 2 días. Se realizó una parada circulatoria total en siete pacientes; además, se bajó la temperatura a 25-28° en 59 pacientes y 44 operaciones se realizaron bajo hipotermia a 32° de temperatura rectal.
Sangrado postoperatorio
La pérdida de sangre postoperatoria media fue de 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL en el primer día postoperatorio y 130 ± 64 mL en el segundo día). Doce pacientes (11%) experimentaron pérdidas de sangre de 1.000 mL o más; y en cuatro casos fue necesaria una reexploración torácica por hemorragia. El origen de la hemorragia en tres pacientes fue una hemorragia de la anastomosis distal del injerto tubular, y en el otro se identificó una exudación de la anastomosis proximal del injerto tubular. En los cuatro casos, la hemorragia se controló reforzando el lugar de la anastomosis mediante suturas adicionales. En los ocho pacientes restantes con pérdidas de sangre de más de 1.000 mL, el tratamiento médico conservador en la UCI resultó suficiente. El número medio de transfusiones de unidades de sangre fue de 2,5 (rango: 1 a 4 unidades). Sin embargo, los pacientes que sufrieron lesiones renales y complicaciones respiratorias recibieron más unidades de sangre (5,0 y 3,5 unidades, respectivamente).
Complicaciones
La lesión renal aguda se produjo en tres pacientes y se resolvió con un tratamiento médico. Se observaron secuelas neurológicas en cuatro pacientes; uno tuvo un ataque isquémico transitorio y en los otros tres la isquemia progresó a accidente cerebrovascular. En los cuatro, la tomografía computarizada cerebral no pudo identificar causas embólicas y se consideró que la hipoperfusión difusa era la causa subyacente. Cuatro pacientes sufrieron complicaciones respiratorias que requirieron ventilación prolongada. No se diagnosticó ningún caso de endocarditis, derrame pericárdico o hemorragia gastrointestinal.
Seguimiento postoperatorio a corto y largo plazo
Tras el alta hospitalaria, los pacientes fueron visitados a los 7 días, a los 30 días después del alta y anualmente a partir de entonces. El programa de seguimiento consistió en pruebas de laboratorio rutinarias, radiografía de tórax y ecocardiografía. Durante el período de seguimiento murieron tres pacientes, lo que dio lugar a una tasa de supervivencia global del 97%.
Un paciente murió 3 meses después de la cirugía debido a una mediastinitis. Otro paciente falleció por sepsis 34 meses después de la intervención. El paciente tenía artritis reumatoide y había estado tomando predonisolona durante los últimos 15 años. Una infección de origen desconocido le causó sepsis y murió por fallo multiorgánico. Otro paciente falleció 42 meses después de la intervención quirúrgica debido a un infarto de miocardio.
La técnica de Bentall modificada en el presente estudio se considera simplificada, lo que permite acortar el tiempo de la operación. La simplificación consiste en no disecar ni movilizar los ostia coronarios. Dado que una raíz dilatada se asocia con frecuencia a la migración cefálica de los ostia coronarios, la aproximación de la pared aórtica a los botones del injerto debe realizarse directamente y por delante de los ostia, marcando previamente el lugar en el que deben colocarse los botones. Aunque la disección de los ostia permite una mejor exposición y visualización de la anastomosis coronaria, esto podría causar daños colaterales, torsión de los ostia coronarios, pseudoaneurismas y estenosis coronarias. Así, la lesión de los ostia coronarios y de la arteria coronaria proximal podría dar lugar a mayores complicaciones postoperatorias. Sin embargo, como en esta técnica se requiere una gran precaución y paciencia para realizar la línea de sutura sin disección de los ostia coronarios para minimizar las complicaciones mencionadas. Hay que tener en cuenta que al no extirpar la pared aneurismática del seno de valsalva y de la unión sino-tubular, queda suficiente pared que permite una línea de sutura adecuada, sin tensión y bien fijada de lado a lado. Así, al no crearse tensión, se reduce la probabilidad de dehiscencia y sangrado o de formación de pseudoaneurismas. Como resultado, el tiempo de la operación se acorta, ya que se requiere una resección aórtica mínima y ninguna disección de los ostia coronarios, y se minimiza el tiempo necesario para la hemostasia.
Un gran número de pruebas de las últimas décadas demuestran que para la sustitución simultánea del injerto compuesto de la aorta ascendente y la válvula aórtica, el procedimiento original de Bentall y sus modificaciones dan resultados satisfactorios. Los estudios han demostrado que las hemorragias intraoperatorias tardías y postoperatorias tempranas desmesuradas y la formación de pseudoaneurismas en las líneas de sutura son las principales complicaciones asociadas al método Bentall clásico. Es importante reducir el tiempo de operación del procedimiento de Bentall para alcanzar el tiempo mínimo para una hemostasia óptima. Diversas investigaciones han explorado varias opciones y modificaciones para mejorar la hemostasia y prevenir las hemorragias. Por ejemplo, algunos estudios han investigado los posibles efectos del teflón en la disminución de la pérdida de sangre durante la anastomosis de la arteria coronaria. La amplificación del fieltro de teflón en la raíz aórtica se ha utilizado en la operación de disección aórtica aguda de tipo A. En este enfoque, el fieltro de teflón sólo se implantó entre las capas disecadas de la aorta para remodelar las capas íntimas, pero no se utilizó como capa conservadora . Miller y Mitchell describieron el uso de un donut de fieltro de teflón o de pericardio autólogo colocado alrededor del aspecto ostial de los botones coronarios para evitar el desgarro del tejido . El refuerzo con pericardio autólogo durante la anastomosis de la arteria coronaria evitó el pseudoaneurisma tardío; sin embargo, se notificaron pseudoaneurismas de anastomosis de ostia coronaria en la línea de sutura aórtica proximal . Recientemente, Della Corte et al. han sugerido que, para disminuir la hemorragia postoperatoria, el uso de puntos de sutura imbricados en la parte proximal del vaso y la pulverización espontánea posterior de sellante de fibrina se relacionaron con bajas tasas de complicaciones, incluidas hemorragias y disfunciones renales y respiratorias en el seguimiento a corto plazo del procedimiento de Bentall modificado. Además, algunos estudios sugieren que el procedimiento de Bentall modificado con un parche de Carrel y la técnica de inclusión podrían mejorar la hemostasia . Las ventajas de realizar el procedimiento de Bentall con un parche de Carrel son que la implantación del ostium coronario en el injerto protésico puede ejecutarse bien con una visualización completa y que puede evitarse la tensión en la anastomosis.
Una técnica de botón abierto es la opción adecuada para realizar la sustitución del conducto compuesto de la aorta ascendente; sin embargo, cuando se completa la inserción del conducto, un sangrado postoperatorio excesivo sigue siendo el principal problema. Algunos estudios resuelven este problema suturando los ostia coronarios en doble capa con una técnica de «endo-botón» , que proporciona una amplia superficie de adherencia contra el injerto y aumenta la hemostasia. A diferencia del método del fieltro de teflón, esta técnica no necesita una sutura de apoyo adicional con material externo y, como en los casos de disección, también puede realizarse en la frágil pared aórtica . Uno de los problemas pendientes de la técnica del botón es la lesión del epicardio cuando se van a construir los botones coronarios. La cobertura completa del epicardio sirve para concentrar la infiltración del orificio de la aguja en la envoltura. Para evitarlo, se debe controlar el tiempo de hemostasia y el volumen de sangrado . En este estudio, no encontramos ninguna incidencia de pseudoaneurismas coronarios, mientras que algunos estudios indican que la incidencia de un pseudoaneurisma ostial coronario cuando se utiliza una técnica de botón varía del 3,1 al 9 % .
La técnica de Cabrol es una técnica segura, no invasiva y asequible, que tiene un papel crucial en los casos de reoperación, calcificación severa de los ostia, movilización difícil de las arterias coronarias y dilatación aórtica extrema . Además, esta técnica podría utilizarse en la intervención de la válvula coronaria o aórtica en presencia de regeneración crónica o hipercolesterolemia familiar que conduce a la aorta de porcelana . La técnica realiza las anastomosis de las arterias coronarias al tubo aórtico cuando otras técnicas de reimplantación no lo consiguen. Por ejemplo, la colocación de los ostia coronarios frágiles en un individuo con disección completa es difícil en el enfoque de botón, por lo que se prefiere utilizar la anastomosis aortocoronaria de Cabrol . Parece que la operación de Bental y su modificación de Button tienen mayores niveles de mortalidad que la de Cabrol. Además, el Cabrol se sigue considerando un abordaje de primera línea en casos con condiciones específicas. Sin embargo, la modificación de Button del procedimiento de Bentall sigue siendo el tratamiento estándar en aproximadamente todos los pacientes.
En el presente estudio, la duración media de la derivación cardiopulmonar fue de 144 ± 48 min y la hemorragia postoperatoria media fue de 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL en el primer día postoperatorio y 130 ± 64 mL en el segundo día) que fueron menores en comparación con algunos estudios similares . En una modificación del procedimiento de Bentall, Della Corte et al utilizaron una combinación de puntos de sutura proximales imbricados seguidos de la pulverización de sellante de fibrina para mejorar la hemostasia. El tiempo medio de derivación cardiopulmonar fue de 166 ± 50 minutos, que es más largo que el observado aquí. A pesar de los esfuerzos por reforzar las suturas y sellar los lugares de exudación, Della Corte et al informaron de que el volumen total de sangrado en el primer y segundo día postoperatorio ascendió a más de 1.000 mL, lo que es significativamente mayor que la cantidad de pérdida de sangre observada aquí . El aumento del tiempo de bypass cardiopulmonar se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad tras la sustitución de la válvula compuesta de la aorta . En un estudio retrospectivo de 348 pacientes, Svensson et al observaron que el riesgo de mortalidad temprana en pacientes con un tiempo de bypass cardiopulmonar superior a 98 minutos es cinco veces mayor que el de los pacientes sometidos a bypass durante 65 minutos o menos.
En la presente serie de pacientes, la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 97 % . Sólo diez (9 %) pacientes necesitaron 3 días o más de estancia en la UCI debido a problemas hemodinámicos o respiratorios. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 5 ± 2 días. En el seguimiento, no se registró ningún caso con trombosis o perfusión en el espacio entre el tubo aórtico y el injerto. Tampoco se notificaron casos de endocarditis, derrame pericárdico y hemorragia digestiva relacionados con la operación.