TDAH: ¿Cuándo y cómo elegimos empezar la medicación?
¿Por dónde empezar
Cuando estaba en formación, me costaba descifrar las distintas formaciones de estimulantes para el TDAH. ¡Había y hay tantos preparados de Ritalin! Sobre todo hay una variación en los efectos de acción más corta a los de acción más larga. Si el diagnóstico es de alta sospecha y TDAH sin complicaciones, suelo optar por empezar con Concerta 18 mg diarios (un metilfenidato de acción prolongada) para niños mayores de 6 años. Muchas veces no veo la necesidad de aumentar esa dosis mucho más hacia la dosis máxima utilizada clínicamente de 54 mg diarios (a pesar de que las directrices dicen lo contrario, hasta 72 mg diarios, lo que he encontrado innecesario generalmente y mal tolerado). Concerta tiene un efecto inmediato (20%) y luego alcanza lentamente su punto máximo hasta las 12 p.m. (80%) y luego está fuera del sistema alrededor de las 3 p.m. (para un total de 7 horas de duración de la acción). También hay preparados de acción más corta (Ritalin, Methylin) que se activan y desactivan en 4 horas y su uso es más coherente con una forma anticuada de prescribir, a menudo con horarios de dos y tres veces al día con el riesgo de los efectos de «caída» más difíciles de tolerar con los estimulantes. Y, si no hay un efecto, a menudo reconsidero el diagnóstico y cualquier trastorno de ansiedad co-ocurrente, eventos estresantes de la vida, o depresión u otra enfermedad con el conocimiento de que estos medicamentos tan a menudo son eficaces.
Ansiedad + TDAH
Si hay ansiedad prominente, trastorno de ansiedad, o tics, a menudo considero Strattera 10-20 mg diarios hasta alrededor de 40 mg. Tiendo a dosificar esto más bajo que como está escrito para la tolerabilidad y en un enfoque de «dosis baja e ir lento» con los niños, que a menudo resulta en mejores experiencias con la medicación. También se recomienda que este medicamento se dosifique según el peso; esto también debe tenerse en cuenta. La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina que probablemente sea similar al Cymbalta (duloxetina). Puede tener un tamaño de efecto menor, de alrededor de menos del 60%, pero esto también está en torno a los tamaños de efecto reportados para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para la depresión. Si un paciente tiene tanto TDAH como un trastorno de ansiedad, a menudo considero un ISRS alternativamente primero para manejar los problemas de atención asociados con la ansiedad y luego agregaría un estimulante si los problemas de atención persisten una vez que la ansiedad está mejor tratada.
Tratamientos de segunda/tercera línea para el TDAH
Como enfoque de segunda línea al Ritalin de acción prolongada y si no hay respuesta a éste, consideraría preparados de Adderall de liberación prolongada como Vyvanse, que es un preparado de anfetamina supuestamente menos abusable que el Adderall (no se puede esnifar), pero también advierto que libera dopamina, tiene picos más rápidos y no se reduce a cero estimulante en 24 horas debido a una vida media variable.
Dra. Sara Pawlowski
De esta manera, siempre he imaginado que estas anfetaminas pueden ser teóricamente más preocupantes que el Ritalin/metilfenidato porque aumentan el vertido de dopamina en la sinapsis (que es un mecanismo diferente y extra que sólo la recaptación). Para una tercera línea, puedo considerar la guanfacina dependiendo del peso diario, que es un agonista alfa-2 no estimulante aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, que también actúa más tiempo que la clonidina y puede ser mejor para los síntomas de hiperactividad. Puedo comenzar con dosis tan bajas como 0,25-0,5 mg por la noche para las preocupaciones con la sedación o los efectos de aturdimiento por la mañana.
A lo largo de todo el tratamiento con la medicación, hago hincapié en la importancia de la gestión asertiva de los síntomas del TDAH, que puede ser en forma de «tratamiento conductual», como la terapia cognitiva conductual, el coaching organizativo disponible en algunos centros educativos, o incluso la búsqueda de formas de entrenar la propia concentración con el atletismo o prácticas como el yoga y la atención plena. Además de este enfoque combinado del tratamiento, los estimulantes no son medicamentos perfectos. Todos los estimulantes tienen un «efecto de bajada» y fueron hechos para funcionar durante una jornada escolar que dura desde las 8 de la mañana hasta las 3 de la tarde. Algunos pacientes y familias se quejan del efecto de bajada y pueden querer «dosificar» alrededor de un medicamento con más frecuencia, a última hora de la tarde y por la noche, lo que puede provocar falta de apetito en la cena e insomnio.
Mis respuestas a los casos anteriores serían que todos los pacientes podrían tener TDAH, pero también pueden tener trastornos relacionados con la ansiedad o el estrés, depresión, preocupaciones por el rendimiento o escasas habilidades para gestionar la falta de atención. Es posible que tampoco hayan recibido apoyos escolares, ni entrenamiento, ni hayan encontrado formas de manejar estos síntomas. Dado que los estimulantes pueden mejorar y potenciar el rendimiento, pero también tienen sus propios inconvenientes y riesgos que no se tratan aquí, es importante considerar cada caso en su conjunto con la consideración de la capacidad única de un niño para «vivir y trabajar» en este mundo.
La Dra. Pawlowski es psiquiatra de adultos, adolescentes y niños en el Centro Médico de la Universidad de Vermont y profesora adjunta de psiquiatría en la UVM, ambos en Burlington. No ha informado de ninguna revelación financiera relevante. Envíele un correo electrónico a .