Temas de Derecho Sanitario del Atlántico Medio

Varios estados exigen a las aseguradoras de salud que contraten a cualquier médico, y a algunos otros proveedores de atención médica, que estén dispuestos a cumplir con los términos contractuales de las aseguradoras, incluida la lista de honorarios de la aseguradora. Estas leyes se denominan leyes de «cualquier proveedor dispuesto» (AWP).

Las aseguradoras sanitarias han argumentado durante mucho tiempo que la Ley federal de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) prohibía la aplicación de las leyes AWP contra las aseguradoras que proporcionan cobertura sanitaria a los planes de prestaciones de los empleados, porque ERISA regula las prestaciones de los empleados. Sin embargo, en abril de 2003, el Tribunal Supremo de EE.UU., en el caso de la Asociación de Planes de Salud de Kentucky contra Miller, sostuvo que las leyes AWP de Kentucky estaban a salvo de la previsión federal porque estas leyes regulan los seguros. El Tribunal también anunció una nueva prueba para determinar cuándo una ley estatal regula los seguros para quedar a salvo de la previsión de ERISA.

A. El caso

La conclusión de la decisión de la Asociación de Kentucky es que los estados individuales pueden, de hecho, exigir a las aseguradoras de asistencia sanitaria que acepten a «cualquier proveedor dispuesto» en sus paneles, si el proveedor cumple con los términos y condiciones del plan.

Las aseguradoras habían argumentado que las leyes AWP estaban prohibidas por ERISA, la ley federal que regula los planes de beneficios de los empleados. Más concretamente, ERISA sustituye a todas las leyes estatales que se «relacionan» con los planes de prestaciones a los empleados, a menos que la ley estatal regule los seguros, la banca o los valores. Las aseguradoras argumentaron que las leyes AWP estaban relacionadas con los planes de salud de los empleados, y no regulaban los seguros, por lo que estaban excluidas.

En primer lugar, las aseguradoras argumentaron que las leyes AWP no regulaban los seguros porque las leyes también regulaban a los proveedores de atención médica que pretendían formar redes de proveedores exclusivos. No es de extrañar que el Tribunal dictaminara que las regulaciones de los seguros pueden tener un impacto fuera del sector de los seguros y aún así estar a salvo de la previsión de ERISA como leyes que regulan los seguros.

Las aseguradoras también argumentaron que las leyes AWP no regulaban los seguros porque las leyes no controlaban los términos de las pólizas de seguros, y se centraban en cambio en la relación entre las aseguradoras y los proveedores. El Tribunal Supremo dictaminó que las leyes AWP imponían condiciones al derecho a ejercer la actividad aseguradora y afectaban sustancialmente al acuerdo de agrupación de riesgos entre el asegurador y el asegurado, por lo que regulaban los seguros, aunque las leyes no abordaran las condiciones específicas de las pólizas de seguro.

B. La nueva prueba

El Tribunal Supremo también utilizó su decisión en el caso Kentucky Association para anunciar un cambio en la prueba para determinar si una ley estatal regula los seguros. Anteriormente, el Tribunal había utilizado un test que analizaba en primer lugar si, como cuestión de sentido común, la ley en cuestión regulaba los seguros y, a continuación, analizaba tres factores para determinar si la ley regulaba el negocio de los seguros en virtud de la Ley McCarran-Ferguson, una ley federal que deja a los estados la regulación de los seguros.

La prueba de los tres factores de la Ley McCarran-Ferguson (si la práctica transfiere o reparte el riesgo del asegurado; si la práctica es parte integrante de la relación de la póliza entre el asegurador y el asegurado; y si la práctica se limita a las entidades del sector de los seguros) ya había sido cuestionada por una decisión del Tribunal Supremo de 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) en la que el Tribunal sostuvo que no era necesario que estuvieran presentes los tres factores para considerar que una ley estatal regulaba los seguros.

Sin embargo, ni la anterior decisión del Tribunal Supremo, ni las decisiones posteriores, ofrecieron aclaraciones sobre cuántos de los tres factores debían satisfacerse, con qué claridad debían satisfacerse los factores, y si la ley estatal en sí o la conducta regulada por la ley estatal era el objeto adecuado de la investigación.

Reconociendo estas dificultades, el Tribunal Supremo declaró en Kentucky Association que estaba haciendo una «ruptura limpia» de la prueba de los tres factores. En su lugar, el Tribunal describió la nueva prueba para determinar si una ley estatal regula los seguros lo suficiente como para salvarse de la previsión de ERISA como si tuviera dos requisitos: «En primer lugar, la ley estatal debe estar dirigida específicamente a las entidades que se dedican a los seguros y la ley estatal debe afectar sustancialmente al acuerdo de agrupación de riesgos entre el asegurador y el asegurado».

El Tribunal determinó que las leyes AWP de Kentucky cumplían ambos requisitos y, por lo tanto, las leyes estaban a salvo de la previsión en virtud de ERISA y podían aplicarse contra las aseguradoras.

C. Efectos potenciales

La decisión de la Asociación de Kentucky probablemente afectará tanto a las aseguradoras como a los proveedores y, en última instancia, puede afectar al coste de la asistencia sanitaria. Los proveedores que quedaron fuera de las redes exclusivas podrían participar en igualdad de condiciones con los proveedores de la red, aumentando así su volumen de pacientes y sus ingresos. En la otra cara de la moneda, los proveedores que participaban en redes exclusivas pueden descubrir que su volumen de pacientes y sus ingresos disminuyen.

Las aseguradoras que confiaban en las redes exclusivas pueden descubrir que sus costes administrativos aumentan a medida que aumenta el número de proveedores que presentan reclamaciones, y que los proveedores que antes estaban dispuestos a aceptar tarifas de reembolso más bajas a cambio de un mayor volumen de pacientes ya no están dispuestos a aceptar las tarifas más bajas.

Las aseguradoras también pueden recurrir a otros métodos para lograr algunos de los controles de calidad y costes que, según argumentaban, iban de la mano de las redes exclusivas, como imponer criterios de acreditación más exigentes o basar las tarifas de reembolso en la evaluación de la calidad o de los resultados. Por último, la decisión de la Asociación de Kentucky puede animar a los estados que no tienen actualmente leyes AWP a considerar su adopción.

Maryland es uno de los estados que no tiene actualmente una ley AWP, aunque las aseguradoras, las HMO y otros planes de salud (colectivamente portadores) deben permitir que cualquier proveedor solicite formar parte de un panel de proveedores. Las aseguradoras están obligadas a tramitar la solicitud de un proveedor dentro de unos plazos determinados y no pueden rechazarla por motivos de sexo, raza, edad, religión, nacionalidad, discapacidad o por el tipo o número de apelaciones, quejas o reclamaciones que haya presentado el proveedor. Sin embargo, una compañía puede rechazar una solicitud si ya hay un número suficiente de proveedores con cualificaciones similares en su panel de proveedores.

La ley de Maryland también establece que si un plan de salud de grupo ofrece cobertura a través de una HMO, la HMO debe ofrecer a los miembros del grupo una opción de punto de servicio, que permite a los afiliados recibir servicios fuera del panel de proveedores de la HMO. A los afiliados que eligen la opción de punto de servicio se les puede cobrar una prima más alta y pueden estar sujetos a diferentes requisitos de reparto de costes que los afiliados que eligen la cobertura de la HMO.