Trastorno de TDAH, Trastorno de Pánico y Depresión Bipolar
Un miembro de DOCS Education escribe: Un hombre de 30 años vino hoy a consulta para una sedación consciente oral. Está tomando Xanax® 1mg q6h prn, Seroquel® 300 mg por la noche, Cymbalta® 60 mg qd por la noche y Adderall® 60 mg tid.
Su médico tratante dice que el paciente sufre de trastorno bipolar, TDAH y ataques de pánico. El médico dice que el paciente está bajo «buen control», no es esquizofrénico y no sufre ninguna otra psicosis.
Hay una serie de cuestiones aquí, incluyendo la enfermedad maníaco-depresiva, los múltiples depresores del SNC, el Adderall® que es un estimulante y la probable necesidad de limitar la epinefrina con el Seroquel® y el Adderall®. Además, el Seroquel® prolonga el intervalo QT, como supimos hace unas semanas. Lexicomp muestra múltiples interacciones de clase C.
¿Recomienda tratarlo? Esto promete ser una sedación potencialmente difícil. Necesita varias extracciones y algunas coronas. Eventualmente puede tener algunos implantes y coronas adicionales.
El Dr. Leslie Fang, DOCS Education Faculty responde:
Diseccionando el caso:
- Enfermedad bipolar: siempre es una preocupación debido a la naturaleza cíclica de esta enfermedad. Sin embargo, este tipo es probablemente bipolar de muy bajo grado, a juzgar por sus medicamentos. Sólo toma Cymbalta® y Seroquel®. Cymbalta® es un antidepresivo y Seroquel® es un estabilizador del estado de ánimo de bajo nivel. No me preocupa demasiado este aspecto de su enfermedad. La verificación de mis valoraciones a continuación me tranquilizaría aún más:
- Apuesto a que nunca ha sido hospitalizado ni por depresión severa ni por manía
- Apuesto a que no tiene subidas frecuentes o altas (episodios maníacos)
- Con poca frecuencia, los pacientes con TDAH acaban teniendo algunos comportamientos que son hiper y pueden ser malinterpretados como hipomanía
- Ataque de pánico: con Xanax® 16h prn
- Trastorno por déficit de atención: con Adderall® en dosis fuertes
El paciente puede ser tratado con toda la comprensión de las interacciones medicamentosas:
- Xanax® y Seroquel® como depresores del SNC
- Cymbalta® que tiene un efecto depresor del SNC menor
- Adderall® como estimulante.
Está claro que este es otro caso en el que no tendrías una forma clara de predecir su respuesta a la sedación y deberías ir poco a poco.
El Dr. Anthony Feck, Decano de la Facultad de Educación de DOCS responde:
Yo trataría a este paciente. Usted y Les han identificado todos los problemas. La dosificación baja y lenta hasta el efecto («titulación» se reserva para una respuesta más inmediata que la que obtenemos con OCS) debería permitirle llevar a este paciente a un nivel de comodidad que necesita para recibir su atención dental sin las complicaciones que pueden ocurrir en presencia de los depresores del SNC que ya están tomando.
Mientras estamos en el tema, mi experiencia personal ha demostrado que en realidad es raro que un paciente con depresores del SNC actúe como un hiperrespondiente. La mayoría de las veces, hipo responden. Lo más probable es que la ansiedad que provocó el depresor del SNC, y/o la tolerancia que han desarrollado hagan innecesario el enfoque bajo y lento. Aun así, es lo correcto dadas las consecuencias indeseables de la sobresedación.
Como señaló el Dr. Fang, es imposible determinar antes de la operación cómo afectará el estimulante Adderall® a la sedación. En el paciente «hiperactivo» (lo sé, políticamente incorrecto, pero estoy usando el término para mi propósito), tiene un efecto calmante. Yo preferiría que tomara el Xanax® la noche anterior y que se alejara del diazepam.
El trastorno bipolar puede añadir un elemento de incertidumbre al proceso, ya que el estado de ánimo elevado o deprimido del paciente en el momento de la sedación puede afectar a las cantidades de las dosis y al momento de la inducción.
