Tratamiento de la hipertensión en afroamericanos y latinos: El efecto del JNC VI en las prácticas urbanas de prescripción
Discusión
El porcentaje de hipertensos afroamericanos y latinos en esta cohorte, 47% y 29% respectivamente, es similar a los hallazgos del análisis más reciente de la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III). Las recomendaciones nacionales sugieren que los diuréticos sean los agentes de primera elección en el tratamiento de esta hipertensión. En el caso de los afroamericanos, un grupo étnico especial en términos de riesgo cardiovascular, los BCC pueden añadirse a los diuréticos como terapia adicional. El JNC VI no tiene recomendaciones específicas para los latinos.
La recomendación del JNC VI y otros es el uso de diuréticos en el tratamiento inicial de la hipertensión no complicada. En este MEC, el 43% de los afroamericanos estaban en monoterapia con diuréticos, mientras que otro 20% estaba en terapia combinada que incluía un diurético. En los latinos, el 27% estaba en monoterapia con diuréticos y el 12% en terapia combinada que incluía un diurético. Aunque son eficaces tanto en los afroamericanos como en los caucásicos, los diuréticos, especialmente las tiazidas en dosis bajas, pueden ser especialmente útiles como terapia en los primeros debido a su mayor sensibilidad a la sal y su baja actividad de la renina. Aunque estos medicamentos aumentan los niveles de colesterol y glucosa a corto plazo, los pacientes que toman diuréticos tiazídicos no parecen tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes.
En esta cohorte, los afroamericanos fueron tratados con mayor frecuencia con diuréticos, BCC e inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA parecen ser un complemento eficaz del tratamiento con diuréticos en los afroamericanos, debido tanto a la mayor reducción de la presión arterial de esa combinación como a la menor producción de angiotensina II. Parece que los inhibidores de la ECA también pueden tener efectos beneficiosos en la progresión de la enfermedad renal hipertensiva, especialmente en comparación con algunos de los BCC de acción más corta. Dada la incidencia desproporcionadamente alta de insuficiencia renal entre los afroamericanos, y la importancia de la hipertensión en la etiología de esta enfermedad renal, el régimen de un inhibidor de la ECA y un diurético en combinación parece apropiado.
En otras situaciones clínicas, como la insuficiencia cardíaca crónica, los inhibidores de la ECA pueden no ser la mejor medicación para los afroamericanos. En un ensayo publicado recientemente se describió la falta de eficacia del enalapril en afroamericanos con disfunción ventricular izquierda en comparación con blancos similares cuando se utilizó el criterio de valoración de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva. Para estos pacientes, se ha sugerido como posible terapia un bloqueador b no selectivo con actividad antagonista a-adrenérgica, como carvedilol o labetalol.
Los hipertensos entre los latinos fueron tratados principalmente con inhibidores de la ECA y BCC. La elección de los inhibidores de la ECA en este grupo étnico está respaldada por varios resultados de ensayos recientes que se han publicado o presentado desde la publicación del JNC VI. El Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) demostró el beneficio de los inhibidores de la ECA en la reducción de la morbilidad y la mortalidad secundaria a la enfermedad cardiovascular entre los diabéticos. Los investigadores del Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) demostraron que los inhibidores de la ECA eran similares al tratamiento convencional y a los BCC en la reducción de la insuficiencia cardíaca congestiva y de los IM en los ancianos.
La monoterapia con inhibidores de la ECA se recomienda como tratamiento en el entorno de comorbilidades específicas como la diabetes mellitus tipo 1 y en pacientes post-Im que experimentan disfunción sistólica. Curiosamente, entre los individuos en monoterapia del grupo estudiado aquí, casi la mitad de los individuos latinos (una población con una alta carga de diabetes) estaban en inhibidores de la ECA. Sin embargo, en general, la terapia con un único agente probablemente no permite alcanzar las presiones sanguíneas objetivo más bajas con la menor cantidad de efectos secundarios.
Los alfabloqueantes son eficaces para reducir la resistencia vascular periférica y, por tanto, para disminuir la hipertensión. Parecen tener sus mayores efectos en presencia de un diurético. También están indicados para el tratamiento no invasivo de los síntomas de la hipertrofia prostática benigna, lo que parece convertirlos en una opción atractiva como medicación antihipertensiva de primera línea en un subgrupo selecto de pacientes masculinos. Aunque se utilizan con relativa frecuencia en esta cohorte, los hallazgos recientes del Estudio sobre el tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir el infarto de miocardio (ALLHAT) exigen una reevaluación del uso de estos agentes en los pacientes hipertensos. Los resultados preliminares han llevado a retirar a los pacientes del estudio del brazo de tratamiento con alfabloqueantes debido a un aumento de la insuficiencia cardíaca congestiva, el ictus y la revascularización coronaria.
Otro hallazgo en esta población de individuos de menos de 60 años de edad fue la relativa falta de terapia para aquellos autodescritos como hipertensos. Sólo el 61% de los afroamericanos hipertensos estaban actualmente en terapia, mientras que el 19% había estado en terapia y la había dejado. El 20% de los individuos que se identificaron como hipertensos aparentemente nunca han estado en terapia médica. Dada la mayor gravedad de la enfermedad hipertensiva entre los afroamericanos y las mayores tasas de ictus, enfermedad renal y enfermedad cardíaca observadas en esta población ( Tabla II ), este gran grupo de individuos no tratados (39% de los hipertensos) parece estar en riesgo de una mayor morbilidad y mortalidad a largo plazo.
Los latinos de la cohorte, aunque generalmente se considera que tienen una presión arterial más baja como grupo, no estaban en terapia para su hipertensión casi el 50% del tiempo. Esto sitúa a este grupo, con su baja carga de enfermedad cardiovascular, en mayor riesgo de sufrir daños en los órganos diana.
Dado el grado de riesgo cardiovascular asociado a la hipertensión y el aumento documentado de la muerte súbita, especialmente entre los afroamericanos, otro de los énfasis de los cuidadores debería ser la eliminación de cualquier factor de riesgo cardiovascular adicional. Sin embargo, independientemente de los medicamentos individuales que se utilizan para tratar la hipertensión en estas poblaciones, el uso de medicamentos antihiperlipidémicos tanto para los afroamericanos como para los latinos fue del 19% en los hombres y del 6% en las mujeres. Como se ha informado anteriormente, ambas poblaciones en esta cohorte tienen índices de masa corporal relativamente altos, lo que se asocia típicamente con perfiles lipídicos anormales, lo que hace que el uso de agentes antilípidos sea apropiado en la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Una limitación potencial en esta revisión incluye el uso de una cohorte autodescrita de pacientes hipertensos. En su mayor parte, los que se describieron como normotensos no tomaban medicamentos para la hipertensión (97%). Además, esta revisión sólo incluyó a individuos menores de 60 años para centrarse en los individuos cuyo proceso de enfermedad reflejaba con mayor probabilidad la hipertensión primaria. Otra limitación es que la revisión incluye a algunos individuos que tenían datos del cuestionario secundario obtenidos inmediatamente antes, así como simultáneamente con la publicación del JNC VI en 1997. Sin embargo, cabe señalar que las recomendaciones del JNC V eran similares en lo que respecta al uso inicial de diuréticos y bloqueadores b como terapia inicial sugerida, en contraste con nuestros hallazgos. Por último, debido al número relativamente pequeño de individuos estudiados, no pudimos investigar la relación entre la presencia de diabetes, ictus o IM previos y el tratamiento antihipertensivo comunicado.
Los medicamentos antihipertensivos utilizados por los individuos de esta cohorte no se corresponden estrechamente con las directrices nacionales publicadas. Algunos de los cambios terapéuticos (por ejemplo, el uso de inhibidores de la ECA) observados en este grupo son coherentes con la información publicada con posterioridad a las directrices del JNC VI. Sin embargo, es más digno de mención el elevado número de hipertensos autodeclarados en ambas poblaciones urbanas que no están actualmente en tratamiento.