Tratamiento del hombro inestable no operado
Autores: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Todo ser humano puede clasificarse dentro del amplio espectro de la movilidad articular. Este espectro comienza y termina respectivamente con las articulaciones especialmente flojas (hipermóviles) hasta las excesivamente tensas (hipomóviles). Tanto la hipermovilidad como la hipomovilidad pueden provocar lesiones o ser el resultado de las mismas. Este artículo explora las definiciones de estabilidad e inestabilidad en sentido amplio. También identifica las implicaciones de la rehabilitación para el hombro inestable no operado.
¿Qué es la inestabilidad
La estabilidad es una combinación de la función de sus sistemas estabilizadores estáticos y dinámicos. Los estabilizadores estáticos incluyen los ligamentos y las cápsulas que rodean la articulación. Los estabilizadores dinámicos incluyen redes musculares de tejidos blandos que trabajan de forma sinérgica en su sincronización para estabilizar una articulación.
La inestabilidad denota un movimiento segmentario excesivo de una zona específica del cuerpo que provoca dolor y una posible subluxación o dislocación. Es fundamental señalar que la laxitud y la inestabilidad no son lo mismo. Aunque tanto la laxitud como la inestabilidad consisten en un movimiento articular excesivo en el cuerpo, sólo la inestabilidad se produce sintomáticamente. Además, mientras que la laxitud no es un síndrome patológico y se considera un hecho normal en el cuerpo humano, la inestabilidad es una patología que afecta a los estabilizadores estáticos y/o dinámicos. La laxitud, implica un grado de traslación en una articulación que cae dentro de un rango fisiológico de movimiento aceptable y no es sintomático.
La inestabilidad puede encontrarse en múltiples áreas del cuerpo con algunas áreas que tienen una tasa de incidencia mucho mayor. El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y, debido a su enorme cantidad de movimiento, es la articulación más propensa a la inestabilidad y la luxación.
TIPOS DE INESTABILIDAD DEL HOMBRO – TUBOS y AMBRI
La inestabilidad del hombro es la incapacidad de mantener la cabeza del húmero en su ubicación óptima en la fosa glenoidea. Cuando una articulación tiene una mala congruencia ósea y laxitud capsular, depende en gran medida de los estabilizadores dinámicos y del sistema neuromuscular para proporcionar estabilidad funcional.
Existe una amplia gama de inestabilidades del hombro, desde subluxaciones sutiles hasta inestabilidades graves. Pueden ser inestabilidades multidireccionales congénitas hasta dislocaciones unidireccionales traumáticas. La articulación glenohumeral se clasifica en dos grandes categorías de inestabilidad: Traumática y Atraumática.
Los acrónimos nos ayudan a delinear estas categorías y a ayudar en la prescripción de rehabilitación potente. Se denominan TUBS y AMBRI, y se definirán brevemente a continuación.
TUBS – (Etiología traumática, luxación unilateral, lesión de Bankart, a menudo se necesita cirugía)
Una luxación traumática completa del hombro en dirección anterior a un hombro que a menudo da lugar a una lesión de Bankart. Esta lesión se produce cuando la cápsula anterior del hombro se avulsiona del borde espigado. A menudo, el TUBS requiere cirugía, dependiendo del grado de daño que se haya producido.
AMBRI – (Etiología Atraumática, Inestabilidad Multidireccional, Bilateral, Potencial de Rehabilitación, Desplazamiento capsular inferior)
Un evento no traumático que suele consistir en ambos hombros y que normalmente no implica dislocación. El AMBRI presenta una inestabilidad multidireccional, lo que significa que se traduce excesivamente en múltiples planos de movimiento. Este tipo de patología del hombro es más probable que provenga de condiciones congénitas y tiene un alto potencial de rehabilitación. El hombro AMBRI suele tener una laxitud de la cápsula inferior que hace que esa porción inferior de la cápsula se desplace. En el caso de que el desplazamiento inferior sea demasiado excesivo, puede requerir cirugía para estabilizarlo.
En base a la clasificación de la inestabilidad del hombro, así como a varios otros factores, se puede desarrollar un programa de rehabilitación no operativo.
7 FACTORES CLAVE – UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PARA UN HOMBRO INESTABLE
1. INICIO DE LA PATOLOGÍA
El primer factor a tener en cuenta es saber si la inestabilidad del hombro fue consecuencia de un evento traumático o si es crónica con inestabilidad recurrente. Los objetivos y el programa de rehabilitación pueden variar mucho en función del inicio del mecanismo de la lesión. Tras una luxación o subluxación traumática, el paciente suele presentar un traumatismo importante de los tejidos blandos, dolor y aprensión. La evolución del paciente se basa en los síntomas del paciente, haciendo hincapié en la amplitud de movimiento (ROM) controlada en una fase temprana, la reducción del espasmo muscular y la protección, y el alivio de los síntomas.
Por el contrario, un paciente que presenta una inestabilidad atraumática suele tener un historial de lesiones repetitivas y quejas sintomáticas. A menudo no hay un único episodio de inestabilidad sino, una sensación de laxitud del hombro o incapacidad para realizar tareas. La rehabilitación de este paciente se centra en el entrenamiento temprano de la propiocepción, ejercicios de estabilización dinámica, control neuromuscular, ejercicios musculares escapulares y fortalecimiento muscular para mejorar la estabilidad dinámica debido a las características únicas de la excesiva laxitud capsular.
2. GRADO DE INESTABILIDAD
Existen varios grados de inestabilidad como la subluxación sutil o la inestabilidad bruta. Estos grados de inestabilidad deben ser evaluados por un examinador experto para, en primer lugar, determinar la cantidad de traslación entre la cabeza del húmero y la glenoides. En segundo lugar, evaluar la sensación final a cada tensión direccional aplicada. En tercer lugar, intentar reproducir los síntomas y/o la aprensión del paciente. Con una evaluación adecuada, se puede clasificar el hombro con un tipo y grado específico de inestabilidad del hombro.
La subluxación se refiere a la separación completa de las superficies articulares con reducción espontánea. La dislocación es una separación completa de las superficies articulares y requiere una fuerza externa para reubicar la articulación, lo que provoca daños en el tejido capsular. El grado de traumatismo tisular puede ser grande y con una subluxación o dislocación. Si se produce una luxación, la mayoría de las veces se asocia a una lesión de Bankart. En este caso, la cápsula anterior del hombro se desprende del borde glenoideo. El ritmo de progresión de un programa de rehabilitación variará en función del grado de inestabilidad y de la persistencia de los síntomas
3. FRECUENCIA DE LA DISLOCACIÓN
La primera vez que se produce una luxación traumática suele tratarse de forma conservadora con fisioterapia e inmovilización en un cabestrillo con una amplitud de movimiento pasiva controlada desde el principio. Tradicionalmente, la inmovilización se ha realizado con el hombro en un cabestrillo al lado de la persona. Un estudio publicado en 2001 por Itoi en el Journal of Bone and Joint surgery sugiere que el tejido de la cápsula anterior se aproxima mejor en la posición de rotación externa. Los resultados del estudio mostraron que había una mayor tasa de inestabilidad recurrente en los inmovilizados en la posición tradicional de cabestrillo lateral, en comparación con los inmovilizados en rotación externa.
La incidencia de la luxación recurrente oscila entre el 17% y el 96%, con una media del 67% en poblaciones de pacientes de entre 21 y 30 años. Por lo tanto, el programa de rehabilitación en atletas jóvenes debe progresar con cautela. Hovelius et al demostraron que la tasa de luxaciones recurrentes se basa en la edad del paciente y no se ve afectada por la duración de la inmovilización tras la lesión. Los individuos de entre 19 y 29 años son los más propensos a experimentar múltiples episodios de inestabilidad. Hovelius et al observaron que los pacientes de 20 años tenían una recurrencia del 60%, mientras que los pacientes de 30 a 40 años tenían una tasa de recurrencia inferior al 20%. En un adolescente, la tasa de recidiva llega al 92% y al 100% con una fisis abierta.
Las subluxaciones crónicas, como las que se observan en la categoría atraumática, pueden tratarse de forma más agresiva debido a la falta de daño tisular agudo y a una menor protección muscular e inflamación. Siempre hay que tener cuidado con el estiramiento excesivo de la cápsula articular implicada.
4. DIRECCIÓN DE LA INESTABILIDAD
Las tres formas más comunes de inestabilidad son anterior, posterior o multidireccional. La inestabilidad anterior es el tipo de inestabilidad traumática más común que se observa en la población ortopédica general, y representa el 95% de todas las inestabilidades traumáticas del hombro. Tras un acontecimiento traumático en el que la cabeza del húmero se ve forzada a una abducción y rotación externa extremas, el complejo glenolabral y la cápsula pueden desprenderse del borde glenoideo, lo que provoca una inestabilidad anterior. Este tipo de desprendimiento se denomina lesión de Bankart. El dibujo de la izquierda ilustra una lesión de Bankart. La flecha indica la cápsula avulsionada de la glenoides.
La inestabilidad posterior es menos frecuente y sólo representa el 5% de las luxaciones traumáticas de hombro. Este tipo de inestabilidad se observa a menudo después de un evento traumático de una mano extendida o de un mecanismo de empuje. Sin embargo, los pacientes con laxitud atruamática significativa pueden quejarse de inestabilidad posterior, especialmente con la elevación del hombro.
La inestabilidad multidireccional (IDM) puede identificarse como la inestabilidad del hombro en más de un plano de movimiento que es atraumática. Los pacientes con MDI tienen una predisposición congénita y muestran laxitud ligamentosa debido a la excesiva elasticidad del colágeno de la cápsula. Este paciente suele mostrar más de 8-10 mm durante la maniobra del sulcus, lo que sugiere una laxitud congénita (ver imagen).
Debido al mecanismo atraumático y a la falta de daño tisular, el ROM suele ser de normal a excesivo con estabilizadores estáticos inadecuados. El enfoque de la rehabilitación para aquellos con MDI se centra en maximizar progresivamente la estabilidad dinámica ganando equilibrio en el RTC, posicionamiento escapular, propiocepción y mejorando el control neuromuscular en múltiples planos de movimiento.
5. PATOLOGÍAS CONCOMITANTES
La alteración del complejo capsulolabral anterior se produce durante una lesión traumática que da lugar a una lesión de Bankart anterior. A menudo se produce una lesión ósea, como una lesión de Hill Sach, causada por un impacto de compresión en la cara posterolateral de la cabeza del húmero cuando se reubica en la glenoides. Ocasionalmente, puede haber un hematoma óseo en personas que han sufrido una dislocación del hombro, así como una patología en el CDR. Otras lesiones comunes afectan al labrum superior (lesión SLAP). Estas lesiones concomitantes pueden ralentizar significativamente el programa de rehabilitación y el retorno a la función.
6. CONTROL NEUROMUSCULAR
El control neuromuscular se define como la salida eferente, o motora, en reacción a una entrada aferente, o sensorial. La entrada aferente es la capacidad de detectar la posición y el movimiento de la articulación glenohumeral en el espacio, con la consiguiente respuesta eferente de los estabilizadores dinámicos para ayudar a estabilizar la cabeza del húmero. Una lesión que provoque un control neuromuscular insuficiente podría tener efectos nocivos para el paciente. Como resultado, la cabeza del húmero puede no centrarse en la glenoide, comprometiendo así los estabilizadores estáticos circundantes. Lephart et al compararon la capacidad de detectar el movimiento pasivo y la capacidad de reproducir las posiciones articulares en pacientes con hombros normales, inestables y reparados quirúrgicamente. El autor informa de una disminución significativa de la propiocepción y la cinestesia en los hombros inestables.
La propiocepción es la percepción inconsciente del movimiento y la orientación espacial que surge de los estímulos dentro del sistema corporal y que es detectada por el sistema nervioso. Los pacientes con hombro inestable requieren un control neuromuscular y un entrenamiento propioceptivo para reducir nuevas lesiones y ayudar a la recuperación total de la función.
7. NIVEL DE ACTIVIDAD
El último factor a tener en cuenta en la rehabilitación no operatoria de un hombro inestable es la dominancia del brazo y el nivel de actividad deseado por el paciente. Si el paciente realiza con frecuencia actividades/deportes por encima de la cabeza, como el tenis o el voleibol, el programa de rehabilitación debe incluir ejercicios de estabilización dinámica específicos para el deporte, pliometría y ejercicios de control neuromuscular en la posición por encima de la cabeza una vez que se cumpla el ROM completo y sin dolor y los criterios adecuados. Las tasas de éxito de los pacientes que vuelven a practicar un deporte por encima de la cabeza después de dislocarse el hombro dominante son bajas con un tratamiento no quirúrgico. Las tasas de recurrencia de las inestabilidades del hombro varían en función de la edad, el nivel de actividad y la dominancia del brazo.
EN RESUMEN
La articulación glenohumeral es una articulación poco estable que depende de la interacción de los estabilizadores dinámicos (musculares) y estáticos (ligamentos/cápsula) para mantener la congruencia en la articulación y mantener la estabilidad. Los pacientes pueden clasificarse en dos tipos de inestabilidad de hombro: traumática (TUBS) y atraumática (AMBRI). La rehabilitación variará en función del tipo de estabilidad presente y de los 7 principios clave tratados. La alteración de la interacción de los estabilizadores o el mal desarrollo de cualquiera de estos factores puede dar lugar a inestabilidad, dolor y pérdida de la función.
A menudo nos preguntan cómo mantenemos un alto nivel de atención a estos factores en todas nuestras clínicas. Frecuentemente nos reunimos con todos nuestros médicos de fisioterapia para integrar mejor el examen y los 7 factores clave del tratamiento del hombro inestable. Esperamos colaborar con usted para ayudar a sus pacientes a lograr resultados que cambien su vida. Por favor, envíe un correo electrónico a [email protected] con cualquier pregunta o llámenos a cualquiera de nuestras 6 ubicaciones de Magic Valley.