Tratamiento endovascular de un triple aneurisma paraanastomótico tras una reconstrucción aortobiilíaca
INFORMe de un caso
Tratamiento endovascular de un triple aneurisma paraanastomótico tras una reconstrucción aortobiilíaca
Tratamiento endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
Cátedra de Cirugía Vascular, Universidad Vita-Salute, Instituto Científico H. San Raffaele, Milán, Italia
Jefe, Cátedra de Cirugía Vascular, Universidad Vita-Salute, Instituto Científico H. San Raffaele, Milán, Italia
Correspondencia
RESUMEN
Informamos de un caso de un paciente de 72 años considerado no apto para la cirugía abierta, que presenta aneurismas paraanastomóticos de las tres anastomosis, 13 años después de una reconstrucción aortobiiliaca abierta por aneurisma de aorta abdominal. Este paciente fue tratado con éxito con un enfoque endovascular utilizando un endoinjerto aortouniilíaco izquierdo y un endoinjerto tubular ilíaco derecho, seguido de un bypass femorofemoral cruzado. Este informe ilustra la utilidad de un abordaje mínimamente invasivo para resolver esta complicación de la cirugía abierta de la aorta y analiza las cuestiones técnicas relacionadas con los dispositivos endovasculares en este entorno concreto.
Palabras clave: Pseudoaneurisma, cirugía aórtica e ilíaca, reparación endovascular, tratamiento endovascular, anastomosis, complicaciones postoperatorias.
RESUMEN
Relatamos un caso de un paciente de 72 años no considerado elegible para la cirugía aberta, presentando aneurismas para-anastomóticos de tres anastomosis, 13 años después de una reconstrucción aberta aorto-biilíaca para un aneurisma aórtico abdominal. Esta paciente fue tratada con éxito mediante un enfoque endovascular utilizando una endoprótesis aorto-biliar izquierda y una endoprótesis tubular ilíaca derecha, seguida de un bypass femorofemoral cruzado. Este informe ilustra la utilidad de un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de esta complicación de la cirugía aórtica abierta y discute cuestiones técnicas relacionadas con los dispositivos endovasculares en este contexto particular.
Palabras clave: Pseudoaneurisma, cirugía ilíaca y aórtica, reparación endovascular, tratamiento endovascular, anastomosis, complicaciones postoperatorias.
Introducción
La formación de aneurismas paraanastomóticos tras la reconstrucción protésica de la aorta infrarrenal puede producirse entre el 1 y el 13,3% de los pacientes, dependiendo de la duración del seguimiento en diferentes series.1 Generalmente asintomático, puede presentarse clínicamente como una masa pulsátil o, con menor frecuencia, complicarse con la rotura.2,3 La historia natural incluye con frecuencia complicaciones potencialmente mortales, como la embolización, la rotura y la erosión en órganos adyacentes. El tratamiento quirúrgico convencional se asocia a unas tasas de mortalidad elevadas, que oscilan entre el 3 y el 70%,1,2,4-6 debido a las dificultades técnicas relacionadas con la disección a través de zonas operatorias previas cicatrizadas, la mala calidad de la pared arterial y las frecuentes comorbilidades de estos pacientes, que suelen ser de edad avanzada.1,2,7 Por estos motivos, la implantación de endoprótesis vasculares, debido a varias ventajas potenciales de su enfoque mínimamente invasivo, representa una alternativa terapéutica atractiva a la cirugía convencional8 y se ha demostrado previamente que es factible.2,6,9-12
Informamos del primer caso de un paciente que desarrolló un triple aneurisma paraanastomótico tras una reconstrucción abierta aortobiilíaca por aneurisma de aorta abdominal y que fue tratado con un abordaje endovascular.
Informe del caso
Un hombre de 72 años ingresó en nuestro servicio en marzo de 2008 por un «triple» aneurisma abdominal paraanastomótico asintomático hallado durante una exploración ecográfica. En 1995 se sometió a un injerto de derivación aortobiliar (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) debido a un aneurisma aortobiliar infrarrenal, y se sometió a un seguimiento regular hasta 3 años después de la primera cirugía, regresando sólo 13 años después. Tenía antecedentes de hipertensión, dos infartos de miocardio previos, con cirugía de injerto de bypass coronario doble en 1990, endarterectomía carotídea bilateral en 1993 e implantación de marcapasos-desfibrilador por arritmia ventricular en 2005.
No se informó de antecedentes de fiebre o síntomas de infección. En los exámenes de sangre al ingreso no se observó leucocitosis ni ningún otro parámetro inflamatorio. Durante la estancia preoperatoria se le realizaron pruebas diagnósticas, incluyendo una ecocardiografía Doppler que mostraba una disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección = 35%), agrandamiento de la aurícula izquierda y regurgitación severa de la válvula mitral. Una tomografía computarizada (TC) confirmó la presencia de un aneurisma perfundido de 4,7 cm de la aorta infrarrenal a nivel de la anastomosis proximal. Se visualizaron segundas y terceras fugas bilaterales en ambas anastomosis ilíacas distales, que se fusionaron en un pseudoaneurisma perfundido confluente de 10 cm (Figura 1).
El diámetro y la longitud del cuello infrarrenal aórtico eran de 22 y 16 mm respectivamente; la distancia desde la arteria renal caudal (derecha) a la bifurcación del injerto aórtico era de 51 mm; el diámetro de la rama del injerto era de 12 mm bilateralmente, y el de la ilíaca externa izquierda y derecha era de 11 y 10 mm respectivamente. No se encontró líquido periprotésico ni acumulación de aire.
Debido principalmente a las comorbilidades cardíacas del paciente, se decidió tratar estas lesiones mediante la colocación de stent-grafts endovasculares. El procedimiento se llevó a cabo en el quirófano y se utilizó un intensificador de imágenes digital portátil con brazo en C. Se expusieron ambas arterias femorales bajo anestesia locorregional. Se introdujo una endoprótesis aortouniiliaca de 26 mm (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) con una extensión distal de la pierna de 12 mm (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) a través de la arteria femoral común izquierda y se desplegó inmediatamente por debajo de las arterias renales, excluyendo el aneurisma paraanastomótico proximal y cubriendo la fuga anastomótica ilíaca izquierda, mientras se mantenía el flujo de las arterias renales. A continuación, se introdujo un endoinjerto tubular de 16 mm (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) a través de la arteria femoral común derecha y se desplegó cubriendo la fuga anastomótica ilíaca derecha (Figura 2).
La angiografía de finalización mostró una posición correcta de los endoinjertos, excluyendo los tres aneurismas paraanastomóticos, sin evidencia de fuga interna. Tras el procedimiento endovascular, se realizó un bypass femorofemoral de izquierda a derecha (InterGard® 6 mm anillado, InterVascular). La fluoroscopia realizada al final del procedimiento mostró que el medio de contraste seguía en el pseudoaneurisma distal.
Una TC de seguimiento demostró la permeabilidad del endoinjerto y del injerto femorofemoral, la oclusión de la arteria ilíaca derecha, la exclusión completa de los aneurismas paraanastomóticos proximales y distales, sin evidencia de fuga interna (Figura 3). El postoperatorio no tuvo incidencias y el paciente fue dado de alta. Está vivo y asintomático al mes de seguimiento.
Discusión
La reparación abierta de los aneurismas aortoilíacos paraanastomóticos requiere una laparotomía, la disección de la aorta abdominal en el retroperitoneo cicatrizado y, a menudo, el pinzamiento suprarrenal de la aorta, lo que conlleva un alto riesgo de lesiones de órganos adyacentes, hemorragias llamativas, complicaciones renales y cardíacas, con una tasa de mortalidad general mayor.13 Las técnicas endovasculares conllevan una serie de ventajas potenciales, ya que pueden evitar la anestesia general y el pinzamiento aórtico, reducir la pérdida de sangre operatoria y las necesidades de transfusión, acortar la estancia hospitalaria y, por último, limitar el estrés fisiológico general asociado a la cirugía abierta convencional. Gawenda et al.2 demostraron que la reparación endovascular es segura y eficaz en este contexto concreto, reduciendo la morbilidad perioperatoria y las tasas de complicaciones, tal y como se ha afirmado en casos anteriores.10,11
No obstante, la «solución endovascular» en estos casos aún no está bien definida y debe decidirse caso por caso, incluyendo diferentes estrategias de exclusión del aneurisma y presentando varios problemas y retos técnicos. En el caso presentado, optamos por una exclusión aortouniiliaca asociada a un endoinjerto tubular ilíaco contralateral del lugar de la anastomosis, seguido de una revascularización femorofemoral. Esta estrategia es útil en caso de endoinjerto aórtico tras la implantación quirúrgica previa de un injerto de Dacron bifurcado, en el que el segmento aórtico «renal a la bifurcación» es demasiado corto para acomodar un cuerpo principal típico de un stent-graft bifurcado disponible en el mercado. La alternativa elegida fue una endoprótesis aortouniaca. Se utilizó un dispositivo «convertidor» específico (Zenith® Renu® Graft) con un segmento proximal corto y grande, seguido de un segmento ilíaco largo y estrecho para adaptarse a esta anatomía particular. Además, el endoinjerto está provisto de una endoprótesis desnuda proximal que permite la fijación transrenal, una característica muy importante cuando la longitud del cuello infrarrenal es crítica debido a la presencia de un aneurisma paraanastomótico proximal.
Una estrategia alternativa al injerto de endoprótesis aortouniiliaca habría sido utilizar sólo un manguito aórtico para cubrir el aneurisma proximal, seguido de otros dos manguitos ilíacos que cubrieran los aneurismas distales bilateralmente. Consideramos que esta opción es menos duradera, porque la fijación de una endoprótesis en un injerto de poliéster depende de las fuerzas radiales, así como del apoyo longitudinal de la columna, que no se proporciona con un único manguito corto, lo que conlleva un mayor riesgo de fuga interna y/o migración. A este respecto, Herwaarden et al. informaron de dos casos de conversión a reparación abierta, debido al crecimiento del aneurisma en un caso y a la rotura del mismo en otro; en ambos pacientes se utilizó un injerto de stent tubular para cubrir el aneurisma paraanastomótico.13
Otra preocupación que plantea la cirugía endovascular es la necesidad de cubrir las arterias ilíacas internas, con el consiguiente riesgo de impotencia, claudicación de nalgas, isquemia intestinal e incluso parálisis de las extremidades inferiores. En este caso, debido al complejo origen del enorme pseudoaneurisma distal por ambas anastomosis ilíacas, se consideró necesaria la exclusión de las dos arterias ilíacas internas, que afortunadamente se llevó a cabo con éxito y sin complicaciones. Como no hubo signos de fuga interna después de la implantación de la endoprótesis, y porque se observó un medio de contraste en el pseudoaneurisma, el procedimiento se llevó a cabo con éxito.
En conclusión, este informe confirma la viabilidad de la reparación endovascular de los aneurismas paraanastomóticos, incluso en entornos complejos como el caso del triple aneurisma descrito aquí.
1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbilidad y mortalidad de la cirugía reconstructiva de falsos aneurismas no infectados detectados mucho tiempo después de la reconstrucción protésica aórtica. Arch Surg. 1998;133:45-9.
2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Open versus endovascular repair of para-anastomotic aneurysms in patients who were morphological candidates for endovascular treatment. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.
5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Aortic false aneurysms after prosthetic reconstruction of the infrarenal aorta. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.
6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Repair of false para-anastomotic aortic aneurysms using an endovascular stent graft technique in a patient with severe pulmonary disease: report of a case. Surg Today. 2001;31:1110-2.
7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.
8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Tratamiento endovascular de un pseudoaneurisma aórtico torácico tras una reparación abierta previa. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.
9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.
10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Resolution of an anastomotic aortic pseudoaneurysm 4 years after endovascular treatment. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.
11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Tratamiento endovascular de un aneurisma aórtico yuxtarenal no infectado. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.
12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovascular exclusion of juxtarenal anastomotic pseudoaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.
13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Reparación endovascular de aneurismas paraanastomóticos tras reconstrucción protésica aórtica abierta previa. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.