Tratamiento y manejo de las atelectasias
La atelectasia lobar es un problema común causado por una variedad de mecanismos que incluyen atelectasias de reabsorción debido a la obstrucción de las vías respiratorias, atelectasias pasivas por hipoventilación, atelectasias compresivas por distensión abdominal y atelectasias adhesivas por aumento de la tensión superficial. Se carece de estudios basados en la evidencia sobre el tratamiento de la atelectasia lobar. La evaluación de los broncogramas aéreos en una radiografía de tórax puede ser útil para determinar si la obstrucción de las vías respiratorias es proximal o distal. La fisioterapia torácica, la dornasa alfa (DNasa) nebulizada y, posiblemente, la broncoscopia de fibra óptica podrían ser útiles en pacientes con obstrucción mucosa de las vías respiratorias. En las atelectasias pasivas y adhesivas, la presión positiva al final de la espiración podría ser un complemento útil del tratamiento.
La broncoscopia de fibra óptica puede tener un papel en la gestión. En un estudio, la broncoscopia permitió diagnosticar el grado de obstrucción del árbol traqueobronquial y sus causas en todos los casos. La broncoscopia de fibra óptica con aspiración única condujo a la normalización y favoreció una dinámica positiva en el 76% de los casos (57 pacientes). Fue necesario repetir el saneamiento endoscópico en los dos primeros días en 25 pacientes (25,3%) con atelectasias no resueltas o recurrentes. La eficacia de la segunda investigación fue del 84%. La mayoría de los pacientes con atelectasias no resueltas o recurrentes presentaban lesiones torácicas graves. En estos casos, la sangre se veía principalmente a través de la luz del árbol traqueobronquial. Por lo tanto, cuando se sugiere un bronquio obstruido mecánicamente y la tos o la aspiración no tienen éxito, debe realizarse una broncoscopia.
Las terapias no farmacológicas para mejorar la tos y la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias incluyen la fisioterapia torácica, que incluye el drenaje postural, la percusión y la vibración de la pared torácica, y una técnica de espiración forzada (llamada huffing). El aumento del aclaramiento de las vías respiratorias evaluado por las características del esputo (es decir, volumen, peso, viscosidad) y la eliminación del radioaerosol del pulmón muestran que se desconoce la eficacia a largo plazo de estas técnicas en comparación con la tos no asistida sola.
El tratamiento de la atelectasia depende de la etiología subyacente. El tratamiento de la atelectasia aguda, incluido el colapso pulmonar postoperatorio, requiere la eliminación de la causa subyacente.
Para la atelectasia postoperatoria, la prevención es el mejor enfoque. Deben evitarse los agentes anestésicos asociados a la narcosis postanestésica. Los narcóticos deben utilizarse con moderación porque deprimen el reflejo de la tos. La deambulación temprana y el uso de la espirometría de incentivo son importantes. Animar al paciente a toser y a respirar profundamente. Los broncodilatadores nebulizados y la humedad pueden ayudar a licuar las secreciones y facilitar su eliminación. En caso de atelectasia lobar, la fisioterapia torácica enérgica suele ayudar a reexpandir el pulmón colapsado. Cuando estos esfuerzos no tienen éxito en 24 horas, puede realizarse una broncoscopia de fibra óptica flexible.
La prevención de nuevas atelectasias implica (1) colocar al paciente en una posición tal que el lado no afectado sea dependiente para promover un mayor drenaje de la zona afectada, (2) administrar una fisioterapia torácica enérgica y (3) animar al paciente a toser y respirar profundamente.
Los pacientes pueden requerir aspiración nasotraqueal si la atelectasia se repite. Esto es especialmente cierto en pacientes con enfermedad neuromuscular y tos deficiente.
La terapia con un antibiótico de amplio espectro se inicia y se modifica adecuadamente si se aísla un patógeno específico de las muestras de esputo o de las secreciones bronquiales.
La atelectasia postoperatoria se trata con una oxigenación adecuada y la reexpansión de los segmentos pulmonares. El oxígeno suplementario debe titularse para lograr una saturación arterial de oxígeno superior al 90%.
La hipoxemia grave asociada a la dificultad respiratoria severa debe conducir a la intubación y al soporte mecánico. La intubación no sólo proporciona oxigenación y soporte ventilatorio, sino que también proporciona acceso para la aspiración de las vías respiratorias y facilita la realización de una broncoscopia, si es necesario. La ventilación con presión positiva y los mayores volúmenes tidales pueden ayudar a reexpandir los segmentos pulmonares colapsados.
La presión positiva continua en las vías respiratorias administrada a través de una cánula nasal o una mascarilla también puede ser eficaz para mejorar la oxigenación y reexpandir el pulmón colapsado.
Se deben prescribir antibióticos de amplio espectro si hay indicios de infección, como fiebre, sudoración nocturna o leucocitosis, porque la atelectasia secundaria suele infectarse independientemente de la causa de la obstrucción. La obstrucción de un bronquio principal puede provocar una tos severa. La terapia antitusiva reduce el reflejo de la tos y puede producir una mayor obstrucción. Por lo tanto, debe evitarse.
La broncoscopia de fibra óptica suele ser necesaria para el diagnóstico, especialmente si se sugiere una lesión endobronquial. Este procedimiento tiene un papel limitado en el tratamiento de la atelectasia postoperatoria. La broncoscopia de fibra óptica no es más eficaz que la fisioterapia torácica estándar, la respiración profunda, la tos y la aspiración de los pacientes intubados. Por lo tanto, deben administrarse técnicas de terapia respiratoria simples y estándar a los pacientes que se ventilan espontáneamente o a los pacientes con ventilación mecánica. La broncoscopia de fibra óptica debe reservarse para aquellas situaciones en las que la fisioterapia torácica esté contraindicada (p. ej., traumatismo torácico, paciente inmovilizado), sea mal tolerada o no tenga éxito.
El uso juicioso de la analgesia perioperatoria es un complemento esencial, que permite a los pacientes respirar profundamente, toser con fuerza y participar en las maniobras de fisioterapia torácica. En pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, el uso de analgesia epidural es una medida muy eficaz para el control del dolor, ayudando así a la fisioterapia torácica agresiva.
Los aerosoles de N-acetilcisteína se administran comúnmente en un esfuerzo por promover la eliminación de las secreciones tenaces. Sin embargo, no se ha documentado su eficacia. Además, la N-acetilcisteína puede provocar una broncoconstricción aguda. Algunos clínicos recomiendan que su uso se limite a la instilación directa en el momento de la broncoscopia de fibra óptica.
En un estudio de fibrosis no quística en niños que tenían atelectasia de origen infeccioso, el tratamiento con DNasa condujo a una rápida mejora clínica observada en dos horas y a una mejora radiológica documentada en 24 horas. La DNasa puede ser un tratamiento eficaz para la atelectasia infecciosa en pacientes pediátricos con fibrosis no quística. No existen datos de este tipo para los pacientes adultos, pero la DNasa podría utilizarse como prueba de tratamiento también en adultos.
Deberían fomentarse las maniobras profilácticas para reducir la incidencia y la magnitud de la atelectasia postoperatoria en los pacientes de alto riesgo. Estas técnicas son los ejercicios de respiración profunda, los ejercicios de tos y la espirometría de incentivo. Para obtener el máximo beneficio, las medidas profilácticas deben enseñarse e instituirse antes de la cirugía y utilizarse regularmente, cada hora, después de la misma. La deambulación temprana de los pacientes después de la cirugía es tan eficaz como la fisioterapia.
Kato et al informaron sobre el uso del respirador RTX para la atelectasia extensa en pacientes de edad avanzada. Los pacientes fueron colocados en posición de decúbito lateral. Se informó de que el respirador RTX era una herramienta útil para eliminar el esputo retenido en pacientes de edad avanzada.