Trombosis de una aorta torácica aparentemente normal y embolia arterial | Revista Española de Cardiología (Spanish Edition)
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico etiológico de las embolias arteriales es una tarea compleja. No obstante, el origen embolígeno puede identificarse en el 90% al 95% de los pacientes con técnicas de imagen no invasivas.1,2 Alrededor del 85% de las embolias arteriales periféricas se originan en el corazón.2 La ecocardiografía transesofágica (ETE) es de gran utilidad en esta patología porque permite un examen exhaustivo tanto del corazón como de la aorta torácica.1 En la actualidad, la aorta está generando un interés creciente como fuente potencial de embolias; se ha estimado que el 5% de las embolias se originan en la aorta.1 Los trombos proceden principalmente de la aorta abdominal y se adhieren a aneurismas o lesiones arterioscleróticas, aunque también se han encontrado en segmentos vasculares aparentemente sanos. La presencia de trombos en la aorta torácica es mucho menos frecuente, sobre todo cuando no hay aneurisma o enfermedad aterosclerótica concomitante.3,4 El tratamiento óptimo para estos pacientes no está bien definido.
El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y la evolución de 3 pacientes con embolia arterial periférica, en los que se documentó trombosis de la aorta torácica.
METODOS
Entre septiembre de 2002 y julio de 2006, se encontraron trombos de la aorta torácica en 3 pacientes ingresados en nuestro hospital por embolia arterial. Las modalidades de imagen utilizadas en estos pacientes incluyeron ETE, tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM). Todos los pacientes tenían una aorta macroscópicamente normal (sin arteriosclerosis ni aneurismas).
RESULTADOS
Las características de los pacientes del estudio se describen a continuación y se presentan en la tabla 1.
Caso 1
Un hombre de 54 años con hipertensión y dislipidemia acudió a urgencias por aparición súbita de dolor en el brazo derecho, que mostraba ausencia de pulso humeral. Se realizó una ETE para excluir una enfermedad aórtica aguda. Se detectó una masa en la aorta descendente, inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda, que se interpretó como un colgajo de una disección. Posteriormente, la arteriografía documentó además un defecto de llenado en la aorta ascendente, a 3 cm del plano de la válvula aórtica. El paciente fue diagnosticado de disección aórtica de tipo A y fue operado. Durante el postoperatorio sufrió un accidente cerebrovascular masivo y falleció. El examen de la muestra quirúrgica identificó un trombo adherido a una pequeña placa aterosclerótica en la aorta ascendente. No hubo disección.
Caso 2
Una mujer de 47 años con hipertensión consultó por dolor en el epigastrio e hipocondrio izquierdo. La TC abdominopélvica mostró un infarto esplénico masivo (Figura 1). La ecocardiografía transtorácica (ETT) fue normal y los hemocultivos fueron negativos. La ETE mostró una gran masa muy móvil anclada en el istmo aórtico (Figura 1). La aorta era normal. Se empezó a administrar heparina intravenosa, pero la masa aórtica persistía en los estudios de seguimiento posteriores. Por lo tanto, se indicó la cirugía y se resecaron dos masas (figura 2). El estudio histológico confirmó su naturaleza trombótica. Las pruebas de hipercoagulabilidad fueron normales.
Figura 1. Estudios de imagen (paciente 2). A: tomografía computarizada abdominal, vista axial, muestra un área grande y densa en el bazo (infarto esplénico masivo) (*). B: resonancia magnética, vista sagital de la aorta ascendente, arco aórtico y porción proximal de la aorta torácica descendente; se observan 2 imágenes de alta densidad (flechas) en la luz aórtica, correspondientes a trombos aórticos. C: ecocardiografía transesofágica, vista de eje largo de la aorta torácica descendente distal a la arteria subclavia izquierda; se observa una imagen digitiforme ecodensa, correspondiente al trombo más distal. D: ecocardiografía transesofágica, vista transversal de la aorta torácica descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda, en la que también es evidente el trombo.
Figura 2. Muestra quirúrgica. A: vista macroscópica de la masa irregular, heterogénea y digitiforme; el punto de anclaje está en el extremo derecho. B: cortes transversales a varios niveles del trombo, en los que se aprecia su carácter heterogéneo.
Caso 3
Un hombre de 52 años, fumador, con hipercolesterolemia e hipertensión, acudió a urgencias por dolor en la fosa ilíaca derecha, vómitos y diarrea. La TC abdominal mostró signos de ileítis, infarto de riñón izquierdo e infarto esplénico masivo. Los hemocultivos fueron negativos. Los hallazgos de la ETT y la ETE descartaron un origen cardíaco. La ETE detectó una masa pedunculada anclada en el istmo aórtico. La pared aórtica tenía un aspecto normal. Se inició la anticoagulación con heparina y se programó la intervención quirúrgica. En un estudio de imagen por resonancia magnética realizado antes de la cirugía se observó que el trombo había desaparecido. Las pruebas de trombofilia fueron negativas.
DISCUSIÓN
Presentamos 3 pacientes con embolia arterial y trombosis de una aorta torácica con una pared aparentemente normal. Se han comunicado varias series de pacientes con trombos en la aorta torácica (tabla 2).1-7 Nuestros pacientes comparten algunas características importantes con los casos comunicados, pero también presentan algunas peculiaridades.
La presentación clínica más frecuente es la embolia de las extremidades, con cierta predilección por el brazo izquierdo.7 Esta presentación clínica se observó en el paciente 1 del presente estudio, aunque la extremidad afectada fue el brazo derecho. Los otros pacientes presentaron una embolia visceral. Esta es una localización infrecuente que sólo se observó en 5 pacientes entre los incluidos en la serie mencionada. En ocasiones, hay embolias múltiples (10% de los pacientes en el momento de la presentación clínica en la serie más grande6). En nuestra serie, el paciente 3 presentó varias embolias y todas estaban localizadas en las vísceras.
La localización más frecuente de los trombos de la aorta torácica es la región del istmo aórtico y la porción distal al arco aórtico, en el lado opuesto al origen de la arteria subclavia.7 Todos nuestros pacientes tenían trombos en esta región y en los pacientes 1 y 2 se detectó más de un trombo. En el paciente 1, uno de los trombos estaba en la aorta ascendente, que es la localización más infrecuente.
La fisiopatología de los trombos aórticos no está bien definida. Se producen con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en aquellos con varios factores de riesgo cardiovascular y aterosclerosis aórtica severa,1,6 aunque también se han descrito en aortas aparentemente normales y en aquellas con arteriosclerosis circunscrita en el lugar de anclaje del trombo al vaso. La edad media de nuestros pacientes era de 51 años y, salvo el tercer caso, tenían un perfil de riesgo cardiovascular bajo. En algunas series4 , la trombosis aórtica se acompañaba de enfermedad inflamatoria crónica, que no existía en nuestros pacientes. Las pruebas de hipercoagulabilidad fueron negativas en los 3 pacientes, un hallazgo frecuente en otras series comunicadas.2,6,7
El diagnóstico diferencial de los trombos aórticos debe establecerse con otras masas aórticas, como los tumores.8 El diagnóstico definitivo requiere estudios histológicos e inmunohistoquímicos, pero la RM es la prueba de imagen más útil para el diagnóstico diferencial.8 El diagnóstico diferencial con la disección aórtica también es importante por las implicaciones terapéuticas. La ETE puede ser mejor que otras técnicas de imagen aplicadas para este fin, especialmente la TC.9
La técnica más utilizada en el diagnóstico de la trombosis aórtica en las series comunicadas es la ETE. Esta prueba tiene una alta precisión diagnóstica y permite valorar el tamaño, la morfología y el lugar de anclaje del trombo, así como las características de la pared aórtica. Aunque no hay estudios que comparen las distintas técnicas de imagen en el diagnóstico de la trombosis aórtica, es probable que tengan una precisión diagnóstica similar, como ocurre en otras enfermedades de la aorta torácica.
Existe un consenso generalizado en que estos pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante.1,2,4-7 El tratamiento quirúrgico (trombectomía) se reserva para casos seleccionados de embolia recurrente o trombo persistente a pesar de una adecuada anticoagulación. Como ocurrió en nuestro tercer paciente, se ha descrito la resolución completa del trombo tras el tratamiento anticoagulante.2,7 Algunos autores recomiendan la ETE en las 24 h previas a la cirugía para confirmar la persistencia del trombo.7 Todos nuestros pacientes, a excepción del paciente 1 (en el que se sospechó inicialmente una disección), recibieron anticoagulación con heparina sódica. En el paciente 2, se realizó una trombectomía tras el fracaso del tratamiento anticoagulante.
El pronóstico de estos pacientes viene determinado principalmente por las consecuencias de la embolia. En nuestra serie, 1 paciente falleció debido a una embolia cerebral masiva. La evolución clínica de los otros 2 pacientes fue favorable, y no hubo evidencia de recurrencia en el seguimiento.
En pacientes con embolia arterial, es aconsejable investigar la aorta torácica como posible fuente además de los focos embólicos típicos, incluso en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular clásicos.