Tumores adrenocorticales secretores de andrógenos | Archives of Disease in Childhood
Discusión
Los tumores adrenocorticales comprenden menos del 0,5% de los tumores en niños y representan un pequeño porcentaje de los tumores de la glándula suprarrenal.91819 Se ha informado de que la incidencia varía entre 0,3 y 4/1 000 000 de niños menores de 15 años, y que estos tumores son más probables en las niñas que en los niños, como confirman nuestros datos.320 La incidencia máxima en la presente serie fue de menos de 5 años, de acuerdo con observaciones anteriores.13561920
Más del 95% de los tumores de la corteza suprarrenal en los niños segregan hormonas.1 En los tumores virilizantes, los síntomas clínicos están causados por la hipersecreción de andrógenos, con la consiguiente precocidad pseudosexual en los niños y la virilización en las niñas. Por lo general, se observa un desarrollo precoz del vello púbico, junto con una estatura elevada y una aceleración del ritmo de crecimiento y de la maduración ósea. En las niñas se produce un agrandamiento del clítoris. En los niños, el crecimiento del falo contrasta con los volúmenes testiculares prepuberales. Sin embargo, como se desprende de nuestros hallazgos en un niño, ocasionalmente pueden observarse volúmenes testiculares puberales.3 Esto podría ser el resultado de la estimulación androgénica del crecimiento tubular o de la estimulación androgénica que da lugar a una verdadera pubertad precoz.
El diagnóstico de un tumor adrenocortical virilizante depende de la detección de marcadores elevados de secreción androgénica en combinación con las imágenes. Las concentraciones elevadas de andrógenos suprarrenales, especialmente de DHEA-S, son altamente sugestivas de un tumor.18131720La evaluación de los metabolitos de los esteroides en la orina de 24 horas es útil para el diagnóstico, pero principalmente para el seguimiento del estado de hipersecreción de andrógenos.2021 Los andrógenos elevados que se detectan con más frecuencia son la 11β-hidroxiandrosterona y la DHEA-S. El análisis del perfil de orina se normaliza tras una intervención quirúrgica exitosa, mientras que la reaparición de perfiles esteroideos anormales en orina sugiere una actividad tumoral recurrente. Sin embargo, los tumores adrenocorticales pueden mostrar una considerable heterogeneidad bioquímica, y el patrón de excreción de esteroides puede cambiar espontáneamente.22
Se han propuesto ciertos criterios morfológicos de malignidad en los tumores suprarrenales en adultos.16 Estos incluyen bandas fibrosas anchas, patrón de crecimiento difuso, invasión vascular, necrosis tumoral generalizada, > 10 mitosis/campo de alta potencia, pleomorfismo celular e invasión capsular. Se ha sugerido que estos criterios son menos fiables para predecir el comportamiento maligno en los niños.2023 Además, en la población pediátrica, los tumores corticosuprarrenales se han considerado predominantemente malignos.814202124 Sin embargo, la mayoría de los informes anteriores incluían tumores con una heterogeneidad de patrones de secreción hormonal. Nuestra serie es la mayor población de tumores puramente secretores de andrógenos publicada y la histopatología fue uniformemente reevaluada. Esto podría explicar por qué sólo una cuarta parte de los pacientes fueron diagnosticados con un tumor maligno. Aunque ciertas características histológicas sugieren malignidad, como la presencia de numerosas mitosis con formas anormales, necrosis generalizada y bandas fibrosas anchas, estas características también pueden encontrarse en algunos tumores benignos. Los tumores benignos pediátricos, tanto en nuestra experiencia como en la de otros,14 son más propensos a mostrar pleomorfismo severo y mitosis que los tumores benignos de adultos.
En nuestra serie, ningún tumor de menos de 150 g y menos de 5 cm de diámetro se comportó de forma maligna. En cambio, todos los tumores de más de 500 g y de 10 cm o más fueron malignos. Un tumor benigno (paciente 24) pesaba más de 300 g y, aunque no presentaba una necrosis extensa, mostraba grandes áreas de hemorragia. Otro (paciente 15) tenía todas las características histológicas sugestivas de malignidad (marcado pleomorfismo, numerosas mitosis con formas anormales, necrosis extensa, bandas fibrosas anchas e invasión venosa (fig. 1B)), pero no había metástasis en el momento de la presentación ni recidiva tras cinco años de seguimiento. Ambos tumores medían entre 5 y 9 cm. Por lo tanto, la presencia de metástasis en el momento de la presentación y el peso y/o tamaño del tumor parecen ser más valiosos que la histopatología en la evaluación del potencial maligno. Estos resultados coinciden con informes anteriores.71315172023
El tratamiento definitivo de un tumor corticosuprarrenal es la resección. La quimioterapia no se recomienda a menos que las concentraciones hormonales aumenten y los síntomas persistan, o que haya otros indicios de metástasis.17 El pilar actual del tratamiento de un tumor maligno es el 1,1-dicloro-2-(o-clorofenil)-2-(p-clorofenil)-etano (o′p-DDD). Este agente provoca una destrucción suprarrenal que conlleva un alivio sintomático.172025 Sin embargo, el efecto sobre las tasas de supervivencia parece ser escaso, tal y como se desprende de nuestras propias observaciones y de otras.17 Los ensayos con otros agentes como el cisplatino, el etopósido, el 5-fluorouracilo o la vincristina, solos o en combinación con el mitotano, no han producido resultados convincentes.1726
Concluimos que la mayoría de los tumores adrenocortolares secretores de andrógenos en niños son benignos. Los criterios histológicos de malignidad no son fiables y el tamaño del tumor es el mejor indicador del potencial maligno. En el futuro, los estudios dirigidos a los oncogenes celulares y a los genes supresores de tumores pueden proporcionar marcadores tumorales útiles en la evaluación clínica del potencial maligno de los tumores secretores de andrógenos en niños.17 Se ha informado de que los tumores suprarrenales malignos no expresan antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II, mientras que la mayoría de los tumores benignos sí lo hacen,27 pero aún no está claro si esta observación es clínicamente relevante.