Una verdadera epidemia de TDAH o una epidemia de sobrediagnóstico?

En 2011, los CDC informaron de que la prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños de 4 a 17 años era del 11%, con 6,4 millones de niños diagnosticados con TDAH y 4,2 millones tomando psicoestimulantes.1

Estos hallazgos representan un aumento dramático con respecto a hace más de 30 años, cuando la tasa de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se estimaba entre el 3% y el 5%.2 Lo que es más preocupante es que la prevalencia del TDAH aumentó alrededor de un 35% sólo de 2003 a 2011, y no hay indicios de que este aumento se esté nivelando.1 ¡Más del 20% de los niños en edad escolar se les ha dicho que tienen TDAH!3

¿Qué está pasando aquí? ¿El 11% de nuestros niños siempre ha tenido TDAH y se nos ha escapado? ¿Se ha producido algún cambio genético o epigenético catastrófico que ha provocado que el TDAH sea la enfermedad infantil más prevalente, sólo superada por la obesidad? Yo no lo creo. Creo que este dramático aumento de los diagnósticos de TDAH se debe a dos factores:

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1. El sobrediagnóstico a través de una evaluación inadecuada y la presión social para el tratamiento ; y
2. Un aumento significativo de las demandas que se hacen a nuestros niños, escuelas y familias.

Es importante reconocer que un diagnóstico de TDAH es contextual, lo que significa que un niño con los mismos rasgos del neurodesarrollo puede ser visto como si tuviera TDAH o no dependiendo de su entorno social y educativo específico.

Hacer un diagnóstico preciso de TDAH lleva tiempo. No se trata simplemente de rellenar un formulario estandarizado y dar una prueba de medicación. Los médicos deben descartar otras afecciones que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH, como los problemas de aprendizaje, la ansiedad y el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Es importante conocer todo el entorno del niño, incluida su situación escolar y familiar. Hay que tomarse el tiempo necesario para hablar con el niño y observarlo antes de apresurarse a dar un diagnóstico.

Sin embargo, ¿con qué frecuencia es esto posible? Los pediatras en ejercicio y los proveedores de atención primaria son conscientes de las presiones para hacer un diagnóstico y prescribir un estimulante. Los profesores se lo exigen a los padres, al igual que los padres, cuyos recursos de tiempo y energía están al límite. Sin embargo, ¿cuántos de nuestros proveedores de primera línea tienen el tiempo y los recursos para realizar una evaluación adecuada?

Donde ejerzo, cerca de Silicon Valley, hay escuelas de niños muy brillantes en las que hasta un tercio o más se informa de que toman psicoestimulantes debido a la presión académica para tener éxito y ser admitidos en una universidad de élite.

En el otro extremo del espectro, la prevalencia del TDAH en pacientes de Medicaid es un 33% mayor que la observada en la población general. Las razones de esto son inciertas, pero bien pueden residir en la necesidad de proporcionar control conductual en situaciones en las que hay servicios inadecuados disponibles.

Si el TDAH es una verdadera enfermedad del neurodesarrollo -que lo es- entonces la prevalencia del diagnóstico y el tratamiento deberían ser consistentes. Sin embargo, hay una diferencia dramática en las tasas de prevalencia no sólo por estado, sino incluso por condado. En 2011, la prevalencia del TDAH en Kentucky fue del 14,8%, lo que supuso un 250% más que la prevalencia del 5,6% reportada en Colorado.4 Aunque estas disparidades estatales existen en todo Estados Unidos, no hay una explicación biológica razonable para estas diferencias.

Considere esto: En 2010, en un estudio publicado en el Journal of Health Economics, el 10% de los niños de jardín de infancia nacidos en agosto (los más jóvenes de la clase) fueron diagnosticados con TDAH en comparación con el 4,5% de los nacidos en septiembre (los más mayores de la clase), y los nacidos en agosto tenían el doble de probabilidades que los nacidos en septiembre de ser tratados con psicoestimulantes.5 Los autores estimaron que sólo este factor podría haber dado lugar a 900.000 diagnósticos incorrectos de TDAH. Se encontraron resultados similares en un estudio canadiense.6

En Islandia, un país con un uso relativamente alto de psicoestimulantes, los investigadores descubrieron que todo el tercio más joven de la clase tenía un 50% más de probabilidades de ser diagnosticado con TDAH y de que se le prescribieran psicoestimulantes.7 Lo que nos dicen estos estudios es que no somos capaces de distinguir a los niños que tienen TDAH de los que son simplemente inmaduros.

Se podría argumentar, y algunos lo hacen, que esto podría significar que estamos infradiagnosticando a los niños mayores; sin embargo, creo que es mucho más probable que estemos diagnosticando erróneamente a los niños que simplemente son un poco jóvenes para las exigencias que se les imponen.

Esto me lleva a la segunda razón principal por la que creo que el TDAH está sobrediagnosticado: las crecientes exigencias que se imponen a los niños en nuestro sistema educativo actual. Cuando los que ahora somos adultos maduros estábamos en el jardín de infancia, lo único que se exigía era poder comer, dormir y jugar. Ahora se espera que los niños de jardín de infancia aprendan a leer. Por supuesto, la mayoría de ellos pueden hacerlo -aunque los estudios indican que no hay ningún beneficio cognitivo general en este entrenamiento temprano8 – pero hay algunos niños cuyo nivel de neurodesarrollo no es lo suficientemente alto para este nivel de desafío.

Para aclarar el punto, ¿qué pasaría si pidiéramos a unos cientos de niños de 2 años que se quedaran sentados y se concentraran en aprender a leer? Cuántos encajarían en los criterios de diagnóstico del TDAH? Parece absurdo, pero en menor medida, pero significativa, es lo que está ocurriendo en nuestros jardines de infancia.

Además, el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en preescolares está creando uno de los segmentos de la población con TDAH de más rápido crecimiento. ¿A cuántos de nosotros nos han pedido que diagnostiquemos a un niño de 3 años con TDAH porque «no se queda quieto durante la hora del círculo»? Hace una o dos generaciones, muchos niños no iban al preescolar y quedarse quieto en un grupo no era uno de los requisitos de la educación infantil.

Otro aspecto de este problema tiene que ver con las nuevas políticas educativas. En The ADHD Explosion (La explosión del TDAH), Stephen Hinshaw, PhD, demostró que las políticas de responsabilidad educativa en las escuelas han tenido una influencia significativa en las tasas de TDAH.9 En la década de 1990, las políticas como «Que ningún niño se quede atrás» (promulgada en 2001) comenzaron a incentivar a las escuelas para que aumentaran los resultados de los exámenes.

Los estados en los que esto ocurrió vieron los mayores aumentos en el diagnóstico de TDAH. Después de todo, con recursos educativos limitados, ¿qué mejor manera de aumentar rápidamente los resultados que simplemente dar a más niños psicoestimulantes?

Por último, creo que el estrés cada vez mayor en la familia estadounidense promedio está contribuyendo significativamente a este problema. Imagínese a la familia monoparental o biparental que lleva a sus hijos e hijas a la escuela o, a veces, a la escuela temprana, que trabaja todo el día mientras los niños van a la guardería, y que luego vuelve corriendo a casa para recogerlos. Luego intentan tener una cena decente en la mesa antes de los deberes y la hora de acostarse.

El estrés que sufren tanto los padres como los hijos es muy elevado. Este estrés puede dar lugar a niños que podrían haber sido capaces de arreglárselas en otras circunstancias, pero que parecen tener TDAH en este contexto (y esto tampoco tiene en cuenta la influencia de la mala alimentación en estos niños, que es un tema para otro día y otra columna).

En resumen, sí creo que tenemos una «epidemia» de sobrediagnóstico de TDAH, cuyas raíces están profundamente arraigadas en muchos niveles de nuestra sociedad. Tendremos que decidir si tratamos a más niños con psicoestimulantes a largo plazo o trabajamos juntos para encontrar un enfoque diferente a este problema persistente.

Sanford C. Newmark, MD, es el jefe del Programa de Neurodesarrollo Pediátrico Integrativo en el Centro Osher de Medicina Integrativa de la Universidad de California, San Francisco. También es autor del libro ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): datos &estadísticos. Nuevos datos: medicación y tratamiento conductual. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Consultado el 28 de julio de 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Niños hiperactivos en escuelas primarias suburbanas. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Estados Unidos, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Datos de prevalencia basados en el estado del diagnóstico de TDAH reportado por los padres por un proveedor de atención médica. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Consultado el 28 de julio de 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Medición de diagnósticos y tratamientos médicos inadecuados en datos de encuestas: El caso del TDAH entre los niños en edad escolar. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influencia de la edad relativa en el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernández-Díaz , Zoëga H. Edad relativa de los niños en clase y uso de la medicación para el TDAH: Un estudio nacional danés. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. La enseñanza de la lectura en el jardín de infancia: poco que ganar y mucho que perder. Enero de 2015. La Alianza por la Infancia y la Defensa de los Primeros Años. Disponible en: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Consultado el 28 de julio de 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. La explosión del TDAH: Mitos, medicación, dinero y la presión actual por el rendimiento. Nueva York, NY: Oxford University Press; 2014.