Variación bilateral en el origen y curso de la arteria vertebral
Abstract
Comprender los grandes vasos del arco aórtico y sus variaciones es importante tanto para el intervencionista endovascular como para el radiólogo de diagnóstico. La comprensión de la variabilidad de la arteria vertebral sigue siendo más importante en la angiografía y en los procedimientos quirúrgicos, donde un conocimiento incompleto de la anatomía puede conducir a graves implicaciones. En el presente caso, se observó una variación bilateral en el origen y el curso de la arteria vertebral. La arteria vertebral izquierda se originaba en el arco de la aorta y entraba en el foramen transversal de la cuarta vértebra cervical. La arteria vertebral derecha se originaba en la arteria subclavia derecha cerca de su origen y entraba en el agujero transversal de la tercera vértebra cervical. Se estudia la literatura sobre las variaciones de la arteria y se discute su importancia clínica y su ontogenia.
1. Introducción
La variación anatómica se define como la flexibilidad normal en la topografía y morfología de las estructuras corporales . Muchas o la mayoría de las variaciones son totalmente benignas; algunas son errores del momento del desarrollo embriológico o la persistencia de estructuras normalmente obliteradas.
Comprender los grandes vasos del arco aórtico y sus variaciones es importante tanto para el intervencionista endovascular como para el radiólogo de diagnóstico. La comprensión de la variabilidad de la arteria vertebral sigue siendo muy importante en la angiografía y en los procedimientos quirúrgicos, en los que un conocimiento incompleto de la anatomía puede tener graves consecuencias. Esto se ha vuelto más importante en la era de las endoprótesis de la arteria carótida, las endoprótesis de la arteria vertebral y las opciones terapéuticas para las intervenciones intercraneales .
En los exámenes angiográficos y anatómicos postmortem, los orígenes anómalos de las arterias vertebrales son hallazgos incidentales porque, en la mayoría de los casos, son clínicamente asintomáticos; no obstante, estas anomalías son de importancia diagnóstica, ya sea antes de una cirugía vascular en la región del cuello o en casos de enfermedad intravascular como malformaciones arteriovenosas o aneurismas cerebrales, trombosis, oclusión, disección arterial y potencialmente aterosclerosis .
La arteria vertebral nace de la vertiente superior de la arteria subclavia, pasa a través de los forámenes de todas las apófisis transversas cervicales excepto la séptima, se curva medialmente por detrás de la masa lateral del atlas y luego entra en el cráneo a través del foramen magnum. En el borde pontino inferior, se une a su compañera para formar la arteria basilar. Ocasionalmente, puede entrar en el hueso en el quinto, cuarto o séptimo foramen transverso cervical .
Un origen anormal de la arteria vertebral puede favorecer los trastornos cerebrales por alteraciones de la hemodinámica cerebral y predisponer al paciente a aneurismas intracraneales .
2. Materiales y métodos
Durante la disección rutinaria de la región de la cabeza y el cuello en la sala de disección, se observó una variación bilateral en el origen y el curso de la arteria vertebral en un cadáver femenino adulto cuya edad era de unos 35 años. Los diámetros de las dos arterias se midieron en el origen y en el lugar donde entraban en el foramen transversal con calibradores digitales vernier (en milímetros). La longitud de las arterias se midió con un hilo y calibradores vernier (en mm).
3. Resultados
La arteria vertebral izquierda se originó directamente en el arco de la aorta entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. El origen era posterolateral a la arteria carótida común izquierda, justo proximal y anterior a la arteria subclavia izquierda (Figura 1). La arteria era tortuosa, cruzaba la arteria carótida común izquierda en sentido posterior para llegar y situarse en su lado medial. A continuación, ascendía paravertebralmente y entraba en el foramen transversal de la cuarta vértebra cervical (Figura 1). Después, siguió el curso normal para entrar en la cavidad craneal a través del foramen magnum.
1: Origen de la arteria vertebral izquierda, 2: Nivel donde la arteria vertebral izquierda entra en el foramen transversarium, LVA: Arteria vertebral izquierda, AA: Arco de la aorta, BCT: Tronco braquiocefálico, LCCA: Arteria carótida común izquierda, LSCA: Arteria subclavia izquierda, C4: Cuarta vértebra cervical.
El origen de la arteria vertebral derecha también fue variable en el mismo cadáver. Tomaba origen de la arteria subclavia derecha en la unión de su origen del tronco braquiocefálico. Estaba dilatada en su origen (Figura 2). Pasó por detrás de la arteria carótida común derecha para llegar y situarse medialmente. Luego ascendía para entrar en el foramen transversal de la tercera vértebra cervical (Figura 2).
1: origen de la arteria vertebral derecha, 2: nivel donde la arteria vertebral derecha entra en el foramen transversarium, RVA: arteria vertebral derecha, RSCA: arteria subclavia derecha, BCT: tronco braquiocefálico, RCCA: Arteria carótida común derecha, C3: Tercera vértebra cervical, C4: Cuarta vértebra cervical.
La longitud de la arteria vertebral izquierda desde su origen hasta donde entraba en el agujero transversal de C-4 era de 91,69 mm mientras que la de la derecha desde su origen hasta el agujero transversal de C-3 era de 78,35 mm. Aunque la arteria vertebral izquierda entró en el cuarto foramen transversal y la derecha en el tercero, la mayor longitud de la izquierda podría atribuirse a su tortuosidad.
Los diámetros de la arteria vertebral izquierda en su origen y en su entrada en el foramen fueron de 4.96 mm y 3,93 mm, respectivamente, mientras que los de la derecha eran de 5,62 mm y 3,16 mm, respectivamente.
4. Discusión
Un conocimiento profundo de las arterias vertebrales anómalas es primordial a la hora de realizar una angiografía tanto diagnóstica como intervencionista. La ARM con contraste es cada vez más común y, con la mejora de la resolución, la identificación de la patología, incluidas las lesiones ostiales de los grandes vasos y las arterias vertebrales, será más frecuente .
Los avances en las técnicas de imagen y en la cirugía, especialmente en los procedimientos reconstructivos y mínimamente invasivos, han hecho necesario un conocimiento más preciso de la variabilidad del cuerpo humano .
Las anomalías del desarrollo de las arterias vertebrales se consideran generalmente muy raras y, hasta la fecha, se han descrito en informes de casos únicos y en pequeñas series de pacientes con un solo tipo de patología . Los vasos sanguíneos anómalos son de ocurrencia común. Pueden deberse (i) a la elección de trayectorias inusuales en el plexo vascular primitivo, (ii) a la persistencia de vasos normalmente obliterados, (iii) a la desaparición de vasos normalmente retenidos, y (iv) al desarrollo incompleto y a las fusiones y absorciones de partes normalmente distintas.
Los factores que controlan la selección y diferenciación de los canales apropiados en los plexos y la elaboración de las características estructurales de sus paredes no se conocen completamente. Como ya se ha dicho, se sabe que tanto los factores genéticos como las influencias hemodinámicas locales, como la velocidad y la dirección del flujo y la presión de la sangre, intervienen en el establecimiento del patrón final .
La arteria vertebral es un vaso importante, que surge como desarrollo secundario, a cada lado del plano medio, a partir de una serie de ramas dorsales de las arterias intersegmentarias dorsales pertenecientes al cuello. Estos ramos sufren un enlace longitudinal justo dorsal a las costillas (anastomosis post costal). Todos los tallos originales se atrofian entonces, excepto el más caudal de la serie. El vaso longitudinal resultante es la arteria vertebral; toma origen, junto con la subclavia de la séptima arteria intersegmental. La séptima intersegmental cervical se continúa como subclavia izquierda y, por tanto, como parte distal de la derecha.
Una arteria vertebral izquierda de origen aórtico puede deberse a la persistencia de la división dorsal de la sexta intersegmental izquierda como primera parte de la arteria vertebral en lugar de la de la séptima intersegmental izquierda , que parece ser la causa de la variación en nuestro caso.
El origen de la arteria vertebral izquierda desde el arco de la aorta ha sido documentado por diferentes autores con un rango de 3,1%-8,3% .
La arteria vertebral derecha puede surgir (a) de la primera parte de la subclavia, más cerca de lo normal de la braquiocefálica (1% de los casos) o del músculo escaleno anterior, (b) directamente del arco de la aorta (3% de los casos), (c) de la carótida común derecha, cuando la subclavia derecha surge de la aorta más allá de la subclavia izquierda, o (d) del tronco braquiocefálico .
En el presente caso, la vertebral derecha nace de la primera parte de la subclavia derecha en la confluencia de su origen con el tronco braquiocefálico. Cualquiera de las arterias vertebrales puede entrar en el foramen de la segunda a la séptima vértebra cervical. Cuando entra en uno de los forámenes vertebrales superiores, la arteria puede situarse detrás de la carótida común.
La vertebral entra en el sexto foramen cervical en el 88% de los casos, en el séptimo en el 5% y en el quinto en el 7% . En otro estudio, se informa de que la arteria entra en la sexta, séptima, quinta y cuarta vértebra cervical en el 94,9%, 0,3%, 3,3% y 1,6% de los casos, respectivamente . Según la anatomía de Gray, la arteria entra en el foramen transversal de la 6ª vértebra cervical en el 90% de los casos, mientras que las de la 7ª, 5ª, 4ª y 3ª en el 2%, 5%, 2% y 1% de los casos, respectivamente .
En un estudio de Bruneau et al, de 500 arterias vertebrales estudiadas, observaron un nivel de entrada anormal en el foramen transversarium en el 7% de los especímenes (35 casos), con un nivel de entrada en el foramen transversarium C3, C4, C5 o C7 respectivamente en el 0,2%, 1,0%, 5,0% y 0,8% de todos los especímenes. Diecisiete anomalías eran del lado derecho y 18 del izquierdo. Treinta y uno de los 250 pacientes tenían una anomalía unilateral y dos tenían una anomalía bilateral. El presente caso muestra que una anomalía bilateral aunque el nivel de entrada es diferente en el lado derecho (C3) y en el izquierdo (C4).
En aproximadamente el 60% de los casos, las arterias son desiguales en tamaño. La arteria vertebral izquierda suele ser de mayor tamaño que la derecha, lo que es cierto en nuestro caso, excepto en el origen.
Sin un conocimiento profundo de los orígenes anómalos de los grandes vasos, la angiografía puede ser difícil o imposible. Si las arterias vertebrales no se identifican en su posición normal, este hallazgo puede interpretarse erróneamente como que los vasos están ausentes de forma congénita. Esta información es importante para la planificación quirúrgica vascular o cardiotorácica.
Los orígenes anómalos pueden conducir a una hemodinámica alterada y predisponer al paciente a la formación de aneurismas intracraneales. Por lo tanto, en los pacientes con estas anomalías, debe realizarse una búsqueda exhaustiva de aneurismas coexistentes. El tratamiento endovascular puede realizarse antes de que se presenten clínicamente como hemorragias subaracnoideas o por efecto de masa y, de este modo, disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Los procedimientos quirúrgicos que requerirían la exposición de la arteria vertebral incluyen la reparación de aneurismas, la escisión de masas de la unión craneocervical, la endarterectomía vertebral, la derivación de la arteria vertebral y la descompresión ósea de la arteria vertebral. Asimismo, las variaciones anatómicas de la arteria vertebral, si se pasan por alto, pueden provocar secuelas catastróficas en cirugías como la fijación de tornillos transarticulares atlantoaxiales o la cordectomía anterior.
En última instancia, con respecto a las variaciones individuales de la arteria vertebral, un conocimiento exhaustivo de las variaciones vertebrobasilares puede mejorar el resultado de las operaciones de la base del cráneo y otras operaciones de la cabeza y el cuello y ayudar a la interpretación de las imágenes.
Los avances tecnológicos han aumentado nuestros conocimientos sobre las diferentes variaciones de nuestro cuerpo y el conocimiento de las mismas puede ayudar a evitar complicaciones no deseadas durante diversas intervenciones.