A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of the aortic root – short and long term outcomes

Potilaiden perusominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Leikkausaiheita olivat annuloaortan dissekaatio 74 potilaalla (67 %), nousevan aortan krooninen dissekaatio 23 potilaalla (21 %) ja akuutti dissekaatio 13 potilaalla (12 %). Kolmellakymmenellä potilaalla (27,3 %) oli aiempi sydänleikkaus. Kymmenessä tapauksessa oli tehty aorttaläpän tekonivelleikkaus (6 erillisenä, 1 yhdistettynä suprakoronaarisen aortan tekonivelleikkaukseen ja 3 sepelvaltimon ohitusleikkauksen yhteydessä). Niillä 30 potilaalla, joille oli tehty aiempi sydänleikkaus, kardiopulmonaalinen ohitusaika oli merkitsevästi pidempi verrattuna ensimmäistä kertaa leikattuihin potilaisiin (192 ± 34 vs. 144 ± 48 min; p = 0,02).

Taulukossa 2 kuvataan intraoperatiiviset ominaisuudet. Leikkauksen jälkeen yhdelle potilaalle kehittyi matalan sydämen ulostulon oireyhtymä. Tämä hoidettiin onnistuneesti käyttämällä aortan sisäistä ballonipumppausta ja inotrooppisten aineiden infuusiota. Teho-osaston keskimääräinen kesto oli 2 ± 1 päivää. Kuusikymmentäkuusi potilasta (60 %) kotiutettiin kirurgiselta teho-osastolta ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä, 34 potilasta (31 %) kotiutettiin toisena päivänä; loput 10 potilasta (9 %) olivat teho-osastolla yli kaksi päivää. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 5 ± 2 päivää. Lämpötila laskettiin 25-28 asteeseen 59 potilaalla, ja 44 leikkausta tehtiin hypotermiassa 32 asteen rektaalilämpötilassa.

Postoperatiivinen verenvuoto

Keskimääräinen postoperatiivinen verenhukka oli 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml ensimmäisenä postoperatiivisena vuorokautena ja 130 ± 64 ml toisena päivänä). Kahdellatoista potilaalla (11 %) verenhukka oli 1000 ml tai enemmän, ja neljässä tapauksessa rintakehä jouduttiin avaamaan uudelleen verenvuodon vuoksi. Kolmella potilaalla verenvuodon lähde oli verenvuoto distaalisesta putkisiirteen anastomoosista, ja toisella potilaalla todettiin verenvuotoa proksimaalisesta putkisiirteen anastomoosista. Kaikissa neljässä tapauksessa verenvuoto saatiin hallintaan vahvistamalla anastomoosikohta lisäompeleilla. Lopuissa kahdeksassa potilaassa, joiden verenhukka oli yli 1000 ml, konservatiivinen lääkehoito teho-osastolla osoittautui riittäväksi. Verensiirtojen keskimääräinen määrä oli 2,5 (vaihteluväli 1-4 yksikköä). Potilaat, joilla oli munuaisvammoja ja hengityskomplikaatioita, saivat kuitenkin enemmän veriyksiköitä (5,0 ja 3,5 yksikköä).

Komplikaatiot

Akuuttia munuaisvammaa esiintyi kolmella potilaalla, ja se korjaantui lääkehoidolla. Neurologisia seurauksia havaittiin neljällä potilaalla; yksi sai ohimenevän iskeemisen kohtauksen ja kolmella muulla iskeeminen eteni aivoverenkiertohäiriöksi. Kaikilla neljällä aivojen tietokonetomografiassa ei pystytty tunnistamaan embolista syytä, ja taustalla olevaksi syyksi katsottiin diffuusi hypoperfuusio. Neljällä potilaalla ilmeni hengityskomplikaatioita, jotka edellyttivät pitkittynyttä ventilaatiota. Endokardiittitapauksia, sydänpussin effuusiota tai ruoansulatuskanavan verenvuototapauksia ei diagnosoitu.

Lyhyt ja pitkäaikainen postoperatiivinen seuranta

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaat käytiin katsomassa 7 päivän, 30 päivän kuluttua kotiutumisesta ja sen jälkeen vuosittain. Seurantaohjelmaan kuuluivat rutiinilaboratoriokokeet, rintakehän röntgenkuvaus ja kaikukardiografia. Seurantajakson aikana kolme potilasta kuoli, joten kokonaiselossaoloprosentti oli 97.

Yksi potilas kuoli kolme kuukautta leikkauksen jälkeen mediastiniitin vuoksi. Toinen potilas kuoli sepsikseen 34 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Potilaalla oli nivelreuma ja hän oli käyttänyt predonisolonia viimeiset 15 vuotta. Tuntematon infektio aiheutti sepsiksen, ja hän kuoli monielinvaurioon. Toinen potilas kuoli 42 kuukautta leikkauksen jälkeen sydäninfarktiin.

Tässä tutkimuksessa modifioidun Bentall-tekniikan uskotaan yksinkertaistuvan, mikä johtaa leikkausajan lyhenemiseen. Yksinkertaistaminen koostuu siitä, että sepelvaltimoiden ostioita ei leikata tai mobilisoida. Koska laajentuneeseen juureen liittyy usein sepelvaltimoiden ostian kefalinen migraatio, aortan seinämän lähentäminen graftinappeihin olisi tehtävä suoraan ja ostian eteen merkitsemällä etukäteen paikka, johon napit olisi asetettava. Vaikka ostian dissektio mahdollistaa sepelvaltimoiden anastomoosin paremman paljastumisen ja visualisoinnin, se voi aiheuttaa liitännäisvaurioita, sepelvaltimoiden ostian vääntymistä, pseudoaneurysmoja ja sepelvaltimoiden ahtaumia. Sepelvaltimon ostian ja proksimaalisen sepelvaltimon vaurioituminen voi siis johtaa suurempiin postoperatiivisiin komplikaatioihin. Tässä tekniikassa tarvitaan kuitenkin suurta varovaisuutta ja potilasta, jotta ompelulinja voidaan tehdä ilman sepelvaltimon ostian dissekoitumista mainittujen komplikaatioiden minimoimiseksi. On huomattava, että koska valsalvan sinuksen ja sino-tubulaarisen risteyksen aneurysmaattista seinämää ei leikata pois, jäljelle jää riittävästi seinämää, joka mahdollistaa kunnollisen, jännitteettömän ja hyvin kiinnitetyn ompelulinjan. Koska jännitystä ei synny, dehiskenssin ja verenvuodon tai pseudoaneurysman muodostumisen todennäköisyys pienenee. Tämän seurauksena leikkausaika lyhenee, koska aortan resektio on minimaalinen eikä sepelvaltimon ostian dissektiota tarvita ja hemostaasiin kuluva aika on minimaalinen.

Viime vuosikymmenten aikana on saatu paljon näyttöä siitä, että nousevan aortan ja aorttaläpän komposiittisiirrännäisen samanaikaisessa korvaamisessa alkuperäisellä Bentall-menetelmällä ja siihen tehdyillä muutoksilla saavutetaan tyydyttävä lopputulos. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kohtuuttomat myöhäiset intraoperatiiviset ja varhaiset postoperatiiviset verenvuodot ja pseudoaneurysman muodostuminen ompeleiden kohdalle ovat tärkeimpiä komplikaatioita, jotka liittyvät klassiseen Bentall-menetelmään . On tärkeää lyhentää Bentall-menetelmän leikkausaikaa, jotta saavutetaan optimaalisen hemostaasin vähimmäisaika. Useissa tutkimuksissa on tutkittu erilaisia vaihtoehtoja ja muutoksia hemostaasin parantamiseksi ja verenvuodon estämiseksi. Joissakin tutkimuksissa on esimerkiksi tutkittu teflonin mahdollisia vaikutuksia verenhukan vähentämiseen sepelvaltimoiden anastomoosin aikana. Teflonhuovan vahvistamista aortan juuressa on käytetty akuutissa tyypin A aortan dissekaatioleikkauksessa. Tässä lähestymistavassa teflonhuopaa implantoitiin vain aortan dissektoituneiden kerrosten väliin intimae-kerrosten uudelleenmuokkaamiseksi, mutta sitä ei käytetty konservoivana kerroksena . Miller ja Mitchell kuvasivat teflonhuovasta tai autologisesta sydänpussista koostuvan donitsin käyttöä, joka asetettiin sepelvaltimoiden ostiaalisen puolen ympärille kudoksen repeämisen estämiseksi . Vahvistaminen autologisella sydänpussilla sepelvaltimoiden anastomoosin aikana esti myöhäisen pseudoaneurysman syntymisen; sepelvaltimoiden ostia-anastomoosien pseudoaneurysmia raportoitiin kuitenkin proksimaalisen aortan ompelulinjan kohdalla . Della Corte ja muut ovat hiljattain esittäneet, että leikkauksen jälkeisen verenvuodon vähentämiseksi imbricated-ompeleiden käyttäminen verisuonen proksimaalisessa osassa ja sitä seuraava spontaani fibriinitiivisteen ruiskuttaminen liittyivät lyhytaikaisessa seurannassa vähäisiin komplikaatioihin, kuten verenvuotoon sekä munuaisten ja hengitysteiden toimintahäiriöihin, kun käytettiin modifioitua Bentall-menetelmää . Lisäksi joissakin tutkimuksissa ehdotettiin, että modifioitu Bentall-menetelmä, jossa käytetään Carrel-laastaria ja sisällyttämistekniikkaa, voisi parantaa hemostaasia . Carrel-laastarin kanssa suoritettavien Bentall-toimenpiteiden etuna on, että sepelvaltimon ostiaalin istuttaminen proteettiseen siirteeseen voidaan toteuttaa hyvin täydellä näkyvyydellä ja että anastomoosiin kohdistuvaa rasitusta voidaan välttää .

Avoimen napin tekniikka on sopiva valinta nousevan aortan komposiittikonduktorikorvauksen suorittamiseen; kun konduktorin asettaminen on kuitenkin saatu päätökseen, liiallinen postoperatiivinen verenvuoto on edelleen suurin ongelma . Joissakin tutkimuksissa tämä ongelma voidaan ratkaista ompelemalla sepelvaltimotiehyet kaksikerroksisesti ”endo-nappitekniikalla” , joka tarjoaa laajan tartuntapinnan graftia vasten ja parantaa hemostaasia. Toisin kuin teflonhuopamenetelmässä, tässä tekniikassa ei tarvita ylimääräistä tukevaa ompelua ulkoisella materiaalilla, ja kuten dissektiotapauksissa, se voidaan tehdä myös hauraaseen aortan seinämään. Yksi nappitekniikan jäljellä olevista ongelmista on epikardiumin vaurioituminen, kun sepelvaltimonappeja aiotaan rakentaa. Epikardiumin täydellinen peittäminen keskittää infiltraation neulan reiästä kääreeseen. Tämän estämiseksi hemostaasin kestoa ja verenvuodon määrää on valvottava . Tässä tutkimuksessa emme havainneet sepelvaltimoiden pseudoaneurysmien esiintyvyyttä, kun taas joidenkin tutkimusten mukaan sepelvaltimoiden ostiaalisen pseudoaneurysman esiintyvyys vaihtelee 3,1-9 %:n välillä, kun käytetään nappitekniikkaa .

Cabrol-tekniikka on turvallinen, ei-invasiivinen ja kohtuuhintainen tekniikka, ja sillä on ratkaiseva merkitys uusintaleikkaustapauksissa, ostioiden vaikeassa kalkkeutuneisuudessa, vaikeasti mobilisoitavissa olevissa koronaarisissa verisuonissa ja äärimmilleen viedyissä aortan laajenemissa . Tätä tekniikkaa voidaan käyttää myös sepelvaltimo- tai aorttaläppätoimenpiteissä, kun kyseessä on krooninen regeneraatio tai familiaalinen hyperkolesterolemia, joka johtaa posliiniseen aorttaan . Tekniikalla saadaan aikaan sepelvaltimoiden anastomoosit aortan putkeen silloin, kun muut reimplantointitekniikat eivät onnistu. Esimerkiksi hauraiden sepelvaltimo-ostioiden sijoittaminen yksilölle, jolla on perusteellinen dissektio, on vaikeaa nappilähestymistavalla, joten Cabrolin aortokoronaari-anastomoosia käytetään mieluummin . Näyttää siltä, että Bentalin leikkaus ja sen Button-muunnos ovat kuolleisuudeltaan korkeampia kuin Cabrolin leikkaus. Lisäksi Cabrol-menetelmää pidetään edelleen ensisijaisena lähestymistapana erityistapauksissa. Silti Bentallin toimenpiteen Button-modifikaatio on edelleen standardihoito lähes kaikilla potilailla .

Tässä tutkimuksessa kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen keskimääräinen kesto oli 144 ± 48 minuuttia ja keskimääräinen postoperatiivinen verenvuoto 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä ja 130 ± 64 ml toisena päivänä), jotka molemmat olivat pienempiä kuin joissakin vastaavissa tutkimuksissa . Della Corte ja muut käyttivät Bentallin menetelmän muunnoksessa imbricated proximal suture-line -ompeleiden yhdistelmää, jota seurasi fibriinitiivisteen ruiskutus hemostaasin parantamiseksi. Keskimääräinen kardiopulmonaalinen ohitusaika oli 166 ± 50 minuuttia, mikä on pidempi kuin tässä havaittu . Vaikka ompeleet pyrittiin vahvistamaan ja vuotokohdat tiivistämään, Della Corte ja muut raportoivat, että verenvuodon kokonaismäärä ensimmäisenä ja toisena postoperatiivisena päivänä oli yli 1000 ml, mikä on huomattavasti suurempi kuin tässä havaittu verenhukka. Pidentynyt kardiopulmonaalinen ohitusaika on yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin aortan komposiittiläpän siirteen vaihdon jälkeen . Retrospektiivisessä 348 potilaan tutkimuksessa Svensson ym. havaitsivat, että potilaiden, joiden kardiopulmonaalinen ohitusaika oli yli 98 minuuttia, varhaiskuolleisuuden riski oli viisinkertainen verrattuna potilaisiin, joiden ohitusaika oli enintään 65 minuuttia.

Tässä potilassarjassa viiden vuoden eloonjäämisaste oli 97 % . Vain kymmenen (9 %) potilasta tarvitsi vähintään kolme päivää teho-osastolla hemodynaamisten tai hengitysongelmien vuoksi. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 5 ± 2 päivää. Seurannan aikana ei raportoitu yhtään tapausta, jossa aortan ja siirteen välissä olisi ollut tromboosi tai perfuusio. Myöskään leikkaukseen liittyviä endokardiittia, sydänpussinesteen vuotoa ja GI-verenvuotoa ei raportoitu.