Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatioihin liittyvät riskitekijät

KESKUSTELU

Tutkimukset ovat osoittaneet, että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen huonoin ennuste on iäkkäillä potilailla, joilla on siihen liittyviä liitännäissairauksia sekä pidempi taudinkehitys ja umpilisäkkeen perforaation esiintyminen11. Umpilisäkkeen poistoon joutuneilla potilailla todetut komplikaatiot liittyvät yleensä siihen, missä vaiheessa tauti on diagnosoitu ja hoidettu. Petroianun ym.6 tutkimukset umpilisäkkeen morfologisesta luokittelusta osoittivat, että 170 tutkitusta potilaasta 23 oli katarraalisessa vaiheessa, 99 fibrinopurulenttisessa vaiheessa, 31 gangreenivaiheessa ja 17 perforaatiovaiheessa. Tämä tutkimus vahvisti komplikaatioiden ja umpilisäkkeen vaiheen välisen yhteyden, sillä komplikaatioryhmän potilaista 45 prosentilla oli umpilisäkkeen perforaatio. Kontrolliryhmässä (jossa ei ollut komplikaatioita) vallitsi flegmonaalinen vaihe (38 %). Tutkimusryhmässä sairaalassaoloaika oli odotetusti huomattavasti pidempi kuin kontrolliryhmässä, 13,2 vuorokautta, kuten meidän tapauksissamme havaittiin.

Fischer ym.12 mukaan yhteensä 272 arvioidussa umpilisäkkeen poistossa, joista 88 (32,3 %) oli katarraalisessa vaiheessa, 79 (29 %) flegmonaalisessa vaiheessa, 70 (25,3 %) suppuraatiovaiheessa ja 35 (12,8 %) gangrenoosivaiheessa, sairaalassaoloaika oli keskiarvona laskettuna keskimäärin 4,3 vuorokautta (2-36 päivää). Reis ym.7 analysoivat 300 akuutin umpilisäketulehduksen anatomopatologista kehitystä ja havaitsivat, että flegmonaalinen muoto oli vallitseva (71,3 %). Tapauksista 63:ssa ilmeni gangrenoottiselle muodolle tyypillinen perforaatio.

Mendoza ym.13 tutkivat 113 umpilisäkkeen poistoon joutunutta potilasta, joista 55,8 % oli miehiä ja 44,2 % naisia ja joiden keski-ikä oli 28,2 vuotta (6-86 vuotta). Oireiden kesto oli 22,1 %:lla 12 tuntia, 31,8 %:lla 12-24 tuntia, 33,6 %:lla 24-48 tuntia, 10,6 %:lla 48-72 tuntia ja 1,7 %:lla yli 72 tuntia. He havaitsivat 19 potilasta turvotusvaiheessa, 41 potilasta flegmonaalisessa vaiheessa, 22 potilasta gangreenivaiheessa, neljä potilasta perforoituneessa vaiheessa ja 6 potilasta perforoituneessa vaiheessa, johon liittyi peritoniitti. Lopuilla 21:llä oli normaali umpilisäke.

Petroianu ym.6 havaitsivat, että 165:llä 170:stä akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavasta potilaasta oli radiografinen merkki ulostekertymästä paksusuolessa. Radiografisen merkin herkkyys akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle oli 97 % ja sen spesifisyys 85,3 %. Tämän signaalin positiivinen ennustearvo akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle oli 78,9 %, kun taas sen negatiivinen ennustearvo oli 98 %. Eräässä toisessa tutkimuksessa kävi kuitenkin ilmi, että pelkkää vatsan röntgenkuvausta ei pitäisi vaatia, koska sen spesifisyys ja herkkyys ovat alhaiset, kun taas US-kuvauksen herkkyys on 75-90 % ja spesifisyys 86-100 %, mutta se on riippuvainen pätevästä operaattorista1. USA:ta koskevien tutkimusten mukaan sen herkkyys on 68-96 % ja spesifisyys 46,7-95,9 %, PPV 82,2-94 % ja tarkkuus 65,7-87 %14-17. CT:n herkkyys on 90-100 prosenttia ja spesifisyys 91-99 prosenttia. Tutkimusten mukaan sen herkkyys on 91,2-98,5 %, spesifisyys 62,5-98 %, positiivinen ennustearvo (PPV) 92,1-98 % ja tarkkuus 90 %16-20. CT-löydökset koostuvat umpilisäkkeen luumenin laajentumisesta, seinämän paksuuntumisesta, ulostekivistä ja tulehduksesta1. Otoksessamme 72 prosentille tutkimusryhmän potilaista ja 68 prosentille kontrolliryhmän potilaista ei tehty tietokonetomografiaa, koska diagnoosi oli mahdollista vahvistaa muilla menetelmillä, kuten yksinkertaisilla röntgenkuvilla ja ultraäänitutkimuksella, joiden positiivista tulosta pidettiin komplikaatioihin liittyvinä riskitekijöinä. Vaikka kirjallisuudessa korostetaan, että CT on ensisijainen menetelmä umpilisäkkeen diagnosoinnissa, tätä välinettä ei ole aina saatavilla.

Lima ym.14 havaitsivat umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyyden olevan suurempi nuorilla aikuisilla (60 %), ja se koski enimmäkseen miehiä. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli seitsemän päivää, eikä sukupuolten välillä ollut merkittäviä eroja. Yleisin kehitysvaihe oli vaihe II (34,3 %). Vaiheessa IV diagnosoiduista potilaista 65,8 % oli miehiä. Sairaalahoitoaika oli tässä vaiheessa pidempi, keskimäärin 12,4 päivää, ja siinä oli merkitsevä ero vaiheen I ja vaiheen IV välillä (p=0,001). Kahdeksankymmentäyksi potilasta käytti dreenejä keskimäärin 4,8 päivän ajan, ja keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 10,4 päivää. Tutkituista potilaista 196:lle annettiin amoksisilliini/klavulanaatti-antibioottiprofylaksia vain 64,3 prosentissa tapauksista. Näillä potilailla sairaalahoitoaika oli lyhyempi kuin niillä, joille ei annettu profylaksiaa. Kolmekymmentäkahdeksan potilasta (5,9 %) sai leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, joista yleisimpiä olivat haavainfektio (52,6 %) ja haavan irtoaminen (26,3 %). Komplikaatioita aiheutui myös vatsaontelon sisäisestä paiseesta, sepsiksestä ja fistelistä. Seitsemäntoista potilasta kuoli (2,7 %). Heistä suurin osa oli miehiä, keski-ikä oli 38,4 vuotta, 70,6 %:lla oli komplisoitunut AA ja 47 %:lla oli diagnosoitu vaihe IV, ja kehitysvaiheen ja kuoleman välillä oli suora korrelaatio. Kuolemansyistä 53 % johtui septisestä sokista ja 47 % tuntemattomasta tai määrittelemättömästä syystä.

Uusista ja paremmista antibiooteista, kuvantamisen edistymisestä ja tukihoidosta huolimatta suuri osa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta sairastavista potilaista saa vakavia komplikaatioita, ja heidän toipumisensa on sairaalloista ja pitkittyy8. Silva ja muut2 pitivät leikkaushaavainfektioita ja vatsaontelon sisäisiä abskesseja tärkeimpinä sairastuvuustekijöinä, ja perforaatiovaihe vaikutti osaltaan näiden komplikaatioiden lisääntymiseen. Umpilisäkkeen poiston jälkeisten komplikaatioiden tärkeimmät riskitekijät olivat: naissukupuoli, nekroottinen tai perforoitunut umpilisäke ja ontelon tyhjennys. Tuore tutkimus osoitti, että umpilisäkepotilaiden perforaatioprosentti oli 16 prosenttia. Keskimääräinen kesto oireiden alkamisesta sairaalaan pääsyyn oli 4,4 päivää. Umpilisäkkeen perforaatioon vaikuttaneita tekijöitä olivat diagnoosivirhe ja potilaan alkuperäinen lähestymistapa (56 %), viivästynyt sairaalahoito (11 %) ja kipulääkkeiden käyttö (9 %)21.

Tutkimuksessamme havaitsimme yhteyden komplikaatioiden ja umpilisäkkeen puhkeamisvaiheen välillä. Havaitsimme myös yhteyden oireiden keston ja komplikaatioiden kehittymisen välillä. Tiedetään, että mitä pidempään oireet kestävät, sitä suurempi on umpilisäkkeen perforaation ja siten postoperatiivisten komplikaatioiden riski2. Nämä tulokset vahvistavat anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja täydentävien menetelmien merkitystä akuutin umpilisäkkeen diagnosoinnissa erityisesti silloin, kun esiintyy komplikaatioiden riskitekijöitä: alle 12-vuotiaat potilaat, kuume, PD+, ripuli, kuvantamistutkimusten muutokset sekä oireiden pitkä kesto.