Algoritmi taittuvan aerosinuiittipotilaan hoitoon
Abstract
Joidenkin sotilaslentäjien uran jatkamista lentotilanteessa rajoittavat aerosinuiitin aiheuttamat paineet ja kivut, jotka esiintyvät vain lentoympäristössä. Sairausprosessin hoitamatta jättäminen voi merkitä heidän lentäjäuransa päättymistä ja veronmaksajien dollareilla koulutetun arvokkaan omaisuuden menettämistä. Koska jotkin poskiontelosairauksien hoidossa yleisesti käytetyt lääkkeet eivät ole sallittuja ilmailussa, tämä aiheuttaa ainutlaatuisen ongelman heidän lääketieteelliselle hoidolleen. Kirurgisessa hoidossa on pyrittävä oireiden lievittämiseen eikä pelkästään taudin lievittämiseen. Yksi vaihtoehto on operoida ”yli sairauden”, joka esiintyy yhden ilmakehän klinikkakäynnin aikana.
Tapaussarja yhdeksästä uralentäjästä, joilla oli aerosinuiitti ja joita hoidettiin yhdessä akateemisessa sotilaslääkäriaseman korva-, nenä- ja kurkkutautiosastossa korkea-asteen hoitolaitoksessa. Tarkastellaan oireita ja vaiheittaista kirurgista toimenpidettä tasapainottavan hoitoalgoritmin tuloksia. Ensisijainen päätetapahtuma oli paluu lentotehtäviin.
Algoritmin mukaisesti hoidettujen potilaiden keskimääräinen aika palata lentotehtäviin oli 3,8 kuukautta, ja he tarvitsivat keskimäärin 1,2 leikkausta. Tähän mennessä 100 % uralentäjistä on palannut lentotehtäviin tällä menetelmällä.
Refraktaarinen aerosinuiitti on potentiaalisesti uran päättävä sairaus lentäjälle ja menetetyt koulutuskustannukset veronmaksajille. Käyttämällä esitettyä hoitoalgoritmia 100 prosenttia lentäjistä pystyi palaamaan lentotehtäviin, mikä merkitsee miljoonien dollarien säästöä veronmaksajille. Tulevassa työssä keskitytään kirurgisten tekniikoiden muuttamiseen, jotta leikkauksen laajuutta voitaisiin vähentää ja samalla säilyttää tyydyttävät tulokset. Lisätutkimuksia olisi tehtävä näiden tulosten yleistettävyyden arvioimiseksi laajemmassa ilmailuyhteisössä.
TOIMENPITEET
Sinuskipu ja -paine, jotka johtuvat ilmanpaineen muutoksista, on yleinen kokemus. Tavallisimmin oireet ilmenevät etupäänsärkynä tai leukapään paineena sään vaihtuessa. Lentoliikenteessä korkeuden muuttuessa nopeasti paineenmuutokset johtuvat paine-erosta yhteen tai useampaan nenän sivuonteloon jääneen ilman ja ympäröivän ilmanpaineen välillä. Tämä ero johtaa joko positiiviseen tai negatiiviseen voimaan, joka kohdistuu sivuontelon limakalvon alueelle. Tämä limakalvon oireinen barotrauma tunnetaan nimellä aerosinuiitti.1 Ammattilentäjille ja miehistön jäsenille tämä voi rajoittaa työtehtäviä ja uhata heidän toimeentuloaan. Tutkimukset sotilaslentäjistä, jotka suorittavat lentoprofiileja hypobaarisissa kammioissa, osoittavat, että aerosinuiittia esiintyy 1,5-4 %:lla.2
Weitzel et al. kuvasivat aerosinuiitin kehittymisen anatomiset ja fysiologiset vaiheet.2 Korkeuden muuttuessa poskiontelot altistuvat barometrisen paineen muutoksille. Kun sinusostia ja ulosvirtauskanavat ovat avoimet, ilmanpaine tasoittuu nopeasti sinusonteloiden ja ympäristön välillä. Kun ulosvirtaus on estynyt, sivuonteloissa oleva ilma ei pääse liikkumaan vapaasti, jolloin sivuontelon ja ympäristön välille syntyy paine-ero.3 Boylen lain mukaan kaasun paineen ja tilavuuden välillä on käänteinen suhde. Paineen kasvaessa tilavuus pienenee ja päinvastoin.
Laskussa paineen kasvaessa kaasun tilavuus pienenee. Jos paine ei pääse tasaantumaan, syntyy sivuonteloon alipaineinen ”puristus”.2 Kun alipaine kasvaa, limakalvon verisuonisto laajenee. Turvotusta muodostuu, kun kapillaarien seinämien paine-ero vetää nestettä interstitiaaliseen tilaan. Loppuvaiheessa tapahtuu verenvuotoa ja kudoksen irtoamista, kun supistuva alipaine irrottaa limakalvon kiinteästä luisesta sivuontelon seinämästä.4 Nousun aikana ilmanpaine laskee ja sivuonteloissa vallitsee suhteellinen ylipaine. Paineen tasapainottamiseksi sivuonteloiden sisällä olevan ilman on laajennuttava. Tämä tapahtuu luonnollisten sinusostioiden kautta. Jos tasapainottumista rajoittaa sivuonteloiden sisäinen patologia, syntyvä ylipaine voi johtaa kudoksen irtoamiseen, kun ilma poistuu sivuontelosta anatomisia ja ei-anatomisia reittejä pitkin. Seurauksena voi olla pneumokephalia, orbitaalinen tai ihonalainen emfyseema, sokeus ja hermovaurio.5-8
Lentoliikenteessä kaikki tilat, jotka voivat aiheuttaa häiriöitä tai äkillistä toimintakyvyttömyyttä, ovat turvallisuusriski. Ammattilentäjien, joilla on aerosinuiitti, on saatava täydellinen oireiden lievitys, jotta he voivat palata lentotyöhön (RTF). Oireet, jotka johtuvat erillisistä anatomisista häiriöistä, hoidetaan kirurgisesti endoskooppisella poskiontelokirurgialla (ESS) anatomian korjaamiseksi ja ongelmallisen ulosvirtauksen läpäisevyyden varmistamiseksi.
Takaisin toistuva kahdenvälinen aerosinuiitti, joka johtuu diffuusista limakalvoturvotuksesta, on erilainen hoito-ongelma. Verrattuna eristettyyn rinosinuiittiin, jota hoidetaan kohdennetulla ESS:llä, diffuusin bilateraalisen aerosinuiitin hoitaminen oireiden korjaamiseksi edellyttää usein leikkausta, joka on laajempi kuin kuvantamisen osoittama sivuonteloiden sairaus. Tällaisissa tapauksissa sivuonteloiden limakalvot eivät välttämättä palaudu normaaleiksi tietokonetomografiakuvissa. Leikkaus onnistuu, jos kaikki sinusostiat ovat anatomisesti läpäiseviä. Tavoitteena näille potilaille on oireiden lievittyminen sekä sinusostioiden endoskooppinen ja radiologinen läpäisevyys.
Kun otetaan huomioon näiden potilaiden motivaatio RTF-velvollisuuteen ja siihen liittyvät koulutuskustannukset, kehitettiin hoito-algoritmi (kuva 1), jonka tarkoituksena on vastata tarpeeseen oireiden täydellisestä korjaantumisesta tietyssä ajassa. Tässä artikkelissa tarkastellaan tapaussarjaa potilastuloksista, joissa on käytetty tätä algoritmia.
Hoitoalgoritmi.
Hoitoalgoritmi.
MENETELMÄT
Hyväksyntä saatiin Willford Hall Ambulatory Surgical Center JBSA:n institutionaaliselta tarkastuslautakunnalta, viitenumero FWH20160080E. Tarkasteltiin kaikkien kroonisen rinosinuiitin (CRS) tai toistuvan akuutin rhionsinuiitin vuoksi joulukuun 2008 ja heinäkuun 2015 välisenä aikana hoidettujen ENT-potilaiden retrospektiivinen karttatarkastelu Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Centerissä. Tästä ryhmästä tunnistettiin 12 lentäjää, joita oli hoidettu aerosinuiitin vuoksi. Yhdeksän näistä potilaista oli hoidettu protokollan mukaisesti (taulukko I).
Alustava tapaussarja
| Potilas . | Sukupuoli . | Ikä . | Platform . | Leikkausten lukumäärä . | leikkaustyyppi . | Aika DNIF:stä selvitettyyn RTDa:han . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mies | 25 | T-38, suuritehoinen suihkukoneellinen kouluttaja | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Mies | 36 | T-6, peruskouluttaja | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Mies | 34 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Miehinen | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Mies | 38 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mies | 25 | T-6, Peruskouluttaja | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mies | 42 | C-5, rahtilentokone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Mies | 41 | F-16, suuritehoinen hävittäjäsuihkukone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nainen | 30 | Korkeuskammioteknikko | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
| Potilas . | Sukupuoli . | Ikä . | Platform . | Leikkausten lukumäärä . | leikkaustyyppi . | Aika DNIF:stä selvitettyyn RTDa:han . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mies | 25 | T-38, suuritehoinen suihkukoneellinen kouluttaja | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Mies | 36 | T-6, peruskouluttaja | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Mies | 34 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Miehenä | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Mies | 38 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mies | 25 | T-6, Peruskouluttaja | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mies | 42 | C-5, rahtilentokone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Mies | 41 | F-16, suuritehoinen hävittäjäsuihkukone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nainen | 30 | Korkeuskammioteknikko | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
aTyötehtävä, johon ei sisälly lentämistä, paluu työtehtäviin.
bFHF, skenoidotomia, totaalinen etmoideektomia, frontaalinen sinusotomia (Draf IIA), leveä leukanivelen antrostomia.
cSuuntautuneen FESS:n historia allergisen sienisinuiitin hoidossa, jossa on kuvantamisella todettu uusiutuva tauti. Valittu yhdistettyyn FHF:ään, Draf III.
dHistoria suunnatusta FESS:stä allergisen sienisinuiitin vuoksi, jossa kuvantamisella todettu toistuva tauti. Valittu yhdistettyyn FHF:ään, Draf III.
eIsoliittinen barotrauma yläleukojen ja etummaisten eteisleukojen sivuonteloissa, laajalti avoimet skenoidit ja takimmaiset eteisleukojen sivuontelot kuvantamisessa; postoperatiivinen tulos sama kuin FHF:ssä.
Alustava tapauskokonaisuus
| Potilas . | Sukupuoli . | Ikä . | Platform . | Leikkausten lukumäärä . | leikkaustyyppi . | Aika DNIF:stä selvitettyyn RTDa:han . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mies | 25 | T-38, suuritehoinen suihkukoneellinen kouluttaja | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Mies | 36 | T-6, peruskouluttaja | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Mies | 34 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Miehenä | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Mies | 38 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mies | 25 | T-6, Peruskouluttaja | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mies | 42 | C-5, rahtilentokone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Miehiä | 41 | F-16, suuritehoinen hävittäjäsuihkukone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nainen | 30 | Korkeuskammioteknikko | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
| Potilas . | Sukupuoli . | Ikä . | Platform . | Leikkausten lukumäärä . | leikkaustyyppi . | Aika DNIF:stä selvitettyyn RTDa:han . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mies | 25 | T-38, suuritehoinen suihkukoneellinen kouluttaja | 2 |
|
-3.25 mo | |
| 2 | Mies | 36 | T-6, peruskouluttaja | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Mies | 34 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-4 mo | |
| 4 | Miehenä | 37 | U-2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Mies | 38 | T-38, Korkean suorituskyvyn suihkuharjoituskone | 1 |
|
-6 mo | |
| 6 | Mies | 25 | T-6, Peruskouluttaja | 2 |
|
-6 mo | |
| 7 | Mies | 42 | C-5, rahtilentokone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 8 | Mies | 41 | F-16, suuritehoinen hävittäjäsuihkukone | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Nainen | 30 | Korkeuskammioteknikko | 1 | 1 |
|
-3.5 mo |
aTyötehtävä, johon ei sisälly lentämistä, paluu työtehtäviin.
bFHF, skenoidotomia, totaalinen etmoideektomia, frontaalinen sinusotomia (Draf IIA), leveä leukanivelen antrostomia.
cSuuntautuneen FESS:n historia allergisen sienisinuiitin hoidossa, jossa on kuvantamisella todettu uusiutuva tauti. Valittu yhdistettyyn FHF:ään, Draf III.
dHistoria suunnatusta FESS:stä allergisen sienisinuiitin vuoksi, jossa kuvantamisella todettu toistuva tauti. Valittu yhdistettyyn FHF:ään, Draf III.
eIsoliittinen barotrauma yläleuan ja etummaisen eteisontelon sivuonteloissa, laajalti avoimet skenoidit ja takimmaiset eteisontelot kuvantamiskuvauksessa; postoperatiivinen tulos sama kuin FHF:ssä.
Alkuleikkaukseen sisältyy molemminpuolinen skenoetmoidektomia, keskimmäisen meataalialueen antrostomia ja Draf IIA -etummainen otsaniveltähystys. Nämä leikkaukset voidaan räätälöidä potilaan anatomian mukaan, jos tiettyjen sivuonteloiden laaja läpäisykyky on jo olemassa. Leikkauksen päätteeksi keskimmäiseen sivuonteloon asetetaan suuret, 0,51 mm:n paksuiset silikonilastat vähintään 10 d:n ajaksi, jotta estetään synekian muodostuminen (kuva 2). Heti leikkauksen jälkeen potilaat aloittavat nenähuuhtelun 240 ml:n puskuroidulla suolaliuoksella Neilmed Sinus Rinse -pullolla (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, Yhdistynyt kuningaskunta) kahden tunnin välein ensimmäisten kahden viikon ajan. Aggressiivinen suolaliuoshuuhtelu vähentää verihyytymien muodostumista, jota pidetään muilla kirurgian aloilla fibroblastien kudoksen uudelleenmuodostuksessa käyttämänä telineenä.9.
Silikonistentti.
Silikonistentti.
Potilaita hoidetaan samanaikaisesti 3 wk:n antibioottihoidolla (klaritromysiini, amoksisilliini/klavulaanihappo tai doksisykliini) ja 3 wk:n suun kautta otettavan steroidin kapenemisella.10-14 Tämän aggressiivisen postoperatiivisen lääkehoidon tavoitteena on helpottaa limakalvojen normaalin toiminnan palautumista.
Endoskooppinen arviointi tehdään 2, 4 ja 6 vk:n kohdalla, ja 6 vk:n käynnin yhteydessä tehdään samanaikainen röntgentutkimus. Kun sekä radiologinen että endoskooppinen ostian läpäisevyys on saavutettu, potilas ohjataan takaisin hoitavalle lentokirurgille RTF-toiminnan arviointia varten. Tähän sisältyy ”lento” korkeuskammiossa lentotehtävän paineenvaihteluprofiilin simuloimiseksi. Jos potilas ei enää oireile, hänet palautetaan täyteen lentotyöhön.
Lentäjille, joilla on edelleen oireita, mutta jotka kuitenkin haluavat palata lentotyöhön, tehdään aggressiivisempi Draf III- tai endoskooppinen modifioitu Lothrop-menettely. Aikaisemmin käytettyjen silikonilastojen lisäksi etuotsalohkoon asetetaan 3 wk:n ajaksi ei-absorboituva ”sormisolki”. Tällä toimenpiteellä maksimoidaan frontaalisen ulosvirtauskanavan halkaisija poistamalla ylempi nenän väliseinä ja frontaalisen sivuontelon pohja. Tämän jälkeen noudatetaan samaa postoperatiivista hoitoa. Jos potilas on edelleen oireileva, hänet ohjataan lääketieteelliseen arviointilautakuntaan, jossa päätetään säilyttämisestä ja uudelleenkoulutuksesta lentokyvyttömään tehtävään tai armeijasta erottamisesta.
TULOKSET
Algoritmin mukaisesti hoidetuista yhdeksästä sarjassamme mukana olleesta potilaasta 100 % pystyi RTF-palvelukseen. Tarvittavien leikkausten keskimääräinen lukumäärä oli 1,2. Keskimääräinen aika korva- ja nielutautien ensikonsultaatiosta RTF-päivystykseen oli 3,8 mo (taulukko I). Sarjassamme esiintyi yksi myöhäiskomplikaatio. Potilas nro 4 palasi lentämään 6 kuukauden ajaksi, mutta sitten hänelle kehittyi oikean etuosan ulosvirtauskanavan mukokele. Hänelle tehtiin revisio Draf IIa -leikkaus oikealle, ja hän tarvitsi vielä 6 kuukautta lentokieltoa toipuakseen leikkauksen jälkeisestä hermosärystä ja päänsärystä. Lopulta hän palasi täyteen lentotilaan.
Kahdella potilaistamme oli aiemmin tehty kohdennettu ESS eristetyn allergisen sieni-nenäsinuiitin vuoksi. Tässä tautiprosessissa esiintyvän limakalvotaakan vuoksi he päättivät ohittaa algoritmin alkuosan ja tehdä Draf III -leikkauksen, jotta ongelmalliset frontaaliset ulosvirtauskanavat olisivat mahdollisimman läpäiseviä. Sarjamme viimeisellä potilaalla oli laajalti kärsivällinen skenoidi- ja otsaontelonostia preoperatiivisesti eikä hänellä ollut liitännäisoireita näissä sivuonteloissa lentämisen aikana. Hänelle tehtiin molemminpuolinen yläleuan antrostomia ja etummainen ethmoidectomia, ja leikkauksen jälkeinen kuvantaminen ja tutkimus osoitti, että kaikki ostiat olivat laajasti läpäiseviä. Niistä kolmesta potilaasta, jotka tunnistettiin ja hoidettiin ennen protokollan käyttöönottoa, yksi palasi lentokuntoon neljän ohjatun leikkauksen ja 11 kuukauden poissaolon jälkeen. Jäljelle jääneet kaksi potilasta jäivät seurannan ulkopuolelle uudelleensijoituksen vuoksi ennen kuin heidät palautettiin lentotilaan.
KESKUSTELU
Lentäjän peruskoulutuksen keskimääräiset kustannukset ilmavoimien lentäjälle ovat 557 000 dollaria, kun taas täysin koulutetun taistelulentäjän kustannukset nousevat miljooniin dollareihin.15 Sivuvaikutusten vuoksi monia lääkkeitä, joita käytetään suuressa yleisössä CRS:n hoidossa, ei sallita lentäjille. Lentäjät, joilla on CRS, jota ei pystytä riittävästi hoitamaan lääkkeellisellä hoidolla, joutuvat valitsemaan, joutuvatko he leikkaukseen tämän tilan vuoksi vai ottavatko he riskin uran mahdollisesta menettämisestä ja koulutukseen sijoitetuista yhteiskunnallisista kustannuksista.
Historiallisesti lentäjiä, joilla on lääkkeelliselle hoidolle vastustuskyvytön CRS, on hoidettu avoimella eteisleukaläpivalaisulla (ethmoid accessions -menetelmällä), Caldwellin-Lucin leikkauksella, ostiomeatiaalisella fenestraatiolla (ostiomeataalisella fenestroinnilla) ja etusivusinuskon (frontaalinen sinus trepinaatio). Varhaisissa tutkimuksissa raportoitiin, että täyteen lentotehtävään palanneiden osuus oli 50-77 prosenttia.16 Nykyinen endoskooppinen hoitostandardi on täydellinen eteisleikkaus, molemminpuolinen skenoidotomia, frontaalisen syvennyksen poisto (Draf IIA -sinusotomia) ja leveä leukanivelen antrostomia.17,18 Draf IIA -leikkausta on käytetty, koska siinä on tasapainossa parempi anatominen läpäisykyky ja hyväksyttävä sairastuvuus. Viimeaikaisessa kirjallisuudessa suositellaan kuitenkin vähintään 5 mm:n ostiaalista aukkoa ylä- ja otsaontelon sivuonteloihin.16 Draf III -menetelmän läpäisykyky on kokeneiden kirurgien mukaan 66-92 prosenttia, ja sitä on käytetty useiden barotraumapotilaiden palauttamiseksi lentotehtäviin.19-24 Kahdessa tasoa 3 käsittelevässä tutkimuksessa raportoitiin, että paluu lentotehtäviin oli 92 prosenttia ja 95 prosenttia. Parsonsin mukaan ensimmäisen leikkauksen onnistumisprosentti oli 84 %, ja loput tarvitsivat 2,5 revisioleikkausta palatakseen palvelukseen.25,26 Yhdeksän lentäjän sarjassamme ensimmäisen leikkauksen onnistumisprosentti oli 77,8 % ja lopullisen leikkauksen onnistumisprosentti 100 %.
Tässä artikkelissa on merkittäviä rajoituksia. Ensinnäkin analyysissä mukana olevien lentäjien määrä on pieni. On epäselvää, johtaisivatko Draf III:n kaltaiset laajennetut toimenpiteet RTF:ään kaikilla lentäjillä. Toiseksi Draf III -toimenpide on kehittynyt endoskooppinen tekniikka. Tämän toimenpiteen suorittamiseen riittävästi koulutettuja hoitajia ei välttämättä ole kaikissa monikansallisissa keskussairaaloissa. Tämä rajoitus voidaan poistaa lähettämällä potilaat tertiäärilaitoksiin.
YHTEENVETO
Aerosinuiittia sairastava uralentäjä on ainutlaatuinen kirurginen hoitotilanne. Käyttämällä esitettyä hoitoalgoritmia 100 % tämän tapaussarjan uralentäjistä palasi täyteen lentotyöhön. Kun otetaan huomioon potilaan motivaatio ja ulkoisesti sovelletut aikarajat täydelliselle ratkaisulle, ”hoitaminen taudin jälkeen” tämän algoritmin mukaisesti on järkevää maksimoida paluu työtehtäviin ja minimoida tarkistukset. Tämän protokollan noudattaminen edellyttää kehittyneiden taitojen koulutusta, mikä viittaa siihen, että sotilaslentäjiä voidaan hyvin palvella lähettämällä heidät tertiääriseen MTF:ään. Tulevassa työssä keskitytään Draf III -tekniikan muutoksiin leikkauksen laajuuden pienentämiseksi ja tulosten säilyttämiseksi.
Jr :
.
;
(
):
–
.
,
,
, ym. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
Jr,
, ym. et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, ym. mukaan luettuna :
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
aiheuttamaan ERK-välitteiseen tulehdukseen.
;
(
):
–
.
: GAO 14-316 Air Force: Actions Needed to Strengthen Management of Unmanned Aerial System Pilots. US Government Accountability Office;
.
,
,
, ym. mukaan luettuna :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, ym. et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
Tekijän huomautukset
Tässä esitetyt näkemykset ovat yksinomaan kirjoittajien omia näkemyksiä, eivätkä ne heijasta Yhdysvaltain armeijan, Yhdysvaltain laivaston, Yhdysvaltain ilmavoimien, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa.