American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Tässä lehdessä Semler ja kollegat (s. 273-280) raportoivat 15 L/min nenäkanyylihapella tapahtuvan apneisen hapetuksen vaikutuksesta alimpaan happisaturaatioon intubaation aikana (1).

Tekijät tekivät satunnaistetun tutkimuksen lääketieteellisellä teho-osastolla, johon osallistui 150 potilasta. Mukaan otettiin 73 potilasta tavanomaisen hoidon ryhmässä ja 77 potilasta apneahappihoitoryhmässä. 15 L/min nenäkanyylihapen antaminen apneahapetusryhmässä ei liittynyt merkittävästi pienempään valtimoveren happisaturaation laskuun (92 %:sta apneahapetusryhmässä 90 %:iin tavanomaisen hoidon ryhmässä ). Kirjoittajat päättelivät, että apneahapetus ei lisää alhaisinta valtimoveren happisaturaatiota intubaation aikana kriittisesti sairailla potilailla verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

Vuonna 1959 eräässä tutkimuksessa raportoitiin noin kahdeksasta potilaasta, joille oli suunniteltu pientä toimenpidettä, jotka intuboitiin ja halvaannutettiin hengityksen estämiseksi (2). Puhdasta happea annettiin endotrakeaaliputkeen. Potilaiden hiilidioksidijännitys nousi jyrkästi (jopa 250 mmHg) ja heille kehittyi hengitysteiden asidoosi (jopa pH 6,72) samalla kun 100 %:n happisaturaatio säilyi. Hiilidioksidijännitys riippuu minuuttiventilaatiosta, kun taas hapetus riippuu positiivisesta uloshengityksen loppupaineesta (PEEP) ja Fio2:sta. Tavoitteena on vähentää vakavan hypoksemian ja siihen liittyvien komplikaatioiden (3), kuten sydänpysähdyksen (4), esiintymistä, jos teho-osastoilla käytettäisiin apneahapetusta koko intubaation ajan. Jos ei-invasiivista ventilaatiota voidaan käyttää esihapetuksen tehostamiseen (5, 6), maski on poistettava laryngoskopian aikana, ja potilas menettää happea toimenpiteen aikana. Apneahappihoito lisäsi aikaa vakavaan desaturaatioon intubaatiotoimenpiteen aikana akuutissa keuhkovauriossa kokeellisessa tutkimuksessa porsailla (7). Miguel-Montanes ja kollegat (8) vertasivat 3 minuutin esihapetusta hengittämättömän pussisäiliön kasvonaamarin avulla 60 l/min suurivirtauksiseen nenäkanyylihappeen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen hypoksemia. Kasvonaamarin avulla alimman happisaturaation mediaani pulssioksimetrialla mitattuna intubaation aikana oli 94 % verrattuna 100 %:iin suurivirtaushapella.

Vastoin Miguel-Montanesin ja kollegoiden (8) tutkimuksessa raportoituja suurivirtauksisen nenäkanyylihapen positiivisia vaikutuksia intubaation aikaisen hapen desaturaation ennaltaehkäisyyn, Vourc’h ja kollegat (9) eivät raportoineet samankaltaisia tuloksia. He eivät havainneet eroa alimmassa valtimohapen pitoisuudessa intubaation aikana hypoksiaa sairastavilla potilailla 60 L/min suurivirtauksisen nenäkanyylihapen ja 4 minuutin esihapetuksen välillä kasvonaamarilla (92 % vs. 90 %; P = 0,44). Näistä kolmesta satunnaistetusta tutkimuksesta (1, 8, 9), joissa arvioitiin apneahapetusta trakeaalisen intubaation aikana, vain yhdessä tutkimuksessa (8) raportoitiin suurivirtauksisen nenäkanyylihapen paremmuudesta, ja kahdessa tutkimuksessa (1, 9) ei havaittu merkittävää eroa esihapetuslaitteiden välillä. Näiden kolmen tutkimuksen (1, 8, 9) tulosten väliset eroavaisuudet selittyvät pääasiassa apneahappihoitoryhmässä käytetyllä hapenvirtauksella (15-60 l/min) ja tutkittujen populaatioiden erilaisilla hypoksemian määrillä. Apneahapetuksen tehokkuus riippuu pääasiassa annetusta Fio2:sta, happivirrasta, potilaan asennosta ja hypoksemian asteesta. Suurivirtauksinen happihoito tuottaa virtauksesta riippuvan positiivisen hengitystiepaineen, joka voi estää ekstubaation epäonnistumisen Venturi-maskiin verrattuna (10). Tässä tutkimuksessa happea annettiin kuitenkin nenäkanyylin avulla, jonka virtaus oli 15 l/min, mikä ei mahdollista positiivista hengitystiepainetta (11). Kuten Semler ja kollegat (1) keskustelussaan ehdottivat, hapen virtauksen lisääminen 15:stä 60:een L/min voisi parantaa apneahapetusta. Lisäksi alaleuan asentoa ei ollut vakioitu, vaikka temporomandibulaarisen nivelen subluksaatio esihapetuksen aikana voisi parantaa hapen diffuusiota vapauttamalla hengitystiet, siirtämällä kielen ventraaliseen asentoon ja siten lisäämällä orofaryngeaalista tilaa (12). Lisäksi suun sulkemista tai avaamista preoksigenoinnin aikana ei määritetty, kun taas PEEP:n vaikutus on merkittävä vain silloin, kun suu on suljettu (11). Myöskään potilaan asentoa preoksigenoinnin aikana ei vakioitu, mikä vaikuttaa ei-hypoksisen apnean kestoon anestesian induktion jälkeen. Samoin Semlerin ja kollegoiden taulukossa 1 esitettyjen preoksigenisaatiolaitteiden valinta (hengittämätön maski, kaksitasoinen positiivinen hengitystiepaine, pussiventtiilimaskiventilaatio, tavallinen nenäkanyyli) jätettiin lääkärien harkinnan varaan. Tämä on myös sekoittava tekijä, kun otetaan huomioon, että ei-invasiivisen ventilaation on osoitettu hypoksiaa sairastavilla potilailla nostavan alinta happisaturaatiota intubaatiomenetelmän aikana (5).

Semlerin ja kollegoiden tutkimuksessa (1) alin happisaturaatio oli 91 % tavanomaisen hoidon ryhmässä verrattuna 92 %:iin apneahappihoitoryhmässä. Kirjallisuudessa raportoidut alimmat happisaturaatiot hypokseemisten potilaiden intubaatiomenetelmän aikana ovat 80-85 % (5, 13). Apneahappihoito voisi olla erityisen hyödyllistä tälle erityiselle hypoksiaa sairastavalle potilasryhmälle. Lisäksi pois suljettiin potilaat, jotka tarvitsivat erityistä laryngoskopialaitetta, kuten videolaryngoskooppia (14, 15). Tässä väestöryhmässä, jolla on riski vaikeaan intubaatioon, apneahapetus voisi myös olla erittäin tärkeää, kun otetaan huomioon intubaation mahdollinen pidentyminen, johon liittyy hypoksemian lisääntynyt esiintyvyys. On syytä huomata, että hypoksemia sinänsä on vaikean intubaation (13) ja siihen liittyvien komplikaatioiden tekijä.

On syytä huomata, että tutkimuksen tärkeä rajoitus on sokkoutetun suunnittelun puuttuminen. Happisaturaation arvioijien oma mielipide olisi voinut vaikuttaa. Toinen rajoitus, joka liittyy myös tutkimussuunnitelmaan, on tarvittavien koehenkilöiden määrä, joka perustuu optimistiseen hypoteesiin 4,6 prosentin erosta ryhmien välillä. Koska tavanomaisen hoidon saturaatio oli 91 %, alimman happisaturaation keskiarvon olisi pitänyt olla apneahapetusryhmässä 96 %, mikä on hyvin korkea teho-osastolla suoritettavalle intubaatiolle (13).

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Semlerin ja kollegoiden tutkimus (1) on satunnaistettu, ei-sokkoutettu tutkimus, joka osoittaa, että apneahapetuksen, jossa käytetään 15 l/min nenäkanyylin happivirtausta ja tavanomaisen hoidon mukaista happea, ja tavanomaisen hoitotavan välisessä alimmassa hapen saturaatiokokemusluvussa, joka koetaan valikoiduilla kriittisesti sairailla, ei-valikoimattomilla aikuisilla, joille suoritetaan endotrakeaalinen intubointi, ei ole eroa. Teho-osastolla tapahtuvan intubaation aikana tapahtuvan apneahapetuksen vaikutusta voitaisiin nyt mielenkiintoisella tavalla arvioida erityisessä hypoksiaa sairastavien potilaiden ryhmässä, jolla on erityisen suuri riski hapen kyllästymiseen. Nenäkanyylin suurivirtaushappea olisi käytettävä vähintään 60 l/min, jotta Fio2-arvo olisi korkeampi ja PEEP-arvo kohtuullinen.