American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019

Alkuperäisartikkelit

Asbestialtistus keuhkopussin mesotelioomatapauksissa Argentiinan tasavallassa

Abstract

Introduction: Keuhkopussin mesoteliooma on harvinainen kasvain, jonka pahanlaatuisuusaste on korkea. Sitä pidetään ammattitautina, joka on kehittynyt samanaikaisesti asbestin teollisen käytön kanssa. Argentiinassa asbesti kiellettiin vuonna 2003. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tuntea keuhkopussin mesoteliooman kliiniset ja diagnostiset ominaisuudet ja hoito sekä määrittää asbestialtistuksen ominaisuudet 40 mesotelioomatapauksessa Argentiinan tasavallan eri alueilla.
Materiaalit ja menetelmät: Kyseessä on kuvaileva, monikeskustutkimus. Tutkimukseen osallistui sairaaloita Buenos Airesista, Tucumánista, Córdobasta ja Rosariosta tammikuusta 2013 tammikuuhun 2015. Kliiniset tiedot kirjattiin lääketieteelliseen lomakkeeseen, ja ympäristön, kotitalouksien ja ammatillisen altistumisen historia kirjattiin altistumislomakkeeseen. Kukin osallistuja luokiteltiin seuraavasti: altistunut, ei altistunut tai tuntematon. Potilasta pidettiin ”altistuneena”, jos hän tunnisti vähintään yhden kolmesta altistumistyypistä: työ-, ympäristö- tai kotialtistus.
Tulokset: Analysoitiin 40 keuhkopussin mesotelioomatapausta, joista 55 % oli miehiä. Löysimme viitteitä vähintään yhdestä asbestialtistuksesta 75 prosentissa tapauksista; 7,5 prosenttia kiisti kaikki mahdolliset altistustyypit ja 17,5 prosentilla altistumisesta ei ollut tietoa. Altistumisen todennäköisyys oli: 57,5 prosenttia altistui ympäristölle, 60 prosenttia kotitalouksille ja 37 prosenttia työperäiselle altistumiselle. Työperäistä altistumista oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän miehillä.
Johtopäätökset: Tämän työn panos perustuu tietoihin erityyppisestä asbestialtistuksesta keuhkopussin mesotelioomatapauksissa Argentiinan tasavallassa.

Avainsanat: Asbesti; Mesoteliooma; Ammattitauti; Argentiinan tasavalta.

Esittely

Mesoteliooma on harvinainen, vaikeasti diagnosoitava ja erittäin aggressiivinen kasvain, joka saa alkunsa pääasiassa keuhkopussin mesoteelisoluista, vatsakalvosta ja harvemmin sydänpussin perikardiumista tai kivesten tunica vaginaliksesta.1 Sitä pidetään ammattitautina, joka on kehittynyt rinnakkain asbestin teollisen käytön kanssa. Asbesti on genotoksinen aine, joka voi aiheuttaa DNA:n vaurioita ainakin osittain vapaiden radikaalien vapautumisen välityksellä.2 Asbestikuidut ovat rautaa, natriumia ja magnesiumia sisältäviä hydratoituja silikaatteja, jotka ovat kerrostuneet hienoiksi kuiduiksi. Teollisuus on käyttänyt sitä paljon sen fysikaalisten ominaisuuksien vuoksi: se on palonkestävä, liukenematon ja tuhoutumaton. Työperäinen altistuminen on tunnustettu mesoteliooman tärkeimmäksi riskitekijäksi. Isossa-Britanniassa mesoteliooman ilmaantuvuus miehillä, joilla on työhön liittyvä ammatillinen hengitystiesairaus, on 5,4 (4,8-6,0) (95 prosentin CI 100 000:lla vuodessa.3 Tällä hetkellä huoli keskittyy kuitenkin altistumiseen pienille asbestiannoksille ja ympäristön tai kotitalouksien saastumisen vaikutukseen.4
Argentiinassa kiellettiin kaikki asbestin muodot vuonna 2003.5 Tästä kiellosta huolimatta mesoteliooman esiintyvyyden odotetaan pysyvän korkeana XXI vuosisadan puoliväliin saakka, koska altistumisen ja sairastumisen välinen latenssiaika on pitkä, jopa 40 vuotta, mutta myös siksi, että asbesti on saattanut säilyä huonossa kunnossa erilaisissa työympäristöissä tai se on poistettu ilman asianmukaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.6 Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata Argentiinan tasavallan eri alueiden sairaaloissa keuhkopussin mesotelioomaa sairastavien potilaiden asbestialtistuksen ominaisuuksia.

Materiaalit ja menetelmät

Toteutimme kuvailevan, monikeskustutkimuksen. Osallistuvia keskuksia olivat: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú ja Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo Buenos Airesin kaupungista; Hospital Ángel C. Padilla Tucumánin kaupungista ja eri julkiset ja yksityiset terveydenhuollon tarjoajat Rosarion ja Córdoban kaupungista. Tutkimukseen otettiin prospektiivisesti mukaan potilaat, joilla oli 1. tammikuuta 2013 ja 1. tammikuuta 2015 välisenä aikana diagnosoitu keuhkopussin mesoteliooma. Kaikki henkilöt antoivat tietoon perustuvan suostumuksen osallistua tutkimukseen ennen kuin he täyttivät kliinisiä tietoja sisältävän lääketieteellisen lomakkeen ja asbestialtistushistoriaa koskevan kyselylomakkeen. Haastattelu tehtiin potilaan kotona tai viitesairaalassa. Lääketieteellinen lomake sisälsi tietoja tupakointihistoriasta ja taudin kliinisistä ominaisuuksista, diagnoosista, patologisesta anatomiasta immunohistokemian avulla ja hoidosta. Ei ollut tapausseurantaa, ainoastaan havaitseminen ja ilmoittaminen diagnoosihetkellä keskusten toimesta. Altistumislomake sisälsi demografiset tiedot, kronologiset tiedot potilaan ammatillisesta taustasta sekä nykyisestä ja aiemmasta asuinpaikasta. Asuinpaikan osalta kerättiin tietoja kodin, ympäristön ja naapuruston ominaisuuksista. Ammatillisen taustan osalta kerättiin tietoja erityisestä luettelosta toiminnoista tai teollisuudenaloista, joita pidettiin todennäköisenä asbestialtistuksena krysotiililajikkeen asbestikuituja sisältävien tuotteiden mukaan (taulukko 1).

Osallistujat luokiteltiin kolmeen luokkaan asbestialtistumisen osalta (altistunut, ei altistunut, tuntematon). Katsoimme, että ympäristöaltistuminen asbestille oli olemassa, jos potilas vastasi myöntävästi vähintään yhteen seuraavista: asbestia käyttäneen teollisuuden läsnäolo enintään 2000 metrin etäisyydellä potilaan asunnosta (taulukko 1), asuinalueet, joissa kuitusementtikatot ovat rapistuneet, tai purkualueet. Katsoimme, että kyseessä oli positiivinen kotitalousaltistus, jos epäiltiin asbestipitoisen materiaalin esiintymistä potilaan kotona sen jälkeen, kun potilas oli vastannut myöntävästi vähintään yhteen seuraavista: tapana ottaa kotiin työvaatteita, jotka voivat mahdollisesti olla asbestipölyn saastuttamia, ja asbestipitoisen materiaalin esiintyminen kotonaan (sisäkatot, vesisäiliöt tai kuitusementtiputkistot, kotitalouskäytössä olevien lämmityslaitteiden tai lämmityskattiloiden lämpöeristeet). Katsoimme, että kyseessä oli työperäinen altistuminen, kun potilas vastasi ammatillisessa taustassaan, että ainakin yksi hänen työpaikoistaan oli kehitetty asbestia käyttävillä teollisuudenaloilla tai että hän oli ollut sellaisten materiaalien läheisyydessä, jotka sisälsivät jonkin verran asbestikuituja.
Yleisesti potilaan katsottiin altistuneen asbestille, jos vähintään yksi kolmesta altistumistyypistä (työperäinen, ympäristöön liittyvä tai kotitaloudessa tapahtuva) voitiin tunnistaa. Pidimme tapausta ”tuntemattomana altistumisena” aina, kun ei ollut riittävästi tietoa sen selvittämiseksi, oliko kyseessä altistuminen vai ei.
Potilaita, joilla oli todettu työperäinen asbestialtistus, kuulusteltiin altistumisjaksosta ja latenssiajasta. Altistumisaika määriteltiin ajaksi (vuosina), joka kului siitä, kun henkilö aloitti työnsä asbestille altistuvilla alueilla, siihen hetkeen, jolloin hän jätti kyseisen työpaikan. Latenssiajaksi laskettiin aika, joka kului ensimmäisestä altistumisesta mesoteliooman diagnoosiin.
Tulokset esitetään numeeristen muuttujien osalta keskiarvona ja keskihajontana ja kategoristen muuttujien osalta prosentteina. Suhteitten vertailuun käytettiin Fisherin tarkkaa testiä ja numeeristen muuttujien vertailuun Mann-Whitneyn testiä. Arvoa p < 0,05 pidettiin merkitsevänä.

Tulokset

Analysoimme 40 keuhkopussin mesotelioomatapauksen tiedot. Näytteen kuvaus on esitetty taulukossa 2. Immunohistokemiallinen varmistus tehtiin 95 %:lla (n = 38); epitelioidiseksi lajiksi luokiteltiin 86,8 % (n = 33). Kahdella potilaalla todettiin peritoneaalinen laajeneminen.

22,5 %:lla (n = 9) potilaista oli maininta kolmesta altistumistyypistä (ympäristö-, koti- ja työperäinen altistuminen). Kymmenen tapausta 21:stä, joilla ei ollut työperäistä altistumista, osoitti kotitalous- ja ympäristöaltistumista, kaksi osoitti vain ympäristöaltistumista ja yksi osoitti vain kotitalousaltistumista. Neljässä tapauksessa ei ollut koti- tai työperäistä altistumista, mutta ympäristöaltistuminen oli tuntematon.
30 altistuneesta potilaasta vain 6 ilmoitti olevansa tietoinen tilanteestaan asbestialtistumisen suhteen.
Niistä 10:stä työperäistä altistumista sairastavasta potilaasta, jotka muistivat altistumisen alkamisajankohdan, 5:llä altistumisjakso oli yli 10 vuotta ja 5:llä 1-10 vuotta. Sairauden latenssiaika oli 7 tapauksessa yli 30 vuotta, 7 tapauksessa 20-30 vuotta, 3 tapauksessa 10-20 vuotta ja 3 tapauksessa alle 10 vuotta. Kaksitoista potilasta ei muista latenssiaikaa. Nämä tiedot kerättiin 32 tapauksessa 40:stä keuhkopussin mesotelioomatapauksesta. Taulukossa 4 esitetään tapausten vertailu naisten ja miesten välillä.

Miehillä oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi osuus miehiä, joilla oli työperäinen altistus. Seitsemästä mieshenkilöstä, joilla ei ollut työperäistä altistumista, kahdella oli ympäristö- ja kotitalousaltistumista, yhdellä oli vain ympäristöaltistumista, yhdellä vain kotitalousaltistumista ja kolmella tuntematonta altistumista. Kahdeksalla naisella 14:stä, joilla ei ollut työperäistä altistumista, oli ympäristö- ja kotitalousaltistumista, yhdellä oli vain ympäristöaltistumista, yhdellä vain kotitalousaltistumista, kolmella ei ollut lainkaan asbestialtistumista ja yhdellä tuntematonta altistumista. Niistä 21 tapauksesta, joilla ei ollut työperäistä altistumista, 10 naisella (14:stä) ja 4 miehellä (7:stä) todettiin ympäristö- tai kotitalousaltistuminen (p = 0,428).

Keskustelu

Kansainvälisen syöväntutkimuslaitoksen mukaan teollisuudessa esiintyy 70 000 kemiallista ainetta, joista suurinta osaa ei ole tutkittu7 , mutta asbesti on tunnustettu yhdeksi ryhmän I syöpää aiheuttavista aineista, ja se liittyy mesotelioomaan ihmisillä. Sen jälkeen kun Wagner et al8 osoittivat mesoteliooman ja krokidoliittiasbestin välisen yhteyden eteläafrikkalaisilla kaivostyöläisillä vuonna 1960, erioniitti- ja tremoliitti-mineraalikuitujen tai asbestikuitujen kuvattiin olevan yhteydessä tautiin.9 Huolimatta siitä, että kliinisten tulosten ja yhteensopivien kuvien lisäksi asbestista johtuvat kriteerit ovat välttämättömiä inhalaatioperäisten keuhkosairauksien diagnosoinnissa, mesoteliooman tapauksessa SEPAR:n (Espanjan keuhkosairauksien ja rintakehäkirurgian yhdistys) säännöt suosittelevat, että ei tutkittaisi muita todellisia taudin aiheuttavia tekijöitä kuin asbestialtistusta, vaikka sen määrä olisi minimaalinen.10
Mesoteliooman ilmaantuvuus vaihtelee eri maissa eri puolilla maailmaa, kun tautia ei ole kirjattu erikseen ja altistuminen mineraaleille ei yleensä ole tunnettu. Euroopan unionin maissa on noin 1,5 tapausta 100 000 asukasta kohti viiden vuoden välein, jolloin taudin ilmenemishuippu on 50-70-vuotiailla henkilöillä.11
Argentiinassa ja muissa maissa ei ole mesotelioomaa koskevia tietoja. Siellä on vain kansallisia kuolleisuustietoja, joissa tauti on vuodesta 1997 lähtien koodattu keuhkopussin sairaudeksi kansainvälisellä CIE-10-luokituksella.12 Aivan kuten muualla maailmassa, kun tauti koodataan ja siitä neuvotaan, kuolleisuus kasvaa. Trotta13 raportoi mesoteliooman raakakuolleisuusluvun (MMR) kasvusta, joka oli 2,27 miljoonaa vuonna 1997 ja 5,63 vuonna 2013.
Maamme kansallinen syöpäinstituutti14 tarjoaa kussakin maakunnassa kerättyjä tietoja tästä taudista. On syytä mainita, että vuoteen 2003 asti asbestia käyttäneiden maakuntien välillä on merkittävä ero. Jujuyssa tai Santa Cruzissa ei ole havaittu yhtään tapausta, kun taas eniten mesotelioomatapauksia on Córdobassa, Santa Fessä ja Buenos Airesissa. Eroja on havaittavissa myös teollistuneiden ja maaseutualueiden välillä.
Tässä kahden vuoden aikana (2013 ja 2014) diagnosoidussa 40 keuhkopussin mesotelioomatapauksen sarjassa oli samanlaisia kliinisiä piirteitä kuin muiden kirjoittajien jo raportoimissa tapauksissa. Keski-ikä 66 vuotta oli yhdenmukainen sen kuvauksen kanssa, jonka mukaan ilmeneminen tapahtuu usein kuudennen ja seitsemännen elinvuosikymmenen välillä1. Tapauksista 55 % oli miehiä, ja kirjallisuudessa kuvataan maskuliinista sukupuolta yleisemmäksi, joskus jopa suhteessa 4:1 (mies/nainen).15 Yleisimmäksi kuvattu kliininen esiintymismuoto on keuhkopussin effuusio, ja sitä esiintyi 80 %:ssa sarjoista. Yksi yleisimmistä oireista on keuhkopussin aiheuttama rintakipu, jota esiintyi 52,5 prosentilla potilaista, mikä vastaa kirjallisuuden löydöksiä.16 Invasiivinen diagnoosimenetelmä pleurabiopsian avulla oli korkea (45 %). VATS-menetelmää käytettiin ilman edeltävää pleurabiopsiaa 51,2 prosentissa tapauksista. On tunnettua, että thorakoskopia on diagnoosin kultainen standardi.17 Histologisen diagnoosin varmistaminen edellytti immunohistokemiallisia menetelmiä. Epitelioidinen laji todettiin 86,5 prosentissa tapauksista. Tämän lajin ennuste on parempi kuin sarkomatoidisen ja bifaasisen.18
Asbestin tuotanto-, hyödyntämis- tai valmistustehtävissä työskentelevät työntekijät ovat se väestö, joka altistuu asbestille työperäisesti, ja se on tunnetuin altistumistyyppi. Tällä hetkellä mesotelioomaan liittyvän ympäristöaltistuksen merkitys19, 20, 21 on laajalti hyväksytty maailmanlaajuisesti. Eräillä maantieteellisillä alueilla, kuten Turkissa, Kyproksella, Korsikassa ja Kreikassa, joilla on runsaasti erioniitti- ja tremoliitti-ilmakuituja, on raportoitu mesotelioomatapauksia, jotka liittyvät ympäristöaltistukseen. Kaupunkiväestö, joka asuu 500-2000 metrin etäisyydellä kuitua käyttävästä teollisuusalueesta tai asbestikaivoksen läheisyydessä, olisi suuremmassa vaarassa ympäristöaltistumisen vuoksi.22 Emme kuitenkaan voi jättää huomiotta kotitalousaltistumista asbestille ihmisillä, jotka tavallisesti jakavat kotinsa työntekijän kanssa, joka altistuu työpaikallaan, esimerkiksi silloin, kun työntekijä tuo työvaatteensa kotiin vaimolleen siivottavaksi tai korjattavaksi. Henkilöt, jotka asuvat samassa kodissa näiden työntekijöiden kanssa, voivat altistua kontaminaatiolle jopa kodin sisällä.
Tämän tutkimuksen tärkein rajoitus on tapausten lukumäärä, jota ei voida pitää koko maan tilannetta edustavana. Tämän työn tärkein kontribuutio perustuu kuitenkin tietoihin erityyppisestä asbestialtistuksesta mesotelioomatapauksissa Argentiinassa. Ympäristö-, koti- ja työperäistä altistumista koskeva perusteellinen kyselylomake, jonka henkilöt täyttivät taudin toteamishetkellä, ja asbestialtistumista koskevat tarkat sairauskertomukset antoivat tulokseksi, että ympäristöaltistumisen altistumistodennäköisyys oli 57,5 prosenttia, koti- ja työperäisen altistumisen 60 prosenttia ja työperäisen altistumisen 37 prosenttia. Työperäinen altistuminen todettiin yli puolessa miesten tapauksista.
Sukupuoli huomioon ottaen työperäinen altistuminen on huomattavasti suurempaa miehillä. Tämä oli odotettavissa, koska useimmat miehet ovat mukana teollisessa toiminnassa. Suurempaa työperäistä altistumista havaittiin rauta- ja terästeollisuudessa, kemianteollisuudessa, rakennusteollisuudessa ja muoviteollisuudessa. Ympäristö- ja kotitalousaltistus eivät ole tilastollisesti merkitseviä, mutta ne ovat kuitenkin yleisempiä naisilla. Erityisesti silloin, kun työperäisen altistumisen historia on negatiivinen.
7,5 % sarjasta kielsi kaikki kolme tutkittua asbestialtistustyyppiä. Näissä tapauksissa emme voi sulkea pois joidenkin muiden pleuran mesotelioomaan liittyvien tekijöiden kuin asbestin läsnäoloa, kuten ionisoivan säteilyn lymfoomapotilailla, rinta- tai rintasyöpäpotilailla23 tai, kiistanalaisesti ja ilman riittävää näyttöä, SV40-viruksen esiintymistä.1 2 Harvey Passin mukaan asbesti sijoittuu yhdeksään ensimmäiseen kymmenestä mesoteliooman pääasiallisesta aiheuttajasta, ja SV40-virus voisi olla sijalla kymmenen.
Harding et al25 analysoivat asbestille altistuneiden brittiläisten työntekijöiden kuolleisuutta, jotka kävivät säännöllisissä lääketieteellisissä tutkimuksissa vuosina 1971-2005, ja korostavat asbestinpoistotehtävissä työskentelevien työntekijöiden korkeaa kuolleisuutta. He korostavat myös työntekijöiden seurannan merkitystä strategiana, jonka avulla voidaan säännellä työperäisen altistumisen lähteiden valvontaa. Maassamme on terveysseurantaohjelmia asbestille altistuneille väestöryhmille. Olisi kuitenkin suotavaa, että kansanterveyspolitiikka olisi tiukempaa, jotta voitaisiin säännellä asbestille altistumisen valvontaa ammatissa, kotitalouksissa ja ympäristössä, jotta voitaisiin pitää tarkkaa kirjaa ja arvioida keuhkopussin mesotelioomakuolleisuuden taipumusta.
Esitimme sarjan 40 potilasta, joilla oli diagnosoitu keuhkopussin mesoteliooma eri argentiinalaisissa keskuksissa. Vaikka vain 35 prosentilla oli historiaa ammatillisesta asbestialtistuksesta, 75 prosenttia väitti, että he olivat altistuneet vähintään yhdelle altistustyypille (ammatillinen, kotitalous- ja ympäristöaltistus). Tapauksissa, joissa mesotelioomasta ei ole mitään tietoja tai joissa ei ole mitään muuta tapaa tutustua kuhunkin tilanteeseen, ei olisi oikein esittää tautia siten, että siitä puuttuu historiaa asbestialtistumisesta, vaan se olisi ilmaistava ”mesotelioomana, jonka altistuminen on tuntematon”.

Erittely eturistiriidoista: Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja, jotka liittyvät suoraan tai välillisesti alkuperäisen tekstin sisältöön.

Kiitokset

Kiitämme erityisesti tohtori Marina Khourya Argentiinan hengityslääketieteen yhdistyksestä, tutkimuslääketieteen professori, joka ohjasi meitä ja auttoi meitä tämän työn loppuun saattamisessa.
Buenos Airesin kaupungissa kiitämme tohtoreita Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (kuollut vuonna 2017); La Platan kaupungissa tohtori Andrés Echazarretaa; Rosarion kaupungissa tohtori: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker ja tohtori Malvina Piana; Córdoban kaupungissa tohtori Ana María López ja Tucumánissa tohtori Iris María Aybar Odstrcil.

1. Rudd RM. Pahanlaatuinen mesoteliooma. British Medical Bulletin. 2010; 93: 105-23.

2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, ym. pahanlaatuinen mesoteliooma: Faktat, myytit ja hypoteesit. J Cell Physiol. 2012; 227: 44-58.

3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Saatavilla osoitteessa: Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017

4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003. : Saatavilla osoitteessa: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto

5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.

6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.

7. Kansainvälinen syöväntutkimuskeskus (IARC); Maailman terveysjärjestö; : Saatavilla osoitteessa: http://www.iarc.fr

8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuusi keuhkopussin mesoteliooma ja asbestialtistuminen Luoteis-Kapin maakunnassa . Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.

9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetic-susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. Lancet. 2001; 357: 444-5.

10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : Saatavilla osoitteessa: https://www.separ.es

11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Asbestia ja sen aiheuttamia keuhkopussin ja keuhkojen sairauksia koskevat säännökset. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.

12. Panamerikkalainen terveysjärjestö. WHO. Onkologian kansainvälinen tautiluokitus.ICD-0. 3. painos. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.

13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesotelioomakuolleisuus Argentiinassa 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.

14. Kansallinen syöpäinstituutti, kansallinen terveysministeriö. Syöpäkuolleisuuden atlas Argentiinassa 2007-2011. Buenos Aires: Kansallinen terveysministeriö; 2013.

15. Ferrer J, Martinez C. Asbestin aiheuttamien hengityselinsairauksien diagnosointi. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.

16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Review. Pahanlaatuinen mesoteliooma. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.

17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.

18. Husain A, Colby T, Ordonez N, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Maligni mesoteliooma. 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.

19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. Mapping the Risk of Mesothelioma Due to Neighborhood Asbestos Exposure. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.

20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. SEPAR 2010 -kongressi.

21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modeling Mesothelioma Risk Associated with Environmental Asbestos Exposure. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.

22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.

23. Cugell D, Kamp D. Asbesti ja keuhkopussi. Chest. 2004; 125: 1103-17.

24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, toimittajat. Malignant Mesothelioma. Pathogenesis, Diagnosis, and Translational Therapies. New York: Springer; 2005.

25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortality among British asbestos workers underging regular medical examinations (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.