Androgeenia erittävät lisämunuaiskuoren kasvaimet | Archives of Disease in Childhood

Keskustelu

Munuaiskuoren kasvaimia on alle 0,5 % lasten kasvaimista, ja ne edustavat pientä prosenttiosuutta lisämunuaisen kasvaimista.91819 Esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan välillä 0,3-4/1 000 000 alle 15-vuotiasta lasta kohden, ja näitä kasvaimia esiintyy todennäköisemmin tytöillä kuin pojilla, mikä on vahvistunut myös tiedoissamme320 . Tässä sarjassa ilmaantuvuus oli suurimmillaan alle 5-vuotiailla, mikä vastaa aiempia havaintoja.13561920

Yli 95 % lasten lisämunuaiskuoren kasvaimista erittää hormoneja.1 Virilisoivissa kasvaimissa kliiniset oireet johtuvat androgeenien liikakasvusta, minkä seurauksena pojilla esiintyy pseudoseksuaalista varhaiskypsyyttä ja tytöillä virilisaatiota. Tyypillistä on häpykarvoituksen ennenaikainen kehittyminen, pitkä kasvu sekä kasvunopeuden ja luiden kypsymisen nopeutuminen. Tytöillä klitoris suurenee. Pojilla falloksen kasvu on ristiriidassa esipuberteettisten kivesten määrän kanssa. Kuten löydöksemme yhdeltä pojalta osoittavat, puberteettikivesten tilavuutta voidaan kuitenkin toisinaan havaita.3 Tämä saattaa johtua putkikasvun androgeenistimulaatiosta tai androgeenistimulaatiosta, joka johtaa todelliseen ennenaikaiseen puberteettiin.

Virilisoivan lisämunuaiskuoren kasvaimen diagnoosi riippuu kohonneiden androgeenin eritystä osoittavien merkkiaineiden havaitsemisesta yhdessä kuvantamisen kanssa. Lisämunuaisen androgeenien, erityisesti DHEA-S:n, korkeat pitoisuudet viittaavat vahvasti kasvaimeen.18131720Steroidimetaboliittien arviointi 24 tunnin virtsasta on hyödyllistä diagnoosin tekemisessä, mutta pääasiassa androgeenien hypersekretorisen tilan seurannassa.2021 Yleisimmin havaitut koholla olevat androgeenit ovat 11β-hydroksiandrosteroni ja DHEA-S. Virtsan profiilianalyysi muuttuu normaaliksi onnistuneen leikkauksen jälkeen, kun taas virtsan epänormaalien steroidiprofiilien uusiutuminen viittaa kasvaimen uusiutuneeseen toimintaan. Lisämunuaiskuoren kasvaimissa saattaa kuitenkin esiintyä huomattavaa biokemiallista heterogeenisuutta, ja steroidien erittymismalli voi muuttua spontaanisti.22

Aikuisten lisämunuaiskuoren kasvaimissa on ehdotettu tiettyjä pahanlaatuisuuden morfologisia kriteerejä.16 Näitä ovat muun muassa leveät kuitukaistaleet, diffuusi kasvutapa, verisuonten invaasio, laajalle levinnyt kasvaimen nekroosi, > 10 mitoosia/korkean tehon kenttää kohti laskettuna, soluvälin pléomorfismi ja kapselin invaasio. Näiden kriteerien on ehdotettu olevan vähemmän luotettavia pahanlaatuisen käyttäytymisen ennustamisessa lapsilla.2023 Lisäksi lapsiväestössä lisämunuaiskuoren kasvaimia on pidetty pääasiassa pahanlaatuisina.814202124 Useimmissa aiemmissa raporteissa oli kuitenkin mukana kasvaimia, joiden hormonaalinen eritysmalli oli heterogeeninen. Sarjamme on laajin julkaistu puhtaasti androgeenia erittävien kasvainten populaatio, ja histopatologia arvioitiin yhtenäisesti uudelleen. Tämä saattaa selittää, miksi vain noin neljänneksellä potilaista diagnosoitiin pahanlaatuinen kasvain. Vaikka tietyt histologiset piirteet viittaavat pahanlaatuisuuteen, kuten lukuisat mitoosit, joissa on epänormaaleja muotoja, laajalle levinnyt nekroosi ja leveät kuitukaistaleet, näitä piirteitä voi esiintyä myös joissakin hyvänlaatuisissa kasvaimissa. Lasten hyvänlaatuisissa kasvaimissa esiintyy sekä meidän että muiden kokemusten14 mukaan todennäköisemmin voimakasta pleomorfismia ja mitooseja kuin aikuisten hyvänlaatuisissa kasvaimissa.

Sarjassamme yksikään alle 150 g:n painoinen ja halkaisijaltaan alle 5 cm:n kasvain ei käyttäytynyt pahanlaatuisesti. Toisaalta kaikki yli 500 g painavat ja vähintään 10 cm:n kokoiset kasvaimet olivat pahanlaatuisia. Yksi hyvänlaatuinen kasvain (potilas 24) painoi yli 300 grammaa, ja vaikka siinä ei ollut laajamittaista nekroosia, siinä oli laajoja verenvuotoja. Toisessa kasvaimessa (potilas 15) oli kaikki pahanlaatuisuuteen viittaavat histologiset piirteet (selvä pleomorfismi, lukuisat mitoosit, joissa oli epänormaaleja muotoja, laaja nekroosi, leveät sidekudoskaistaleet ja laskimoinvaasio (kuva 1B)), mutta esittelyhetkellä ei ollut etäpesäkkeitä eikä uusintatapauksia viiden vuoden seurannan jälkeen. Molemmat kasvaimet olivat kooltaan 5-9 cm. Näin ollen etäpesäkkeiden esiintyminen esittelyhetkellä ja kasvaimen paino ja/tai koko näyttävät olevan histopatologiaa arvokkaampia tekijöitä pahanlaatuisen potentiaalin arvioinnissa. Nämä tulokset vastaavat aiempia raportteja.71315172023

Lisämunuaiskuoren kasvaimen lopullinen hoito on resektio. Kemoterapiaa ei suositella, elleivät hormonipitoisuudet nouse ja oireet jatku tai ellei ole muuta näyttöä etäpesäkkeistä.17 Pahanlaatuisen kasvaimen nykyinen pääasiallinen hoitomuoto on 1,1-dikloori-2-(o-kloorifenyyli)-2-(p-kloorifenyyli)-etaani (o′p-DDD). Tämä aine aiheuttaa lisämunuaisen tuhoutumista, mikä johtaa oireiden lievittymiseen.172025 Vaikutus eloonjäämislukuihin näyttää kuitenkin olevan huono, kuten omat ja muut havaintomme osoittavat.17 Muilla aineilla, kuten sisplatiinilla, etoposidilla, 5-fluorourasiililla tai vinkristiinillä, yksinään tai yhdistettynä mitotaaniin, tehdyt kokeet eivät ole johtaneet vakuuttaviin tuloksiin.1726

Johtopäätöksemme on se, että suurin osa lapsilla esiintyvistä androgeeniä erittävistä lisämunuaiskuorikerroskasvaimista on hyvänlaatuisia. Pahanlaatuisuuden histologiset kriteerit eivät ole luotettavia, ja kasvaimen koko on paras pahanlaatuisen potentiaalin indikaattori. Tulevaisuudessa tutkimukset, jotka kohdistuvat solujen onkogeeneihin ja kasvainsuppressorigeeneihin, voivat tarjota kasvainmarkkereita, joista on hyötyä lasten androgeenia erittävien kasvainten pahanlaatuisen potentiaalin kliinisessä arvioinnissa.17 On raportoitu, että pahanlaatuiset lisämunuaiskasvaimet eivät ilmentäisi päähistokompatibiliteettikompleksin luokkaan II kuuluvia antigeenejä, kun taas suurin osa hyvänlaatuisista kasvaimista ilmentää niitä,27 mutta vielä ei ole selvää, onko tällä havainnolla kliinistä merkitystä.