Antegrade Flow Across Incomplete Vessel Occlusions Can Be Distinguished From Retrograde Collateral Flow Using 4-ulotteinen tietokonetomografia-angiografia

Introduction

Akuuteissa iskeemisissä aivohalvauspotilaissa, kallonsisäisen suuren verisuonitukoksen rekanalisaation joko laskimonsisäisellä tai valtimonsisäisellä trombolyysillä ja/tai mekaanisella trombektomialla on osoitettu parantavan tuloksia ja rajoittavan infarktin kasvua.1-3 Julkaistut rekanalisaatioluvut vaihtelevat kuitenkin huomattavasti eri tutkimusten ja käytettyjen hoitomuotojen välillä,3-5 mikä korostaa tarvetta määrittää onnistuneen rekanalisaation ennustetekijät asianmukaisen potilasvalinnan helpottamiseksi. Endovaskulaarisissa toimenpiteissä tukoskohdan angiografista ulkonäköä on käytetty rekanalisaation onnistumisen ennusteena.6,7 Erityisesti angiografinen osoitus viivästyneestä antegradatiivisesta kontrastiaineen aiheuttamasta samentumasta distaalisesti tukoskohdan lähellä (ns. hyytymän ääriviivamerkki) on yhdistetty parempaan rekanalisaatioprosenttiin intraarteriaalisen trombolyysihoidon jälkeen.8 Viime aikoina on otettu käyttöön tietokonetomografiakuvauslaitteita, jotka mahdollistavat lähes koko aivojen volumetriset perfuusiotutkimukset, joten aivojen verisuonistosta voidaan tehdä ajallisesti erotettu 4-ulotteinen tietokonetomografia-angiografia (4-ulotteinen CTA), jolla voidaan tutkia aivojen hemodynamiikkaa noninvasiivisesti9 .-11 Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, voidaanko kallonsisäisen verisuonitukoksen poikki kulkeva antegradatiivinen kontrastipeitevirtaus osoittaa noninvasiivisesti 4-ulotteisella CTA:lla, voidaanko se erottaa retrogradisesta kollateraalivirtauksesta ja voidaanko sen avulla ennustaa verisuonen varhaista rekanalisaatiota.

Materiaalit ja menetelmät

Tutkimusasetelma

Tunnistimme takautuvasti 57 akuuttia iskeemisen aivohalvauksen saanutta potilasta (tammikuu 2009-helmikuu 2012) institutionaalisen arviointineuvoston hyväksymästä tietokannasta, jotka täyttivät seuraavat sisäänottokriteerit: (1) täydellinen multimodaalinen tietokonetomografiatutkimus (MMCT), mukaan lukien pään tehostamaton tietokonetomografia, pään ja kaulan yksivaiheinen CTA (spCTA) ja pään 4-dimensionaalisen CTA:n rekonstruktiot ohuella viipaleella; (2) aika oireiden alkamisesta <12 tuntia; (3) anteriorisen verenkierron verisuonten tukkeutuminen CTA:lla; ja (4) endovaskulaarisen rekanalisaatioyrityksen yritys. Poissulkukriteerit olivat kallonsisäisen tukkeutumisvaurion epätäydellinen peittävyys 4-dimensionaalisessa CTA:ssa ja ipsilateraalisen kaulavaltimon sisäisen kaulavaltimon tukkeuma. Päätimme sulkea pois potilaat, joilla oli ipsilateraalinen kaulavaltimon sisäinen tukos, koska proksimaalisen verisuonen manipulointi ja stentin asettaminen voivat vaikuttaa kallonsisäiseen tukoskohtaan embolisaation ja virtauksen muuttumisen kautta. Tämä voi aiheuttaa keinotekoisen ristiriidan MMCT-löydösten ja alkuperäisen kallonsisäisen digitaalisen subtraktioangiografian (DSA) sarjan välillä. Kaikkien tämän tutkimuksen potilaiden osalta spCTA- ja perfuusio-CT-parametrikarttoja käytettiin pelastettavissa olevan aivokudoksen arviointiin ja hoitopäätösten ohjaamiseen. Neliulotteista CTA:ta tarkasteltiin takautuvasti, eikä sitä käytetty hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kuvan hankinta

CT-kuvat otettiin 128-liuskaisella monidetektorisella CT-kuvauslaitteella (Siemens Definition AS+; Siemens Healthcare Sector, Forchheim, Saksa). Skannausjärjestys oli tehostamaton CT, perfuusio-CT ja viimeisenä spCTA. Perfuusio-CT-tiedot hankittiin käyttämällä periodista spiraalimenetelmää, joka koostui 30 peräkkäisestä aivojen spiraalikuvauksesta (96 mm z-akselilla, 2 sekunnin viive, 1,5 sekunnin keskimääräinen ajallinen resoluutio), kuten aiemmin on kuvattu.9 Jotta kuvien määrä pysyisi kohtuullisena, perfuusio-CT-tiedot rekonstruoitiin 4-dimensionaalista CTA:ta varten viipaleen leveydellä 1,5 mm:n tarkkuudella 1 mm:n välein (ydinvoima H20f, 512 matriisia), kun taas spCTA:n tiedot rekonstruoitiin viipaleen leveydellä 0,75 mm jokaista 0,4 mm:n välein. Biplanaariset digitaaliset subtraktioangiogrammit otettiin endovaskulaarisen toimenpiteen aikana (Axiom Artis dBA; Siemens Healthcare Sector).

Demografiset tiedot

Demografiset ja kliiniset tiedot saatiin potilaiden sairauskertomuksista, ja ne sisälsivät iän, sukupuolen, ajan oireiden alkamisesta CT:hen, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) -asteikon (National Institutes of Health Stroke Scale) esittely- ja kotiutumishetkellä, modifioidun Rankinin asteikon (modified Rankin Scale) pistemäärän kotiutumishetkellä sekä laskimonsisäisen ja/tai laskimonsisäisen yhdistelmäainekudosplastminogeenin aktivaattorin (rekombinanttikudosaktivaattorikierukan) käytön. Potilailla, joilla oli heräämishalvaus, käytettiin korvaavana ajankohtana aikaa, jolloin heidät viimeksi nähtiin hyvin. Jos viimeisimmän tervehtymisaikaa ei ollut dokumentoitu, oireiden alkamisajankohdaksi määriteltiin keskiyö, jos ne ilmenivät keskiyön ja puolenpäivän välisenä aikana, ja keskipäiväksi, jos ne ilmenivät puolenpäivän ja puolenpäivän välisenä aikana.

Kuva-analyysi

Ohutsileikekohtaiset 4-dimensionaaliset CTA-tiedot näytettiin aikaresolvoitua analyysia varten kaupallisella dynaamisella analyysipaketilla (”InSpace”; Siemens Healthcare Sector). Kaksi lukijaa (joilla oli 2 vuoden ja 5 vuoden kokemus neuroradiologiasta), jotka olivat sokeita kliinisille ja muille kuvantamistiedoille, arvioivat 4-dimensionaalisessa CTA:ssa antegradanttisen kontrastin aiheuttaman sameuden esiintymisen tukkeutuneesta verisuonisegmentistä distaalisesti (antegradanttinen virtaus) käyttämällä monitasoisia uudelleenmuotoiluja ja maksimi-intensiteettiprojektioita kolmessa ortogonaalisessa tasossa. Erimielisyydet ratkaistiin konsensuksella. 4-dimensionaalisen CTA:n TICI-luokka (Thrombolysis in Cerebral Infarction) määritettiin yhteisymmärryksessä. Yksivaiheisen CTA:n tarkisti kolmas yhtä sokea lukija (jolla oli >20 vuoden kokemus), jota pyydettiin päättelemään, oliko kohdesuonessa täydellinen vai epätäydellinen tukos. Neljäs lukija (jolla oli 12 vuoden kokemus), joka oli sokea 4-ulotteiselle CTA:lle ja spCTA:lle, arvioi suoraan ennen endovaskulaarista toimenpidettä otetuista biplanaarisista DSA-kuvista TICI-luokan ja hyytymän ääriviivamerkin esiintymisen. Mikä tahansa TICI:n nousu 4-ulotteisesta CTA:sta DSA:han luokiteltiin varhaiseksi rekanalisaatioksi. Lopullinen rekanalisaatio arvioitiin toimenpiteen jälkeisten DSA-kuvien TICI-pistemäärän perusteella; onnistunut rekanalisaatio määriteltiin TICI ≥2b:ksi. Aika oireiden alkamisesta angiografiseen rekanalisaatioon (TICI ≥2b) kirjattiin.

Statistinen analyysi

Diagnostinen herkkyys ja spesifisyys 4-dimensionaalisen CTA:n ja spCTA:n antegradatiivisen virtauksen tai varhaisen kohdesuonten rekanalisaation havaitsemisessa laskettiin DSA:n toimiessa vertailustandardina. Kahden lukijan välinen 4-dimensionaalisen CTA:n havaitsijoiden välinen yksimielisyys laskettiin Cohenin kappan avulla. Fisherin tarkkaa testiä käytettiin arvioitaessa 4-ulotteisen CTA:n kykyä ennustaa varhaista ja lopullista verisuonen rekanalisaatiota. Varhaisen rekanalisaation osalta otettiin mukaan vain potilaat, jotka saivat suonensisäistä trombolyysia (n=46). Monimuuttujainen logistinen regressio suoritettiin iän, lähtötilanteen NIHSS-pistemäärän ja 4-dimensionaalisessa CTA:ssa havaitun antegradatiivisen virtauksen vaikutuksen arvioimiseksi kliiniseen lopputulokseen; potilaat jaoteltiin suotuisaan (modifioidun Rankinin asteikon pistemäärä <2) ja huonoon lopputulokseen (modifioidun Rankinin asteikon pistemäärä >2). Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin Statistica-ohjelmalla (StatSoft Europe, Hampuri, Saksa). Tilastollisen merkitsevyyden tasoksi asetettiin P=0.05.

Tulokset

Yliopistosairaalassamme tammikuun 2009 ja helmikuun 2012 välisenä aikana akuutin iskeemisen aivohalvauksen vuoksi endovaskulaarista hoitoa saaneiden 149 peräkkäisen potilaan joukosta 71 potilaalla, joilla oli etupuolen verenkierron tukos, oli käytettävissä ohuita 4-dimensionaalisia CTA-tietoja. Kun poissuljettiin potilaat, joiden kallonsisäinen tukos oli epätäydellisesti katettu 4-dimensionaalisella CTA:lla (n=1), ja ipsilateraalinen kaulavaltimon sisäinen kaulavaltimon tukos (n=13), lopulliseen analyysiin saatiin 57 potilaan tiedot. Potilaiden demografiset ja kliiniset tiedot on esitetty taulukossa 1. NIHSS-pisteiden mediaani oli 16 (vaihteluväli 8-28). Keskimääräinen aika oireiden alkamisen ja MMCT:n välillä oli 184 minuuttia (8-624 minuuttia). Tukkeutuneet kohdesuonet olivat sisäinen kaulavaltimo (sisäinen kaulavaltimo, n=7) ja keskimmäisen aivovaltimon M1- (n=45) ja M2-segmentit (n=5). Neljäkymmentäkuusi potilasta sai laskimonsisäistä trombolyysiä, joka aloitettiin välittömästi MMCT-tutkimuksen jälkeen. Kaikki potilaat saivat mekaanisen trombektomian, ja tutkimuspopulaatiossa käytettiin useita erilaisia virtauksen palautus- ja hyytymänpoistolaitteita. Lisäksi 36 potilaalla (63 %) käytettiin rekombinanttisen kudosplasminogeeniaktivaattorin intraarteriaalista käyttöä, useimmiten sen jälkeen, kun osittainen mekaaninen rekanalisaatio oli saatu aikaan. Kolme potilasta 46:sta (6,5 %), jotka saivat laskimonsisäistä trombolyysia, osoitti alkuvaiheen DSA-sarjassa varhaista rekanalisaatiota. Astian lopullinen rekanalisaatiotilanne oli TICI 0 tai 1 7 potilaalla (12 %), TICI 2a 13 potilaalla (23 %), TICI 2b 12 potilaalla (21 %) ja TICI 3 25 potilaalla (44 %). Kuudellatoista potilaalla 57:stä (28 %) oli suotuisa lopputulos (modified Rankin Scale score <2). Kahdellakymmenelläkahdeksallakymmenelläkahdeksalla potilaalla (49 %) NIHSS-pistemäärä parani vähintään 4 pistettä kotiutettaessa. Kahdeksan potilasta kuoli sairaalassaoloaikana (14 %).

Neliulotteisessa CTA:ssa 11 potilaalla 57:stä (19,3 %) oli viitteitä antegradaatiovirtauksesta (taulukko 2, kuva 1). Antegradatiivisen virtauksen esiintymisen interrater-luotettavuus oli huomattava (κ=0,79). Kun mukaan otettiin potilaat, joilla oli varhainen rekanalisaatio (mikä tahansa TICI-pistemäärän nousu DSA:ssa verrattuna 4-ulotteiseen CTA:han), 4-ulotteinen CTA ennusti DSA:n hyytymän ääriviivamerkin tai varhaisen rekanalisaation 100,0 prosentin herkkyydellä (95 %:n luottamusväli , 72,3-100,0 %) ja 97,9 prosentin spesifisyydellä (95 %:n luottamusväli , 88,9 %-99,6 %). Kun pois suljettiin potilaat, joilla oli varhainen rekanalisaatio (n=3), 4-ulotteinen CTA ennusti DSA-hyytymän ääriviivamerkin 100,0 %:n herkkyydellä (95 %:n luottamusväli, 64,6 %-100,0 %) ja 97,9 %:n spesifisyydellä (95 %:n luottamusväli, 88,9 %-99,6 %). SpCTA:n osalta havaittiin 40,0 %:n herkkyys (95 % CI, 16,8 %-68,7 %) ja 87,2 %:n spesifisyys (95 % CI, 74,8 %-94,0 %) epätäydellisten tukosten tai varhaisen rekanalisaation havaitsemiseksi (taulukko 2). Kun varhaisen rekanalisaation saaneet potilaat jätettiin pois, spCTA:lla saatiin 28,6 %:n herkkyys (95 % CI, 8,2 %-64,1 %) ja 87,2 %:n spesifisyys (95 % CI, 74,8 %-94,0 %).

Potilaiden, joilla oli näyttöä antegradisesta virtauksesta 4-ulotteisessa CTA:ssa, ja niiden potilaiden, joilla oli täydellinen okkluusio, perusominaisuudet olivat samankaltaiset iän (keskiarvo±standardipoikkeama: 76,3±4,8 vs. 70,7±13,7 vuotta; P=0,189), esillä olleen NIHSS-pisteytyksen (mediaani : 13 vs. 16 ; P=0,09) ja oireiden alkamisesta kuvantamiseen kuluneen ajan (keskiarvo 193±138 vs. 179±141 minuuttia; P=0,765) suhteen. Aika MMCT-kuvantamisesta angiografisesti dokumentoituun rekanalisaatioon (TICI ≥2b) oli huomattavasti lyhyempi potilailla, joilla oli antegradatiivinen virtaus (keskiarvo 108±47 vs. 146±44 minuuttia; P=0,047). Potilailla, joilla oli antegradinen virtaus, oli merkittävästi suurempi todennäköisyys saada aikaan varhainen rekanalisaatio suonensisäisen trombolyysin jälkeen (P=0,037). Antegradatiivisen virtauksen ja lopullisen verisuonen rekanalisaation (TICI ≥2b; P=0,41) välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota.

Monimuuttuja-analyysissä ainoastaan NIHSS esitietohetkellä osoittautui merkittäväksi suotuisan lopputuloksen ennustajaksi (P=0,0029). Sekä antegradatiivinen virtaus 4-ulotteisessa CTA:ssa (odds ratio (OR), 5,13; 95 % CI, 0,78-33,85; P=0,089) että lopullinen rekanalisaatio TICI ≥2b (OR, 6,38; 95 % CI, 0,74-54,88; P=0,091) osoittivat tendenssiä parempaan lopputulokseen saavuttamatta merkitsevyyttä.

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa osoitetaan, että 4-ulotteisella CTA:lla, joka on saatu volumetrisesta perfuusiotietoaineistosta, voidaan erottaa verisuonensisäisen trombin läpi kulkeva antegradoituva virtaus (kuva 1) retrogradoituvasta kollateraalivirtauksesta (kuva 2) suurella herkkyydellä ja spesifisyydellä sekä huomattavalla arvioijien välisellä yksimielisyydellä (taulukko 2). Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa 4-ulotteista CTA:ta sovelletaan akuuttien aivohalvauspotilaiden epätäydellisten verisuonitukosten noninvasiiviseen analysointiin. MMCT-tutkimus on yhä useammin käytetty akuutin aivohalvauksen kuvantamisvaihtoehto, joka mahdollistaa iskeemisten vaurioiden ja verisuonipatologian havaitsemisen jopa kriittisissä olosuhteissa. 4-ulotteinen CTA voidaan saada helposti volumetrisesta perfuusiotietokonetomografiasta ilman ylimääräistä kontrastia tai säteilyaltistusta; kuvan rekonstruointi ja lataus vievät 175 sekuntia lisää. Näin ollen esitelty menetelmä voidaan helposti toistaa keskuksissa, joissa jo tehdään perfuusio-CT:tä.

Vertailtuna 4-ulotteiseen CTA:han, perinteinen spCTA näytti soveltuvan huonommin epätäydellisten okkluusioiden arvioimiseen, sillä sen herkkyys oli kaiken kaikkiaan alhaisempi (40 % verrattuna 100 %:iin 4-ulotteisen CTA:n osalta) ja sillä oli myös useampia vääriä positiivisia tuloksia (6 vs. 1; taulukko 2). Täydellisten ja epätäydellisten okkluusioiden erottaminen spCTA:ssa perustuu epäsuoriin havaintoihin, kuten täyttövaurion pituuteen ja kontrastiaineen suhteelliseen jakautumiseen verisuonipohjassa okkluusiokohdan distaalipuolella. Tuloksemme osoittavat, että vaikka näistä havainnoista on varmasti apua, ne eivät useinkaan mahdollista täydellisen ja epätäydellisen verisuonitukoksen tarkkaa erottelua. Mielenkiintoista on, että potilailla, joilla on antegradatiivinen virtaus, distaalisen verisuonipohjan samentuminen voi olla voimakasta, mikä spCTA:ssa voidaan katsoa johtuvan ainoastaan kollateraalivirtauksesta (kuva 1). Tuloksemme viittaavat siihen, että sekä kollateraalivirtaus että antegradatiivinen virtaus vaikuttavat distaalisen verisuonipohjan samentumiseen näillä potilailla ja että niiden suhteellista osuutta ei ehkä ole helppo arvioida. Näin ollen TICI-asteikon kaltaisten angiografisten luokitusjärjestelmien soveltamisessa yksivaiheiseen CTA:han tai muihin staattisiin angiografiakuviin on tietty riski, että kollateraalivirtauksen voimakkuus arvioidaan väärin epätäydellisten tukosten vuoksi. Mielenkiintoista on, että aiemmat tutkijat ovat käyttäneet spCTA:n kollateraalivirtauksen astetta ennustamaan potilaan lopputulosta ja vastetta endovaskulaariseen hoitoon.12-15 Olisi mielenkiintoista tietää, kuinka monella spCTA:ssa hyvän kollateraalivirtauksen omaavalla potilaalla on antegradatiivinen virtaus ja voiko tämä osaltaan vaikuttaa siihen, että CTA:lla näyttäisi siltä, että distaalinen verisuonipohja on tiheästi peittynyt. Vaikka verisuonten tilan ja kollateraalien arviointi CTA:lla on varmasti toivottava ominaisuus aivohalvaustutkimuksissa, tämä rajoitus olisi pidettävä mielessä, kun TICI:n kaltaisia asteikkoja sovelletaan tässä yhteydessä. Verrattaessa 4-ulotteista CTA:ta ja spCTA:ta on pidettävä mielessä, että spCTA:lla voidaan kattaa kaulan ja koko kallonsisäiset verisuonet. Tästä syystä akuutin aivohalvauksen kliinisessä tilanteessa 4-ulotteisen CTA:n olisi pikemminkin täydennettävä kuin korvattava spCTA.9

Populaatiossamme 11 potilaalla (19,3 %) havaittiin 4-ulotteisessa CTA:ssa viitteitä antegradoituvasta virtauksesta, ja 10 potilaalla (17,5 %) oli angiografiassa hyytymän ääriviivamerkki tai varhainen rekanalisaatio. Nämä osuudet ovat hyvin sopusoinnussa aiemmin raportoitujen arvojen kanssa,8 mikä vahvistaa, että epätäydellisten tukosten läpi tapahtuvaa antegradatiivista virtausta esiintyy merkittävällä osalla aivohalvauspotilaista. Antegradivirtauksen esiintymisellä voi olla tärkeitä kliinisiä ja ennusteellisia vaikutuksia. Aiemmin angiografiassa havaittu antegradatiivinen virtaus on yhdistetty lisääntyneeseen mahdollisuuteen, että verisuoni rekanalisoituu valtimonsisäisen trombolyysin jälkeen.6,8 Lisäksi doppler-sonografiset todisteet jäännösvirtauksesta trombin poikki on yhdistetty lisääntyneeseen rekanalisaatiomäärään laskimonsisäisen trombolyysin jälkeen.16 Toistaiseksi on todettu suhteellisen vähän muita ennusmerkkejä onnistuneesta rekanalisaatiosta laskimonsisäisen trombolyysihoidon jälkeen, mukaan luettuina distaalimpi tukoskohta 4,17 , diabeteksen puuttuminen 3 ja äskettäin lyhyempi hyytymän pituus18 . Jos vaste trombolyysille voitaisiin ennustaa paremmin, potilaiden valintaa aggressiivisempiin rekanalisaatiostrategioihin, kuten valtimonsisäiseen trombolyysiin ja mekaaniseen trombektomiaan, voitaisiin parantaa.

Vaikainen rekanalisaatio siltakäsittelyn jälkeisen laskimonsisäisen trombolyysin jälkeen (n=46) oli huomattavasti todennäköisempää, ja sitä esiintyi vain potilailla, joilla oli viitteitä antegradatiivisesta virtauksesta 4-dimensionaalisessa TTK-kuvausnäytteessä (3 potilaalla 8:sta; 37,5 %:ssa; 37,5 %:ssa ) vs. potilailla, joilla ei ollut an- tegradatiivista virtausnäyttöä (”antegradatiivista” virtausnäyttöä) (”antegradatiivista virtausta”) (0:lla potilaalla 38:sta). Tuloksemme tukevat siis hypoteesia, jonka mukaan epätäydelliset verisuonitukokset reagoivat suonensisäiseen trombolyysiin suotuisammin, vaikka otoksemme potilaista, joilla oli varhainen rekanalisaatio, on pieni (n=3). Itse asiassa tämä yllättävän alhainen varhaisen rekanalisaation osuus (6,5 %) tukee viimeaikaisia raportteja, joiden mukaan suonensisäisen trombolyysin jälkeisen varhaisen verisuonen uudelleen avautumisen osuus on ollut alhainen suuremmassa potilasnäytteessä.4 Aiemmissa tätä asiaa koskevissa tutkimuksissa on raportoitu täydellisen rekanalisaation osuudeksi 17-46 %,3,19 , vaikkakin rekanalisaatiota arvioitiin usein myöhempinä ajankohtina. Verrattain alhainen varhainen rekanalisaatioprosenttimme saattaa osittain selittyä joillakin tämän tutkimuksen rajoituksilla. Retrospektiivisen rakenteen vuoksi on olemassa huomattavan valintavirheen riski. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat oli valittu intraarteriaaliseen hoitoon, mikä todennäköisesti johtaa siihen, että aivohalvauksen vaikeusaste on korkeampi ja tukokset ovat proksimaalisempia verrattuna vähemmän valikoituneeseen akuuttiin aivohalvauspopulaatioon. Potilaat, joilla ei ollut käytettävissä ohuita 4-ulotteisia CTA-rekonstruktioita, ja potilaat, joilla oli kaulan sisäisen kaulavaltimon tukos, jätettiin pois. Potilaat saivat erilaisia hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien pelkästään mekaaninen trombektomia ja yhdistetty suonensisäinen trombolyysi ja mekaaninen trombektomia eri laitteilla. Laskimonsisäisen rekombinanttisen kudosplasminogeeniaktivaattorin käyttö MMCT-tutkimuksen jälkeen ja ennen endovaskulaarista pääsyä, vaikka se mahdollistikin varhaisen rekanalisaation analysoinnin, on tutkimuksemme lisärajoitus, koska trombolyysi voi vaikuttaa hyytymän ääriviivamerkin esiintymiseen DSA:ssa. Mielenkiintoista on kuitenkin se, että yhdelläkään niistä potilaista, joilla 4-dimensionaalisessa CTA:ssa näkyi täydellinen tukos, ei ollut hyytymän ääriviivamerkkiä DSA:ssa.

Akuutin aivohalvauksen kuvantamisen tavoitteena on viime kädessä ohjata hoitopäätöksiä potilaan lopputuloksen parantamiseksi. Tässä tutkimuksessa havaittiin suuntauksia kohti parempaa lopputulosta riippuen lopullisesta rekanalisaatiosta ja antegrada-virtauksen esiintymisestä saavuttamatta kuitenkaan merkitsevyyttä. Ottaen huomioon, että varhainen rekanalisaatio on tärkeä lopputuloksen ennustaja,4 pidämme mahdollisena, että suurempi otoskoko potilaista, joilla on antegrada virtaus, voi paljastaa sen suotuisan lopputuloksen ennustajana. Käytettyjen hoitomuotojen moninaisuuden, valintakriteerien ja retrospektiivisen tutkimusasetelman vuoksi tutkimuksemme kliinisiä tuloksia ei voida helposti verrata aiempiin endovaskulaarista aivohalvaushoitoa koskeviin tutkimuksiin. Kaiken kaikkiaan potilaiden tulokset vastasivat suunnilleen tuloksia, jotka raportoitiin Penumbra-pivotaalisessa aivohalvaustutkimuksessa20 , joka oli tutkimuksessamme yleisimmin käytetty laite. Verrattuna uudempaan metaanalyysiin siltakonseptilla hoidetuista potilaista, jossa raportoitiin hyviä tuloksia 43-55 %:lla,21 havaitsimme kuitenkin hieman lannistavan alhaisen hyvän kliinisen lopputuloksen osuuden (28 %), kun lopullinen osittaisen tai täydellisen (TICI ≥2b) rekanalisaation osuus oli 65 %. Endovaskulaarisen aivohalvaushoidon kliinisen tehokkuuden tarkempi arviointi perustuu satunnaistettuihin prospektiivisiin tutkimuksiin, ja se oli mainitun rajoituksen vuoksi tämän tutkimuksen ulkopuolella.

Tämän tutkimuksen päätarkoituksena oli siis arvioida 4-ulotteisen CTA:n tarkkuutta epätäydellisten tukosten tutkimisessa. Epätäydellisten tukosten prognostisen merkityksen ja niiden vasteen suonensisäiseen ja valtimonsisäiseen trombolyysiin tutkimiseksi tarkemmin olisi toivottavaa, että tutkimuspopulaatio olisi homogeenisempi. Erityisen mielenkiintoista olisi selvittää, onko 4-dimensionaalisen CTA:n antegradatiivisella virtauksella ennusteellista merkitystä potilaskohortissa, jota hoidetaan yksinomaan laskimonsisäisellä trombolyysihoidolla. Koska kehittynyt aivohalvauksen kuvantaminen (mukaan lukien 4-ulotteinen CTA) tehdään kuitenkin usein potilaiden luokittelemiseksi aggressiivisempiin endovaskulaarisiin hoitovaihtoehtoihin, tätä tutkimusasetelmaa voi olla vaikeampi toteuttaa. Tämä tutkimus antaa kuitenkin näyttöä siitä, että trombolyysivaste on suurempi ja rekanalisaatioon kuluva aika lyhyempi potilailla, joilla on antegradinen virtaus. Näillä tiedoilla pitäisi olla arvoa potilaiden osituksessa kohti räätälöityä hoitomenetelmää. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia sen arvioimiseksi, voiko suonensisäisen trombolyysihoidon parantunut vaste vähentää aggressiivisempien hoitojen tarvetta näillä potilailla vai voiko parempi tekninen onnistuminen ja toimenpiteen lopputulos tehdä potilaista, joilla on antegradinen virtaus, ihanteellisia toimenpidekandidaatteja6.-8 Koska selkeää näyttöä endovaskulaarisen hoidon rutiininomaisesta kliinisestä käytöstä ei ole vielä saatu (etenkin kun Interventional Management of Stroke III -tutkimus hiljattain keskeytettiin), antegradivirtausta olisi arvioitava tarkemmin, koska se voi auttaa parantamaan potilasvalintaa.

Johtopäätökset

Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä tutkimuksessa osoitetaan, että 4-ulotteisella CTA:lla voidaan erottaa epätäydellisen verisuonitukoksen läpäisevä antegradivirtaus retrogradista kollateraalivirtauksesta suurella sensitiivisyydellä ja tarkkuudella. Diagnostinen tarkkuus paranee verrattuna yksivaiheiseen CTA:han, jonka avulla näitä kahta tilaa ei useinkaan voida riittävästi erottaa toisistaan. Potilailla, joilla on antegradinen virtaus, voi olla paremmat mahdollisuudet verisuonen varhaiseen rekanalisaatioon suonensisäisen trombolyysin jälkeen. Antegradatiivisen virtauksen potentiaalia 4-ulotteisessa CTA:ssa kuvantamisen biomarkkerina, joka ennustaa hoitovastetta ja potilaan hoitotulosta, olisi arvioitava tarkemmin, etenkin kun otetaan huomioon, että 4-ulotteinen CTA voidaan helposti rekonstruoida volumetrisistä perfuusiotutkimuksista ilman ylimääräistä kontrastia tai säteilyaltistusta.

Kiitokset

Tekijät kiittävät HansJoachim Helmsiä ja tohtori Klaus Jungia yliopistomme lääketieteellisen tilastotieteen laitokselta neuvoista.

Footnotes

.