Antifosfatidyyliseriinin vasta-aineet ja kliiniset tulokset potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus

Esittely

Aivohalvaus on johtava kuoleman ja vammautumisen aiheuttaja kaikkialla maailmassa.1 Aivohalvaus on tärkein kuoleman ja vammautumisen aiheuttaja maailmassa.1 Biomarkkerit, joiden avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on suuri riski huonoihin kliinisiin tuloksiin, voisivat auttaa potilaiden valinnassa, jotta potilaita voitaisiin tarkkailla ja käyttää aggressiivisesti. Fosfolipidivasta-aineet (aPL-vasta-aineet) ovat heterogeeninen vasta-aineperhe fosfolipidejä ja fosfolipidejä sitovia proteiineja vastaan.2 Näiden vasta-aineiden esiintyminen on fosfolipidivasta-aineiden oireyhtymän laboratorio-ominaisuus, joka on autoimmuunisairaus, jolle on ominaista alttius verisuonten tromboembolialle tai sikiön menetykselle.3 Antikardiolipiinivasta-aineet (aCL) ja lupusantikoagulanttivasta-aineet olivat yleisimmin tutkittuja jäseniä, ja ne oli joissakin mutta ei kaikissa tutkimuksissa yhdistetty lisääntyneeseen riskiin sairastua toistuviin trombosyyttitapahtumiin ja kuolemaan aivohalvauksen jälkeen.4-8 Äskettäin tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että fosfatidyyliseriiniä vastaan suunnatut vasta-aineet (antifosfatidyyliseriinivasta-aineet ) voivat olla hyödyllinen oireyhtymän merkkiaine.9-12 Väestöpohjaiset tutkimukset osoittivat, että aPS:llä oli itsenäinen yhteys iskeemiseen aivohalvaukseen.13 On kuitenkin edelleen epäselvää, vaikuttaako aPS aivohalvauksen lopputulokseen. Tavoitteenamme oli tutkia aPS:n yhteyttä kliinisiin lopputuloksiin suuressa kohortissa potilaita, joilla oli akuutti iskeeminen aivohalvaus.

Menetelmät

Osallistujat

Tämä tutkimus poimittiin CATIS-tutkimuksesta (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, joka toteutettiin 26:ssa eri puolilla Kiinaa sijaitsevassa sairaalassa elokuusta 2009 toukokuuhun 2013. CATIS-tutkimuksen rakenne on kuvattu yksityiskohtaisesti muualla.14 Lyhyesti sanottuna tutkimukseen valittiin yhteensä 4071 ≥22-vuotiasta potilasta, joilla oli ensimmäisen kerran iskeeminen aivohalvaus, joka vahvistettiin aivojen tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa 48 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ja joiden systolinen verenpaine oli välillä 140 ja <220 mmHg. Potilaat satunnaistettiin saamaan verenpainelääkehoitoa (tavoitteena oli alentaa systolista verenpainetta 10-25 % 24 tunnin kuluessa satunnaistamisesta, saavuttaa verenpainetaso <140\90 mmHg 7 päivän kuluessa ja säilyttää tämä taso sairaalahoidon aikana) tai kontrolliryhmään (ei verenpainelääkitystä sairaalahoidon aikana). Potilaat, joilla oli systolinen verenpaine ≥220 tai diastolinen verenpaine ≥120 mmHg, vaikea sydämen vajaatoiminta, akuutti sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris, eteisvärinä, aortan dissekaatio, aivoverisuonten ahtauma tai vastustuskykyinen verenpainetauti, potilaat, jotka olivat syvässä koomassa, ja potilaat, joita hoidettiin laskimonsisäisellä trombolyysihoidolla, suljettiin pois14 . Tässä tutkimuksessa 1058 osallistujaa suljettiin pois, koska he eivät antaneet verinäytteitä tai kerätyt näytteet hemolysoituivat säilytyksen tai kuljetuksen aikana tai koska aPL-arvoja ei voitu mitata. Lopulta 3013 osallistujaa otettiin mukaan analyysiin.

Tutkimus hyväksyttiin Kiinan Soochowin yliopiston ja Yhdysvaltojen Tulane-yliopiston laitosvalvontalautakunnissa. Kaikilta tutkimukseen osallistuneilta saatiin kirjallinen suostumus.

Mittaukset

Demografiset ominaisuudet ja sairaushistoria kerättiin. Koulutetut neurologit arvioivat aivohalvauksen vaikeusasteen lähtötilanteessa National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) -asteikolla.15 Iskeeminen aivohalvaus luokiteltiin oireiden ja kuvantamistietojen perusteella suurten valtimoiden ateroskleroosiin (embolus/tromboosi), sydämen emboliaan (embolinen) ja pienten valtimoiden tukkeutumislakuun (lakunaarinen).16 Koulutetut sairaanhoitajat suorittivat lähtötilanteessa kolme verenpaineen mittausta American Heart Associationin suosittelemista menettelytavoista mukautetun yhteisen protokollan mukaisesti.17

Nopeusverinäytteet otettiin vähintään kahdeksan tunnin paaston jälkeen 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Kaikki verinäytteet säilytettiin -80 °C:ssa testiin asti. Näytteet testattiin aPS:n ja aCL:n osalta seuraavilla ELISA-pakkauksilla: QUANTA Lite ACA IgG III (kolmas sukupolvi) ja QUANTA Lite Phosphatidylserine IgG. Kaikki ELISA-testit valmisti INOVA Diagnostics, San Diego, CA. Tulokset ilmoitettiin standardiyksikköinä (GPL IgG-aCL:n osalta ja GPS IgG-aPS:n osalta). Yksi GPL- tai GPS-yksikkö vastaa 1 ug/ml. Positiivisuuden raja-arvo oli IgG-aPS ≥11 GPS.

Tulosten arviointi

Osallistujia seurattiin henkilökohtaisesti kuukauden 3 kohdalla koulutettujen neurologien ja sairaanhoitajien toimesta, jotka eivät olleet tietoisia hoito-osuudesta. Kaikki kuolemantapaukset vahvistettiin kuolintodistuksilla. Sairaalatiedot poimittiin toistuvien aivohalvausten ja verisuonitapahtumien osalta. Tulosten arviointikomitea, joka oli sokkoutettu hoidolle, tarkisti ja arvioi toistuvat aivohalvaus- ja verisuonitapahtumat ALLHAT-tutkimuksessa (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) vahvistettujen kriteerien perusteella.

Statistinen analyysi

Kaikki osallistujat luokiteltiin kahteen ryhmään: aPS-positiivisiin ja aPS-negatiivisiin. Lähtötason ominaisuuksia verrattiin kahden ryhmän välillä käyttämällä χ2-testejä, Studentin t-testejä tai Wilcoxonin rank-summatestejä tarpeen mukaan. Logistista regressiota ja Coxin suhteellisia vaaramalleja käytettiin tarvittaessa aPS:n ja tutkimustulosten välisen yhteyden analysointiin. Ordinaalista logistista regressiota käytettiin arvioitaessa aPS:n yhteyttä 1-U korkeampaan modifioidun Rankinin asteikon pistemäärään. Todisteet hoidon ja aPS:n välisestä vuorovaikutuksesta kunkin lopputuloksen osalta tutkittiin lisäämällä tilastollisiin malleihin vuorovaikutustermi (aPS × hoito). Spline-regressiomalleja käytettiin aPS:n ja lopputulosten välisen yhteyden muodon tutkimiseen sovittamalla rajoitettu kuutiomainen spline-funktio, jossa on neljä solmua (5., 35., 65. ja 95. persentiili).19 Monimuuttujamalleissa säädimme iän, sukupuolen, lähtötilanteen NIHSS-pisteet (>4 vs. ≤4, perinteinen kynnysarvo lievälle tai vähäiselle aivohalvaukselle15,20 tai jatkuvana muuttujana), ajan aivohalvauksen alkamisesta sairaalahoitoon, systolisen verenpaineen, tupakoinnin, alkoholinkäytön, diabeteksen, iskeemisen aivohalvauksen alatyypit, verenpainelääkkeelliset interventiot ja lähtötilanteen ACL-tasot. Netto-uudelleenluokitteluindeksi ja integroitu erottelukyvyn paraneminen laskettiin, jotta voitiin arvioida aPS:n lisäämisen ennustearvoa tavanomaisiin riskitekijöihin.21 Kaikki analyysit tehtiin SAS-tilasto-ohjelmistolla (versio 9.3; Cary, NC). Kaksoishäntäistä P<0,05:tä pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Tulokset

Useimmat perusominaisuudet olivat tasapainossa niiden osallistujien välillä, joille tehtiin aPS-määritys, ja niiden välillä, joille ei tehty aPS-määritystä (taulukko I online-only Data Supplement -julkaisussa). Testatuista 3013 potilaasta 651 (21,6 %) luokiteltiin aPS-positiivisiksi ja 2362 (78,4 %) aPS-negatiivisiksi (taulukko 1). Verrattuna aPS-negatiivisiin potilaisiin aPS-positiiviset potilaat olivat yleensä iäkkäämpiä, tupakoitsijoita ja alkoholinkäyttäjiä, heillä oli korkeammat aPS- ja aCL-pitoisuudet ja useammin NIHSS >4. Muut muuttujat olivat samankaltaisia molempien vertailuryhmien välillä (kaikki P>0.05).

Kolmen kuukauden kuluessa 15 potilasta menetettiin seurantaan, 751:llä potilaalla yhdistetty lopputulos oli kuolema tai vakava invaliditeetti (83 kuoli), 53:lle kehittyi uusiutunut aivohalvaus ja 84:llä ilmeni verisuonitapahtumia (taulukko 2). Potilailla, joilla oli positiivinen aPS, oli suurempi riski kuoleman tai merkittävän invaliditeetin, kuoleman ja merkittävän invaliditeetin yhdistelmätulokseen. Mahdollisten sekoittavien tekijöiden ja lähtötilanteen aCL:n huomioon ottamisen jälkeen positiiviseen aPS-arvoon liittyvät kertoimet tai vaarasuhteet (95 %:n luottamusväli ) olivat 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) ja 1,25 (0,98-1,59) kuoleman tai vaikean vammautumisen, kuoleman ja vaikean vammautumisen yhdistelmätapausten osalta (taulukko 2, monimuuttujamalli 2). Ordinaalisissa logistisissa regressioanalyyseissä ei havaittu itsenäistä yhteyttä aPS-positiivisuuden ja 1-U korkeamman modifioidun Rankinin asteikon pistemäärän kertoimen välillä (taulukko 2). APS-statuksen ja toistuvien aivohalvausten ja verisuonitapahtumien välillä ei ollut merkittävää yhteyttä. Tulokset pysyivät samankaltaisina, kun NIHSS mukautettiin edelleen jatkuvaksi muuttujaksi (taulukko 2, monimuuttujamalli 3). Alaryhmäanalyyseissä ei havaittu merkittävää heterogeenisuutta ensisijaisen lopputuloksen osalta eri tutkimushaarojen ja patogeenisten aivohalvauksen alatyyppien välillä (taulukko II online-only Supplement Data -julkaisussa). Tilastolliset testit, jotka koskivat aPS-statuksen ja verenpainelääkityksen välisiä interaktioita kussakin tutkimustuloksessa, eivät olleet merkitseviä (kaikki P>0,05).

Jatkuvissa analyyseissä yksi aPS:n interkvartiilivälien välinen lisäys liittyi 10 %:n ja 19 %:n riskien lisääntymiseen kuoleman tai merkittävän invaliditeetin (mukautettu kertoimen suhde 1,10 ) ja kuoleman (mukautettu vaarasuhde 1,19 ; taulukko 2, monimuuttujamalli 2) yhdistettyyn lopputulokseen. Tulokset pysyivät tilastollisesti merkitsevinä kuoleman tai merkittävän työkyvyttömyyden yhdistetyn lopputuloksen osalta, kun NIHSS mukautettiin jatkuvaksi muuttujaksi (taulukko 2, monimuuttujamalli 3). Emme löytäneet näyttöä aPS:n ja verenpainelääkityksen välisestä vuorovaikutuksesta kaikkien tutkimustulosten osalta (kaikki P>0,05).

Monimuuttujaiset spline-regressiomallit viittasivat lineaariseen yhteyteen aPS-tiitterien ja kuoleman tai merkittävän invaliditeetin yhdistelmäulottuvuuden riskien (P lineaarisuudelle=0,03) ja kuoleman (P lineaarisuudelle=0,02; kuva) välillä. Seerumin aPS:llä ei ollut yhteyttä suureen työkyvyttömyyteen, toistuvaan aivohalvaukseen eikä verisuonitapahtumiin (kuva; kuva I online-only Supplement Data -julkaisussa).

APS:n lisääminen logistiseen regressiomalliin, joka koostui tavanomaisista riskitekijöistä ja aCL:stä, paransi merkittävästi kuoleman tai merkittävän invaliditeetin yhdistetyn lopputuloksen riskin ennustamista (taulukko 3). APS-statuksen (positiivinen vs. negatiivinen) lisääminen tavanomaiseen malliin paransi luokitteluvapaata nettoluokitusindeksiä 10,9 % (P=0,002) ja integroitua erottelukykyä 0,2 % (P=0,04) kuoleman tai merkittävän invaliditeetin yhdistetyn lopputuloksen osalta. Kun malliin lisättiin aPS-tiitterit jatkuvana muuttujana, kategoriavapaa nettoluokitteluindeksi oli 11,3 % (P=0,006) ja integroitu erottelukyvyn paraneminen 0,2 % (P=0,06).

Tarkastelimme myös aCL:n ja kliinisten lopputulosten välistä yhteyttä potilailla, joilla oli akuutti iskeeminen aivohalvaus (taulukko III Online-only Data Supplementissa). Positiivinen aCL (≥20 GPL) tai aCL:n interkvarttiiliväli eivät lisänneet kuoleman tai merkittävän invaliditeetin, kuoleman, merkittävän invaliditeetin, toistuvan aivohalvauksen ja verisuonitapahtumien yhdistetyn lopputuloksen riskejä (kaikki P>0,10).

Keskustelu

Tutkimuksessamme havaittiin, että lähtötilanteen positiivisella aPS:llä oli merkitsevä yhteys riskiin, joka liittyi yhdistettyyn lopputulokseen, joka oli kuoleman tai merkittävän invaliditeetin riski akuutin sepelvaltimotautihyökkäyksen jälkeen seuraavien kolmen kuukauden aikana. Tämä yhteys oli riippumaton aivohalvauksen ennusteen vakiintuneista riskitekijöistä ja lähtötilanteen aCL-tasoista. Havaittiin myös lineaarinen yhteys aPS-tiitterin ja kuoleman tai merkittävän invaliditeetin riskin välillä. Lisäksi aPS:n lisääminen tavanomaisiin riskitekijöihin paransi ensisijaisen lopputuloksen riskin ennustamista. Nämä tulokset osoittivat, että aPS saattaa olla arvokas merkkiaine aivohalvauksen lopputuloksen ennustamisessa potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus.

Kohorttitutkimuksista saatuja tietoja aPS:n yhteydestä aivohalvauksen jälkeiseen kuolemaan ja invaliditeettiin on niukasti. Pienessä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 410 iskeemisen aivohalvauksen saanutta potilasta, raportoitiin, että positiivisen aPS:n ja kuoleman välillä oli merkitsevä yhteys 90 vuorokauden kuluttua (odds ratio 1,77 (95 % CI, 1,34-16,97)), mutta ei aCL:n ja tutkimustulosten välillä.22 Toisessa 167 TIA-potilaalla tehdyssä retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa todettiin, että aPS oli merkitsevästi yhteydessä yhdistettyyn lopputulokseen, joka oli aivohalvaus tai kuolema 90 päivän kuluessa (odds ratio, 16,3 ), ja yhteys säilyi yhteismuuttujien korjaamisen jälkeen.23

APL:ien ja toistuvan aivohalvauksen välisestä yhteydestä voidaan edelleen kiistellä. Varhaiset tutkimukset osoittivat, että aPL:n yhteydessä oli lisääntynyt uusiutuvan aivohalvauksen riski,24,25 mutta myöhemmissä tutkimuksissa, joihin osallistui suurempi määrä potilaita, tällaista yhteyttä ei havaittu.8,26 Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770), prospektiivinen kohorttitutkimus, raportoi, että immunoreaktiivisuus joko aCL:n tai lupuksen antikoagulanttivasta-aineiden suhteen ensimmäisen iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä ei vaikuttanut myöhempien trombo-okklusiivisten tapahtumien riskiin seuraavien kahden vuoden aikana.8 Tutkimuksessamme tarkasteltiin aPS:ää ja aCL:ää, ei lupuksen antikoagulanttivasta-aineita. Kumpikaan aPS tai aCL ei lisännyt toistuvan aivohalvauksen tai verisuonitapahtuman riskiä.

Tässä tutkimuksessa havaittiin positiivisen aPS:n merkittävä yhteys yhdistettyyn lopputulokseen eli kuolemaan tai merkittävään invaliditeettiin, ja yhteys näyttäisi olevan vahvempi kuoleman kuin muiden lopputulosten osalta. Koska tässä tutkimuksessa suurin osa kuolemantapauksista (67,5 %) johtui indeksihermohalvauksesta, positiivinen aPS saattaa huonontaa aivohalvauksen etenemistä kuolemaan. Löysimme myös lineaarisen yhteyden aPS-tasojen ja kuoleman tai suuren invaliditeetin yhdistetyn lopputuloksen välillä, mikä viittaa siihen, että aPS-tiitterien ja aivohalvauksen huonojen lopputulosten välillä saattaa olla annosriippuvainen yhteys. Tarkka mekanismi, jolla aPS vaikuttaa aivohalvauksen lopputulokseen, on epäselvä. On ehdotettu useita mahdollisia patofysiologisia mekanismeja, kuten neurologista toksisuutta, endoteelin toimintahäiriötä, hyperkoaguloituvaa tilaa, komplementin aktivaatiota, tromboottista tilaa ja kiihtynyttä ateroskleroosia.27-30

Tuloksiimme ei vaikuttanut olennaisesti lähtötilanteen aCL:n mukauttaminen, mikä viittaa siihen, että aPL:n yhteys aivohalvauksen lopputulokseen saattaisi aliarvioitua, jos aPS:ää ei otettaisi huomioon31 . Vaikka muiden ei-kardiolipiinien aPL:ien, mukaan lukien aPS, kliinistä merkitystä ei ole vielä osoitettu vakuuttavasti, jos nämä ei-kardiolipiinivasta-aineet liittyvät lisääntyneeseen aivohalvausriskiin ja huonoon aivohalvausennusteeseen,13,32 aPL:ien merkitys aivohalvauksessa voi olla vielä suurempi. Niiden potilaiden osalta, joilla on fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, konsensus on, että niitä, joille kehittyy tromboosi, hoidetaan pitkäaikaisella oraalisella antikoagulanttihoidolla ja ehkäistään synnytysoireita käyttämällä aspiriinia ja hepariinia.33,34 Emme havainneet, että positiivinen aPS lisäisi aivohalvauksen uusiutumisen ja verisuonitautitapahtumien riskiä, mutta havaitsimme, että aPS:llä oli merkitsevä yhteys kuolemantapaukseen tai merkittävään vammautumiseen. Siksi voidaan harkita erityisesti suunniteltuja havainnointitutkimuksia tai kliinisiä tutkimuksia, joissa selvitetään, vähentääkö antikoagulaatiohoito aivohalvauksen jälkeen kuoleman tai suuren invaliditeetin riskiä potilailla, joilla on positiivinen aPS.

Tutkimuksessamme on joitakin vahvuuksia. Ensinnäkin tämä on suuri havainnointitutkimus satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, jossa on tiukka laadunvalvonta tiedonkeruussa ja tulosten arvioinnissa. Toiseksi mukautimme lähtötilanteen aCL:n ja muut tärkeät riskitekijät analysoidessamme aPS:n yhteyttä tutkimustuloksiin. Joitakin rajoituksia on syytä käsitellä tässä yhteydessä. Ensinnäkin tämä tutkimus on CATIS-tutkimuksen post hoc -analyysi, joten valintavirhe voi väistämättä olla läsnä. Tämän tutkimuksen osallistujien perusominaisuudet olivat kuitenkin samankaltaiset kuin Kiinan kansallisessa aivohalvausrekisterissä35 , mikä viittaa siihen, että valintavirhe voi olla minimaalinen. Toiseksi aPS testattiin vain lähtötilanteessa, emmekä voineet tutkia aPS-muutosten ja aivohalvauksen lopputuloksen välistä yhteyttä potilailla, joilla oli akuutti iskeeminen aivohalvaus, vaikka aPS:n ei havaittu lisääntyvän ajan myötä ensimmäisellä viikolla aivohalvauksen jälkeen36. Lopuksi, fosfolipidiriippuvaisen hyytymisen toiminnallista testiä ei suoritettu osana tutkimusta, jotta olisi voitu erottaa fosfolipidivastainen oireyhtymä iskeemisen aivohalvauksen saaneiden potilaiden joukosta.

Johtopäätökset

Havaitsimme, että positiivinen aPS-arvo lisäsi kuoleman tai merkittävän invaliditeetin riskiä kolmen kuukauden kuluttua akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen. APS:n lisääminen tavanomaisiin riskitekijöihin paransi hieman kuoleman tai merkittävän invaliditeetin riskin ennustamista akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastavilla potilailla.

Kiitokset

Kiitämme tutkimukseen osallistujia ja heidän omaisiaan sekä kaikkien osallistuvien sairaaloiden kliinistä henkilökuntaa heidän tuestaan ja panoksestaan tähän hankkeeseen.

Lähdeviitteet

.