Aortan stenttisiirron jälkeisten komplikaatioiden havaitseminen

Viime vuosikymmeninä aortan aneurysman endovaskulaarinen korjaus (EVAR) on mullistanut rinta- ja vatsa-aortan aneurysman hoidon. Vuodesta 1991 lähtien, jolloin Parodi ja muut1 raportoivat ensimmäisestä onnistuneesta endovaskulaarisesta vatsa-aneurysman korjauksesta ihmisillä, tekniikat, materiaalit ja laitteet ovat kehittyneet valtavasti. Hienovaraisemmat tekniikat ja kehittyneemmät materiaalit ovat mahdollistaneet vaikeimpien tapausten hoidon (lyhyet proksimaaliset kaulan anatomiat, aneurysmapussi, jossa on mukana suurten valtimohaarojen alkulähteitä, ja aortan kuroutuminen).

Randomisoidut vertailut avoleikkaukseen ovat osoittaneet, että EVAR:lla on alhaisempi toimenpidekuolleisuus (suhteellinen riskin alenema 3,1), vähemmän toimenpidekomplikaatioita, ja se on vähentänyt aneurysmakuolleisuutta neljässä vuodessa (4 % EVAR:lla, 7 % avokorjauksella).2,3 EVAR:lla on kuitenkin rajoituksensa, joista tärkeimpänä on uusintatoimenpiteen tarve, sillä komplikaatioluvut voivat olla jopa 41 prosenttia.2 Uusintatoimenpidettä vaativat myöhäiskomplikaatiot ovat paljon harvinaisempia, noin 2,1-2,8 prosenttia.4 Vakavimpia komplikaatioita ovat endoleakit, infektio, siirteen migraatio ja repeämä.

Näiden EVAR:iin liittyvien potentiaalisten ongelmien vuoksi suositellaan nykyisin elinikäistä seurantaa eri kuvantamismenetelmiä käyttäen. Kuvantamisessa olisi keskityttävä seuraaviin parametreihin: aorttaläpän halkaisijan mittaaminen, endoleckojen havaitseminen ja luokittelu sekä endograftin rakenteellisen eheyden mahdollisten vikojen havaitseminen.5 Ihanteellisen seurantamenetelmän tulisi olla edullinen, laajalti saatavilla, toistettavissa ja tarkka ilman säteilyaltistusta.

Komplikaatiot aortan stenttisiirron jälkeen

Ruptuura

Ruptuura on pelätyin komplikaatio, joka voi esiintyä EVAR:n jälkeen;6 vaikka sitä ei esiinnykään usein (1 % vuodessa),7 sen korkean kuolleisuusasteen vuoksi se on aina pidettävä mielessä. Repeämiselle altistavia tekijöitä ovat muun muassa endoleakit (yleensä tyypin I ja III), stenttisiirteen migraatio, hajoaminen ja infektio. Aneurysman repeämä voi tapahtua pitkään toimenpiteen jälkeen, ja sitä on esiintynyt jopa tapauksissa, joissa pussi on todistetusti kutistunut. Uskotaan, että haittatapahtuma, kuten tyypin III tai I endoleak, stenttisiirteen hajoaminen tai laitteen migraatio, johtaa äkilliseen endosac-paineen nousuun ja siten repeämään.

Sen jälkeen, kun julkaistiin EUROSTAR-tutkimuksen (EURO European collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic aneurysm Repair) tulokset7 , jossa raportoitiin, että vuotuinen kumulatiivinen repeämisprosentti oli noin 1 % vuodessa, viimeaikaisten stenttigraftien ja -tekniikoiden/seurantaprotokollien myötä prosenttiluvut ovat laskeneet noin 0,5 %:iin vuodessa8 . Ruptuuraan liittyvä kuolleisuus on korkea (60 %) riippumatta hoitovaihtoehdosta (endovaskulaarinen tai avokirurginen korjaus).8

Endoleakit

Endoleakilla tarkoitetaan stenttigraftin ulkopuolisen ja aneurysmapussin sisäpuolella olevaa verenkiertoa. Endoleakeja voi joskus olla vaikea diagnosoida ja hoitaa. On kuvattu viisi erilaista endoleak-tyyppiä.9 Tyypin I endoleak johtuu siitä, että endograftin ja valtimon seinämän välillä ei ole tiivistettä; verenkierto on peräisin stenttigraftin kiinnityskohdasta (proksimaalinen tai distaalinen). Välittömät tyypin I endoleakit havaitaan heti käyttöönoton jälkeen digitaalisessa subtraktioangiografiassa (DSA), jossa aneurysmapussin läpinäkymättömyys näkyy endograftin asettamisesta huolimatta. Välittömän tyypin I endoleckan yleisimpiä syitä ovat proksimaalisen tai distaalisen kaulan kulmautuminen, muraalinen trombi tai kalkkiutuminen tai endograftin virheellinen mitoitus. Viivästyneet tyypin I endoleakit voivat johtua proksimaalisen tai distaalisen laskeutumisalueen laajentumisesta ja/tai endograftin rungon tai raajan siirtymisestä (ks. kuva 1). Tyypin II endoleakit johtuvat haarasta toiseen tapahtuvasta virtauksesta, joka aiheuttaa retrogradisen virtauksen aortan haarojen (esimerkiksi alempien suoliliepeenvaltimoiden ja lannerangan valtimoiden) kautta aneurysmapussiin. Tyypin II endoleakit ovat yleisimpiä endoleakkeja. Läpäisemättömien haaravaltimoiden määrä korreloi endoleckojen kehittymisriskin kanssa10 (ks. kuva 2). Tyypin III endoleakkeja esiintyy, kun stenttigraftissa on rakenteellinen vika (stenttigraftin murtuma, reiät, modulaarisissa laitteissa esiintyvät liitoskohdan irtoamiset)9 (ks. kuva 3). Tyypin IV endoleakit johtuvat stenttigraftin huokoisuudesta, kun taas tyypin V endoleakit (joita kutsutaan myös endotensiona) diagnosoidaan, kun pussi laajenee jatkuvasti, vaikka kuvantamistutkimuksissa ei ole näkyvää pussin perfuusiota. Tyypin I ja III endoleakit vaativat välitöntä hoitoa, kun taas tyypin II endoleakit ovat yleensä hyvänlaatuisia ja vaativat hoitoa vain, jos pussi kasvaa jatkuvasti.9

Transplanttitulehdus

Transplanttitulehdusta EVAR:n aikana pidetään melko harvinaisena, ja sen esiintyvyys on noin 0,4 %11,12, kun taas avokorjauksen aikana se on noin 1,3 %13 . Kontaminaatiota (Staphylococcus aureus) toimenpiteen aikana pidetään pääasiallisena infektion syynä.

Potilailla on tavallisesti aortoenterikaalinen tai aortobronkiaalinen fisteli vatsa- ja rintaaneurysman kohdalla, vatsaontelon abskessi, nivuskuopan fisteli ja septinen embolisaatio. Noin kolmasosalla potilaista infektio ilmenee aluksi epämääräisin oirein (huonovointisuus, kuume, laihtuminen). Tietokonetomografiassa (TT) nähdään siirteen infektion merkkejä: eriasteinen periaortan ja retroperitoneaalinen tulehdus, ympäröivän rasvakudoksen turvotus ja nestekertymät. Ilmakuplien esiintyminen aortan pussissa on vahva indikaattori stenttisiirteen infektiosta. Endograft-infektion hoitovaihtoehtoja ovat konservatiivinen hoito (antibiootit, CT-ohjattu kuivatus) ja proteesin kirurginen poisto (jota seuraa anatomian ulkopuolinen ohitusleikkaus tai in situ -proteesirekonstruktio). Kokonaiskuolleisuus on korkea (noin 27 %).12,14

Migraatio

Graftin migraation ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti eri tutkimuksissa, ja sen esiintyvyys vaihtelee 5-45 %:n välillä, ja keskimääräinen ilmaantumisaika on 20 kuukautta endovaskulaarisen korjauksen jälkeen.8,15-18 Migraatio on harvinaisempaa uusimmassa stenttigraft-teknologiassa, ja se on yleisempää ensimmäisen sukupolven grafteissa ja grafteissa, joissa ei ole koukkuja. Harvemmin migraatioon voi liittyä raajan päälaen suuntainen migraatio.

Stenttigraftin taipuminen ja pääsyyn liittyvät komplikaatiot

Pitkälle sairastuneet, ahtautuneet tai kulmikkaat aortta-/laskimovaltimot ja ahtautunut aortan haarautumiskohta (<20 mm) ovat altistavia tekijöitä stenttigraftin taipumiselle, myöhäisimmälle graftin tromboosille ja tukkeutumiselle (graftin tai rajoitetun ulospääsyn tai ulosvirtauksen taipumisen aiheuttamana).8,19 Lisäksi kun sisääntulovaltimot (reisivaltimot ja suoliluun valtimot) ovat ahtautuneita ja vakavasti sairaita, dissekoitumisen, pseudoaneurysman muodostumisen ja jopa repeämän riski on suuri.

Sen vuoksi huolellinen potilasvalinta on tarpeen. Potilailla, joilla on vaikeasti sairaita tai kulmikkaita valtimoita, olisi suosittava avointa korjausta. Tapauksissa, joissa avoleikkausta ei voida suorittaa, voidaan ehdottaa intraoperatiivisia apuvälineitä (suoliliekkavaltimon angioplastia, aorto-mono-iliac-endotransplanttijärjestelmien käyttö femoro-femoro-bypassin kanssa).8. Kun graftin vakava kulmikkuus ilmenee käyttöönoton jälkeen, pallolaajennus tai pallolaajennettavien stenttien asettaminen voi auttaa mallintamaan kallistuneen endoproteesin uudelleen.

Kuvantamistekniikat komplikaatioiden havaitsemiseksi endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen jälkeen

Röntgenkuvaus

Kehittyneistä kuvantamismenetelmistä huolimatta useat lääkärit pitävät tavallista röntgenkuvauskuvausta vieläkin peruskivenä aortan endotransplanttivalvonnassa. Laitteen eheyttä, migraatiota ja siirteen muotoa voidaan tutkia useilla röntgenkuvausprojektioilla. Antero-posteriorisia ja lateraalisia projektioita käytetään stenttisiirteen mahdollisen migraation ja komponenttien irtoamisen arvioimiseen sekä mutkien havaitsemiseen. Vinoja röntgenkuvia käytetään myös lankamurtumien etsimisessä.

Levyillä röntgenkuvilla endograftin tulisi aina sijaita röntgenkuvan keskellä geometrisen vääristymän minimoimiseksi,20,21 ja laitteen migraatiota arvioitaessa on oltava varovainen, koska laitteen sijaintiin liittyy parallaksivirhe. Lisäksi todellista migraatiota voi olla vaikea diagnosoida vertailuröntgenkuvista, jos nikaman korkeudessa on tapahtunut muutoksia, kuten murskamurtuma tai välilevytilan häviäminen. Luotettavin kohta stenttisiirteen sijainnin vertailussa on itse valtimon seinämä, jota edustavat kalkkeutumisalueet.21

Vertailevissa röntgenkuvissa havaittu stentin päällekkäisyyden väheneminen voi johtua laitteen modulaaristen osien siirtymisestä, ja se voi johtaa raajojen sijoiltaanmenoon. Endotransplanteissa, joissa proksimaalinen kiinnitys on saatu aikaan peittämättömällä piikillä varustetulla proksimaalisella stentillä, joka ulottuu lisämunuaisaorttaan, voi esiintyä yläankkuristentin ja siirteen materiaalin yläpään irtoamista. Tämä voidaan helposti osoittaa röntgenkuvassa.21

Vertailtuna tietokonetomografiakuviin, röntgenkuvissa ei esiinny metallisia artefakteja, jotka heikentävät kuvaa ja vaikeuttavat struttien murtumien havaitsemista.9,21 Tavallinen röntgenkuvaus ei luonnollisestikaan anna tietoa aneurysman läpimitasta ja endoleckojen olemassaolosta, minkä vuoksi sitä ei voida käyttää EVAR:n seurannassa itsenäisenä menetelmänä.21 Kun tehdään tietokonetomografiatutkimus kontrastiaineella, röntgenkuvien tulisi aina edeltää tietokonetomografia-angiografiaa (CTA), jotta vältettäisiin endograftin peittyminen keräysjärjestelmistä uuttuneen kontrastiaineen takia.9 9

Multidektoritietokonetomografia-angiografia

Kontrastiainevahvisteinen multidektoritietokonetomografia-angiografia (MDCTA) on vakiintunein EVAR:n seurantamenetelmä.

Aneurysman maksimihalkaisija voidaan mitata luotettavasti, johdonmukaisesti ja toistettavasti lähes 100-prosenttisen herkkyyden ja spesifisyyden avulla. Monitasoiset rekonstruktiot ja aneurysman koon mittaaminen tasolla, joka on kohtisuorassa verisuonen keskilinjaan nähden, auttavat välttämään merkittävän aortan mutkaisuuden aiheuttamat virheet.22 Jotkut tutkijat ovat kannattaneet aneurysman tilavuuden mittaamista seurantamuuttujaksi aneurysman maksimihalkaisijan mittaamisen sijaan.23 Aneurysman koon kasvaminen liittyy yleensä endoleikkaukseen.

MDCTA:lla saavutetaan 92 %:n herkkyys- ja 90 %:n spesifisyys endoleikkauksen havaitsemisessa.24 Muutamissa tapauksissa endoleakit saattavat välttyä CTA:lla havaitsemasta ja aiheuttaa pussin laajentumisen.25 Endoleakien luokittelu ei ole aina tarkkaa MDCTA:lla; tavanomaiseen DSA:han verrattuna virheellisen luokittelun osuudeksi on raportoitu 14 %, kun taas endoleakin tyypin uudelleenluokittelu DSA:lla johti hoidon muuttamiseen 11 %:lla potilaista.26

Endoleakin havaitseminen riippuu MDCTA-protokollasta. On ehdotettu erilaisia tehostamattomien ja tehostettujen (arteriaalisen tai viivästetyn vaiheen) kuvien yhdistelmiä: yksi arteriaalinen vaihe, kaksivaiheinen (mukaan lukien arteriaalinen ja viivästetty tai kontrastiton ja arteriaalinen) tai kolmivaiheinen (mukaan lukien kontrastiton, arteriaalinen ja viivästetty). Tavoitteena on säilyttää mahdollisimman suuri herkkyys ja tarkkuus mahdollisimman pienellä säteilyaltistuksella; ihanteellisesta protokollasta ei kuitenkaan ole toistaiseksi päästy yksimielisyyteen. Yleensä yksiarteriaalinen protokolla on epätarkempi kuin kaksivaiheinen,27 kun taas kolmivaiheiseen protokollaan liittyy selvästi suurin säteilyrasitus. Siksi kaksivaiheinen CTA on yleisimmin käytetty tekniikka endoleckojen havaitsemisessa, mutta ei ole yleistä yhteisymmärrystä siitä, pitäisikö tarkkojen tietojen saamiseksi sisällyttää arteriaalinen ja viivästetty vaihe vai ei-kontrastikuvaus ja arteriaalinen vaihe. Jotkut kirjoittajat ovat havainneet, että matalan virtaustason tyypin II endoleakit voivat jäädä useammin huomaamatta, kun käytetään valtimokuvia viivästetyn skannauksen sijasta, mutta matalan virtaustason tyypin II endoleakit, joihin ei liity aneurysmapussin laajenemista, eivät näytä liittyvän lisääntyneeseen yleiseen repeämisriskiin eivätkä näin ollen aiheuta hoitotarvetta28 .-30 Embolisaatiokelojen aiheuttamat viiruartefaktat voivat heikentää kuvia ja vaikeuttaa endoleckojen havaitsemista.

Useimmissa keskuksissa seurantatoimenpiteisiin kuuluu MDCTA-kontrolli kuukauden, kolmen, kuuden ja 12 kuukauden välein ja sen jälkeen vuosittain. Efektiivinen kokonaisannos edellä mainituilla protokollilla on noin 145-204 mSv viiden vuoden aikana. Kun kokonaisannos on 204mSv, syöpäriski 70-vuotiaalla potilaalla on 0,60 ja 50-vuotiaalla potilaalla 1,03 (yksi potilas 170:stä ja yksi potilas 100:sta).16 Näin ollen MDCTA:n säteilyannos on todellakin huolenaihe, kun pitkäaikaisseuranta on tarpeen.

Mikäli on kyse CTA:n kyvystä havaita endotransplantaattien rakenteelliset muutokset, se on saavutettavissa nykyisin käytettävissä olevalla MDCT:llä, vaikkakaan hienovaraisia, ei-siirtyneitä murtumia ei voida tunnistaa.31,32

Väridoppler- ja tehostettu ultraäänitutkimus

Väridoppler-ultraäänitutkimusta (CDUS) on käytetty menestyksekkäästi vatsa-aortan aneurysman seulonnassa väestössä, ja se soveltuisi erinomaisesti EVAR-seurantaan (se on noninvasiivinen, laajalti saatavilla ja edullinen eikä siihen liity säteilyriskiä tai nefrotoksisuutta). Aortan läpimitta voidaan mitata luotettavasti CDUS:llä, vaikka onkin todettu, että CTA:han verrattuna USA:n avulla voidaan aliarvioida maksimiläpimitta33 . CDUS:llä on kuitenkin huono tulos endoleakien havaitsemisessa34,35 , ja kahden systemaattisen katsauksen mukaan yhdistetyt herkkyys- ja spesifisyysluvut olivat 66-69 prosenttia36,37 ja 91-93 prosenttia36,37 (ks. kuva 4). CDUS:n erityisenä etuna on virtaussuunnan havaitseminen, mikä on tärkeää endoleckojen luokittelussa ja hoidossa.

Viime aikoina monet tutkijat ovat keskittyneet tarkastelemaan kontrastivahvisteisen ultraäänitutkimuksen (CEUS, contrast-enhanced US) merkitystä potilaiden seurannassa EVAR:n jälkeen ja endoleckojen havaitsemisessa. US-kontrastiaineet koostuvat kaasukuplista, jotka ovat voimakkaan kaikukykyisiä ja joilla on erinomainen turvallisuusprofiili. Selviä merkkejä endoleakista ovat kontrastin voimistuminen aneurysmapussissa ja sen alkuperän tai sisään- ja ulosvirtauksen sivuverisuonten tunnistaminen tai tunnistamatta jättäminen. Injektion antamisen ja pussin vahvistumisen välinen viive sekä vahvistumisen morfologia (diffuusi tai keskittynyt pseudo-onteloon trombosoituneessa pussissa) voivat mahdollisesti vaikuttaa endoleaakkelin alkuperään. Hiljattain kehitettyjen aineiden ja kudosharmonisen kuvantamisen käyttö on parantanut CEUS:n herkkyyttä. Vaikka Napoli ym. 25 ja Benedick ym. 38 raportoivat erinomaisia tuloksia CEUS:n herkkyydestä endoleakin havaitsemisessa jopa tapauksissa, joissa muut menetelmät (CECT) olivat epäonnistuneet, muiden tutkijoiden tulokset eivät ole yhtä rohkaisevia.

McWilliams ym.39 raportoivat CEUS:n 50 prosentin herkkyydestä ja suhteellisen suuresta väärien positiivisten tulosten määrästä käyttäen CECT:tä kultaisena vertailumenetelmänä. AbuRahma ja muut 35 havaitsivat, että CEUS:n yleinen herkkyys endoleckojen havaitsemisessa oli 68 prosenttia. Tyypin II endoleckojen havaitseminen oli huomattavasti vähäisempää (herkkyys 50 % tyypin II osalta verrattuna 88 %:iin tyypin I osalta).

Juuri äskettäin Chaer ym.40 julkaisivat mielenkiintoisen lähestymistavan EVAR-valvontaan ja ultraäänitutkimuksen rooliin. Kirjoittajat arvioivat väriduplex-US-kuvauksen turvallisuutta tietyssä potilasryhmässä EVAR:n jälkeen, erityisesti potilailla, joiden aneurysma oli vakaa tai kutistumassa, ja päättelivät, että pelkkä US-kuvaus EVAR:n jälkeen oli turvallista tässä väestössä ja se voitiin aloittaa varhaisessa vaiheessa hoidon jälkeen.

Yleisesti ottaen US-kuvantamisella on erityisiä hyötyjä ja rajoituksia. Toisaalta tekniikka on kätevä ja turvallinen (ei säteilyaltistusta) ja edullinen, eivätkä US-aineet aiheuta allergiaa tai nefrotoksisuutta (toisin kuin radio-opakit kontrastiaineet). Toisaalta se on operaattorista ja potilaasta riippuvainen (liikalihavuus ja suolikaasu voivat häiritä US-kuvausta, ja potilaan yhteistyö on aina tarpeen), eikä se anna tietoa endograftin eheydestä ja aneurysman morfologisista muutoksista (kinkkaus).25 Lisäksi, vaikka CE-kuvaus voidaan suorittaa aneurysmapussin yhden ennalta määritellyn alueen analysoimiseksi, jos ei ole näyttöä endoleaakinkohdasta, kuvauskentän valinta voi olla ongelmallista.25

Magneettiresonanssiangiografia

MRA:ta käytetään seurantamenetelmänä EVAR:n jälkeen, yleisimmin potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt tai joilla tiedetään olevan allergia jodipitoisia kontrastaineita kohtaan. On osoitettu, että magneettikuvausta voidaan käyttää turvallisesti ei-ferromagneettisten stenttigraftien kanssa stentin taipumisen ja kuumenemisen suhteen.41 Nitinolipohjaiset stentit ovat magneettikuvausyhteensopivia, eikä niissä esiinny merkittäviä artefakteja, jotka voisivat huonontaa kuvaa.

Vähemmistö tutkimuksista käyttää dynaamisia gadoliniumilla tehostettuja 3D- ja viivästettyjä 2D-gradientti-echo-jaksoja. Uusia tekniikoita (aikaresolvoituja sekvenssejä) on sovellettu hyvillä tuloksilla endoleak-tyypin42 parempaan karakterisointiin (ks. kuva 5). On esitetty, että MRA:lla ja MDCTA:lla voidaan havaita endoleakit samalla herkkyydellä.43-45 Jotkut kirjoittajat43,46 ovat raportoineet, että MRA:lla voidaan jopa havaita herkemmin tyypin II endoleakit kuin mono- tai bifaasisella MDCTA:lla. Cohen ym.42 havaitsivat, että MRA:n ja DSA:n välillä on erittäin suuri (jopa 97 %) yhtenevyys endoleckojen luokittelussa. MRA-angiografiaa voidaan käyttää turvallisesti myös rinta-aortan stenttisiirron saaneiden potilaiden seurannassa.45

Yleisesti MRA:ssa ei ole CTA:n haittoja, kuten kontrastiaineeseen liittyvää nefrotoksisuutta, mahdollista anafylaktista reaktiota ja ionisoivaa säteilyä. Toisaalta gadoliniumpohjaiset kontrastiaineet on yhdistetty nefrogeenisen systeemisen fibroosin (NSF) tai nefrogeenisen fibroottisen dermopatian (NFD) kehittymiseen. Tautia on esiintynyt potilailla, joilla on keskivaikea tai loppuvaiheen munuaissairaus gadoliniumpohjaisten kontrastiaineiden antamisen jälkeen.47 Potilaat, joilla on sydämentahdistin ja muita metallisia implantteja, eivät sovellu magneettikuvausvalvontaan.

Digitaalista subtraktioangiografiaa

DSA:ta pidetään kultaisena standardina endoleckojen havaitsemisessa ja luokittelussa.26 Invasiivisen luonteensa vuoksi sitä käytetään yleensä jo todetun (MDCTA:lla tai MRA:lla) endoleakin parempaan rajaamiseen tai tapauksissa, joissa pussianeurysma on laajentunut eikä MDCTA:lla, MRA:lla tai CEUS:lla ole havaittavissa endoleakkia. DSA:n tärkein etu on sen kyky määrittää veren virtaussuunta ja siten erottaa tyypin I ja III endoleakit tyypin II endoleakeista. DSA olisi aina suoritettava ennen kuin endoleakki luokitellaan tyypin V (endotension) kaltaiseksi ja ennen kuin potilas ohjataan endotension avokirurgiseen korjaukseen. Lopuksi DSA:n suurena etuna on todettujen endoleckojen terapeuttinen hoito.

Johtopäätös

Elinikäinen seuranta on pakollista EVAR:n jälkeen mahdollisten komplikaatioiden havaitsemiseksi. Nykyiset strategiat ja menetelmät potilaiden seurantaa varten EVAR:n jälkeen eivät ole läheskään tyydyttäviä. Lääkärikunta etsii edelleen ihanteellista seurantamenetelmää. MDCTA:ta pidetään kultaisena standardina potilaiden seurannassa EVAR:n jälkeen, mutta säteilyaltistusriski on huolenaihe, ja vaihtoehtoisia kuvantamismenetelmiä,48 matala-annoksisia tietokonetomografiaprotokollia49 ja asianmukaisesti mukautettua seurantaa tarvitaan kipeästi. Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että US-kuvausta voitaisiin suositella potilailla, joiden aneurysman seuranta on vakaata tai kutistuvaa.40 MRA:lla on samanlainen herkkyysaste kuin MDCTA:lla endoleckojen havaitsemisessa, eikä siihen liity säteilyyn liittyvää altistumisriskiä. DSA:ta tulisi käyttää endoleckan parempaan rajaamiseen ja mahdolliseen hoitoon sen havaitsemisen jälkeen.