Aorto-kammiovärinän fistelin muodostuminen ja sulkeminen: systemaattinen katsaus

BY admin
|

Esittely

Verenkierron muodostuminen aortan ja eteisen välille on harvinainen, mutta monimutkainen patologinen sairaus, josta käytetään myös nimitystä aorto-kammiovärinän fisteli. Systeemisiä oireita, kuten sydämen vajaatoimintaa, heikkoutta ja turvotusta, voi esiintyä samoin kuin paikallisempia oireita, kuten hengenahdistusta, rintakipua, sydämentykytystä ja väsymystä tai yskää.

AAF:n tarkkaa esiintyvyyttä ei tällä hetkellä tunneta, ja tietämyksessämme on monia aukkoja, jotka koskevat AAF:n eri osa-alueita, kuten diagnoosistrategioita ja hoitomuotoja. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella järjestelmällisesti saatavilla olevaa AAF:stä raportoivaa tapausraporttikirjallisuutta. Nämä tiedot antavat yleiskuvan AAF:n demografisista ominaisuuksista, AAF:n diagnosoinnissa käytetyistä preoperatiivisista kuvantamistekniikoista, AAF:n anatomiasta ja syistä, ja lopuksi ne antavat tietoa AAF:n hoitovaihtoehdoista ja niiden tuloksista. Näiden tietojen avulla kirurgien pitäisi pystyä estämään tämän tilan esiintyminen alun perin sekä hoitamaan sitä optimaalisesti, kun se esiintyy.

Todisteiden hankinta

Katsoimme systemaattisesti läpi AAF:n muodostumista ja sulkeutumista koskevan kirjallisuuden. Suoritettiin erilliset Medline- (PubMed), EMBASE- ja Cochrane-tietokantakyselyt. Käytettiin seuraavia MESH-otsikoita: atrium, ventricle, fistula, cardiac, shunts, aortic, aorto-atrial tunnelit ja coronary cameral fistula. Kaikki artikkelit otettiin mukaan analyysiin riippumatta niiden laadusta tai lehdestä, jossa ne oli julkaistu. Asiaankuuluvien julkaisujen valinnassa käytettiin tiukkoja kriteerejä sekä otsikoiden ja tiivistelmien seulontaa. Kaikki AAF:n muodostumista ja sulkemista käsittelevät artikkelit ja raportit otettiin mukaan. Raportit, joita ei ollut kirjoitettu englanniksi, jätettiin pois, samoin kuin raportit, joissa ei ollut selkeää kuvausta AAF:stä tai AAF:n sulkeutumisesta. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tai kliinisiä tutkimuksia ei löydetty. Arvioimme loput tapausraportit. Analyysiä varten tunnistimme 132 tapausraporttia, joissa oli yhteensä 136 potilasta (kuva 1). Kustakin raportista poimimme seuraavat tiedot: julkaisuvuosi, potilaiden lukumäärä, ikä, sukupuoli, aiempi sydänleikkaus, leikkauksen ja AAF:n muodostumisen välinen aika, fistelin kulkureitti, oletettu AAF:n syy, AAF:n sulkemisen kirurginen tekniikka, seuranta ja lopputulos (taulukko 1).

Kuva 1 Kaavio tutkimusten valinnasta.

Taulukko 1 Luettelo kaikista analysoiduista artikkeleista
Täydellinen taulukko

Todistusaineiston synteesi

Demografiset tiedot

7 % tutkituista artikkeleista julkaistiin 1960-1980 välisenä aikana. Noin 70 % artikkeleista oli julkaistu vuoden 2000 jälkeen, kun taas noin 35 % oli julkaistu vuoden 2010 jälkeen (kuva 2A). Suurin osa AAF:ää koskevista tapausselostuksista oli peräisin Yhdysvalloista (39 tapausta) ja seuraavaksi eniten Yhdistyneestä kuningaskunnasta (12 tapausta). Aasialaisista julkaisuista suurin osa oli peräisin Intiasta (11 tapausta), Japanista (12 tapausta) ja Turkista (12 tapausta). Analysoiduista 136 tapauksesta AAF:n esiintyvyyssuhde miesten ja naisten välillä oli noin 2:1. Kuvattujen tapausraporttien potilaiden ikä vaihteli 5 päivän ja 85 vuoden välillä (mediaani 51 vuotta, keskiarvo 46 vuotta) (kuva 2B).

Kuva 2 AAF-potilaspopulaation demografiset tiedot. (A) AAF:stä julkaistujen artikkeleiden määrä ajassa; (B) AAF:n esiintyminen ikäryhmittäin. AAF, aorto-atriumfisteli.

Kuvantaminen

136 tapauksesta 130:ssä annettiin tietoja preoperatiivisen kuvantamistekniikan käytöstä. Suurimmassa osassa tapauksista, joissa kuvantamista hyödynnettiin, suosittiin kaikukardiografiaa (83,1 %) ja angiografiaa (59,6 %) (taulukot 2 ja 3). Niistä 113 raportoidusta tapauksesta, joissa käytettiin kaikukardiografiaa, tranthorakaalisen (23,9 %) ja transesofageaalisen (24,8 %) tai molempien yhdistelmän (23,0 %) käyttö näytti jakautuvan tasaisesti, kun taas 28,3 %:ssa tapauksista ei ollut eritelty, mitä tekniikkaa tekijät olivat käyttäneet (taulukko 3).

Taulukko 2 Leikkausta edeltävät diagnostiset testit, tapausten lukumäärä, kaikki tapaukset (136)
Täydellinen taulukko

Taulukko 3 Leikkausta edeltävät diagnostiset testit, prosenttiosuudet, kaikki tapaukset (136)
Täysi taulukko

Anatomia

Fistelinmuodostusta nousevasta aortasta eteiseen tapahtui useammin oikeaan eteiseen (86 tapausta 136:sta) verrattuna vasempaan eteiseen (41 tapausta 136:sta), LA:n ja RA:n suhdeluvun ollessa 1:2.1. Kahdella potilaalla fistelirata oli peräisin laskevasta aortasta vasempaan eteiseen (DescAo-LA) (1,2). Eräissä hyvin harvinaisissa tapauksissa fisteli muodostui laskevasta aortasta oikeaan eteiseen (DescAo-RA) (3), fisteli muodostui sekä vasempaan että oikeaan eteiseen (4,5) ja fisteli muodostui nousevan aortan, oikean eteisen sekä oikean kammion välille (6-8) ja fisteli muodostui nousevan aortan, vasemman eteisen sekä vasemman kammion välille (9) (kuvat 3,4 ja taulukko 4).

Kuva 3 AAF:n tyypit. AAF, aorto-atriumfisteli.

Kuva 4 Kaavamainen hahmotelma, joka havainnollistaa erityyppisten AAF:ien esiintymistiheyttä. AAF, aorto-atriumfisteli.

Taulukko 4 AAF:n tyyppi, kaikki tapaukset (136)
Täydellinen taulukko

Syyt

Vähemmistössä tapauksista (22,8 %) AAF:n muodostumisen syynä oli endokardiitti. Näistä tapauksista 71 %:ssa oli myös paravalvulaarinen paise. Lisäksi 45,2 %:lla näistä potilaista oli aiemmin tehty leikkaus, jossa oli käytetty tekoläppää. Toiseksi yleisin syy oli aortan aneurysma (22,1 %), johon liittyi pääasiassa aortan seinämien irtoaminen. Synnynnäiset syyt (11,8 %) aiheuttivat myös useita AAF-tapauksia. Tässä ryhmässä 81,2 prosenttia fistelireiteistä kulki aortasta oikeaan eteiseen ja vain 18,8 prosenttia johti vasempaan eteiseen. Mielenkiintoista on, että rintakehän traumat olivat suhteellisen harvinainen syy AAF:n syntyyn, sillä ne olivat syynä vain 3,7 %:ssa kaikista raportoiduista tapauksista.

15,4 %:ssa tapauksista fistelin muodostuminen oli seurausta sydänleikkauksesta. Sepelvaltimosiirteen (SVG) aneurysmat sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen aiheuttivat 9,6 % AAF:n muodostumista raportoiduissa tapauksissa. Lisäksi 7,4 %:ssa tapauksista aiempi eteisväliseinän defektin sulkeminen laitteella oli syynä AAF:n syntyyn (taulukko 5).

Taulukko 5 AAF:n syyt, kaikki tapaukset (136)
Täydellinen taulukko

Hoito

Taulukosta 6 nähdään, että 73,5 %:ssa tapauksista AAF korjattiin avoimella kirurgisella menetelmällä. 10,3 %:ssa fisteli suljettiin perkutaanisella toimenpiteellä, kun taas 4,4 %:ssa tapauksista suositeltiin konservatiivista lääkinnällistä lähestymistapaa (esim. diureetit ja verensiirrot) suuren kirurgisen riskin vuoksi. Yhdessä tapauksessa potilaalle oli suunniteltu fistelin kirurginen sulkeminen, mutta kaikukardiografia osoitti fistelin sulkeutuneen spontaanisti. Potilas kieltäytyi korjausleikkauksesta 3,6 prosentissa tapauksista, ja 5,1 prosentissa kaikista tapauksista potilas kuoli ennen kuin leikkaus voitiin suorittaa. Kaikista AAF-tapauksista 1,5 prosentissa ei tehty mitään toimenpidettä tai lääketieteellistä toimenpidettä joko erittäin suuren operatiivisen riskin vuoksi tai siksi, että fistelillä ei ollut hemodynaamisia vaikutuksia. Tapauksista 0,7 prosentissa AAF:n hoitoa ei kuvattu. 42 prosentissa tapauksista, joissa käytettiin kirurgista lähestymistapaa, fisteli suljettiin ompeleilla. Tapauksista 20 prosentissa fisteli päätettiin sulkea laastarilla, ja 4 prosentissa tapauksista kanava ligatoitiin. Yhdistetty lähestymistapa, jossa ompelu ja laastarin käyttö yhdistettiin, toteutettiin 5 prosentissa tapauksista. Korjaavan leikkauksen sulkemistekniikkaa ei kuvattu 29 prosentissa tapauksista (taulukko 6). Kun fistelikanavan perkutaanista sulkemista käytettiin, sulkeminen Amplatzer-laitteella oli ensisijainen hoitotapa (71,4 %), jonka jälkeen seurasivat kierukkaembolisaatio (14,3 %), katetut stentit (7,15 %) ja lopuksi pallosulkeminen (7,15 %) (taulukko 6).

Taulukko 6 AAF:n hoito, kaikki tapaukset (136)
Täydellinen taulukko

Tulokset

74,3 %:ssa kaikista tutkituista tapauksista fistelin korjaus onnistui ja potilaat selvisivät toimenpiteistä. Tapauksista 14,7 %:ssa potilaat eivät selvinneet, kun taas 11,0 %:ssa raportoiduista tapauksista potilaan lopputulosta ei mainittu. Kaikista kirurgisista tapauksista 83 prosentissa fistelin korjaus onnistui ja potilaat selvisivät toimenpiteistä. Kaikista perkutaanisista fistelin korjauksista 85,7 %:ssa korjaus onnistui ja potilaat selvisivät toimenpiteistä (taulukko 7).

Taulukko 7 AAF:n lopputulos, kaikki tapaukset (136)
Täydellinen taulukko

Keskustelu

Katsoimme systemaattisesti läpi kirjallisuuden, josta löytyisi raportteja AAF:sta. Emme löytäneet raportteja järjestelmällisistä rekistereistä tai kliinisistä tutkimuksista, joissa olisi tutkittu AAF:ää. Kaikki AAF:ää koskeva tietämyksemme perustuu siis tällä hetkellä tapausraportteihin. Raportoitujen tapausraporttien perusteella päättelemme, että:

  • Pienet AAF:t voivat olla oireettomia, ja niihin voidaan suhtautua konservatiivisesti vähentämällä sydämen jälkikuormitusta ja käyttämällä diureetteja. Näissä tapauksissa on erittäin suositeltavaa tarkkailla potilasta tarkasti ajan mittaan, ja jos kliiniset olosuhteet huononevat, tulisi harkita fistelin aktiivista sulkemista.
  • Suuret AAF:t vaativat välitöntä sulkemista joko perkutaanisesti tai kirurgisen lähestymistavan kautta. AAF:n spontaani sulkeutuminen on hyvin harvinaista, ja konservatiivisesta hoidosta on ehdottomasti luovuttava tapauksissa, joissa fisteli on suuri tai kliiniset oireet seuraavat.
  • Vaikka tapausten määrä on vähäinen, perkutaaninen sulkeminen on osoittautunut leikkaukseen verrattuna vertailukelpoiseksi.

Kirurginen lähestymistapa fistelin sulkemiseen merkitsee usein ompelemista tai laastarin käyttöä. AAF:n perkutaanista sulkemista on käytetty useammin viime vuosina. Fistelien transkatetriseen sulkemiseen ei ole olemassa erityisiä laitteita, mutta laitteet, kuten eteisväliseinävikojen sulkemiseen käytetty Amplatzer Septal Occluder, ovat osoittaneet soveltuvuutensa tähän tarkoitukseen. Hoidon kokonaismenestysprosentti on vähintään 70, ja kuolleisuus on noin 15 prosenttia.

Tutkimuksessamme on useita rajoituksia, joista tärkein on se, että raportoidut tiedot ovat peräisin tapausraporteista tai tapaussarjoista. Näistä syistä on todennäköistä, että kyseessä on jonkinasteinen julkaisuharha, sillä on erittäin todennäköistä, että kaikkia tapauksia ei ole julkaistu. Lisäksi on epätodennäköisempää, että raportoidaan tapauksia potilaista, joiden hoito ei tuottanut tulosta. Laajemmista väestöryhmistä ei ole tietoja, joten ilmaantuvuutta ja esiintyvyyttä koskevia tarkkoja tietoja ei tällä hetkellä ole. Tämä katsaus antaa meille useita tietoja AAF:n esiintymisestä ja patofysiologiasta sekä tämän harvinaisen, mutta mahdollisesti henkeä uhkaavan tilan nykyisistä hoitovaihtoehdoista.

Kiitokset

Ei ole.

Alaviite

Interressiristiriidat:

  1. Nihoyannopoulos P, Sapsford R, Oakley CM. Synnynnäinen fisteli aortan ja vasemman eteisen välillä. Br Heart J 1987;57:387-90.
  2. Sarkar AK, Sanjeeva NG, Waghmare NS. Synnynnäisen laskevan aorto-vasemman eteisen fistelin yhteys aortopulmonaaliseen ikkunaan ja eteisväliseinän vikaan. Cardiol Young 2014;24:143-4.
  3. Elwatidy AF, Galal AN, Rhydderch D, et al. Aorto-oikea eteisfisteli. Ann Thorac Surg 2003;76:929-31.
  4. Dalla Pozza R, Kozlik-Feldmann R, Le TP, ym. kahden aorttaläppäleikkauksen jälkeisen fistelin toimenpidesulku. Clin Res Cardiol 2009;98:451-4.
  5. Sabzi F, Heidari A, Faraji R. Harvinainen tapaus, jossa aortan valsalvan sivuonteloiden fisteli ulottuu useisiin sydämen kammioihin sekundaarisesti periannulaarisen aortan abskessin muodostumisen seurauksena taustalla olevasta Brucella-endokardiitista. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc14.
  6. Moral S, Aboal J, Morales M. Multiple aorto-right cavitary fistula: harvinainen komplikaatio proteettisen läppäendokardiitin yhteydessä suonensisäisten huumeiden käyttäjillä. Eur J Echocardiogr 2009;10:374-5.
  7. Gunarathne A, Hunt J, Gershlick A. Aorto-oikea eteis- ja oikean kammion fistelit: erittäin harvinainen natiivin bikuspidaalisen aorttaläpän endokardiitin komplikaatio. Heart 2013;99:1708.
  8. Patel V, Fountain A, Guglin M, et al. Three-dimensional transthoracic echocardiography in identification of aorto-right atrial fistula and aorto-right ventricular fistulas. Echocardiography 2010;27:E105-8.
  9. Hachida M, Koyanagi H, Hanayama N, ym. aorto-vasen eteisfistelin onnistunut rekonstruktio aorttaläpän vaihdon ja juuren laajentamisen jälkeen Manouguianin toimenpiteellä. J Card Surg 1994;9:392-8.