Apikaalisen foramen lateraalisen aukon ja viilan koon vaikutus sementtikanavan instrumentointiin
Influence of apical foramen lateral opening and file size on cemental canal instrumentation
Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV
IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasilia
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brasilia
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahianan lääketieteellinen ja kansanterveystieteellinen korkeakoulu (EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health), Salvador, BA, Brasilia
IVRibeirão Preton hammaslääketieteellinen korkeakoulu, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilia
Kirjeenvaihto
ABSTRACT
Koska apikaalisen foramenin instrumentointia on ehdotettu sementtikanavan puhdistamiseksi ja desinfioimiseksi, viilan koon ja apikaalisen foramenin sijainnin valinta on ollut haastava vaihe. Tässä tutkimuksessa analysoitiin, miten apikaaliforamenin lateraalinen aukko ja viilan koko voivat vaikuttaa sementtikanavan instrumentointiin. Kolmekymmentäneljä ihmisen yläleuan keskushammasta jaettiin kahteen ryhmään: Ryhmä 1 (n=17), jossa ei ollut levennystä, ja ryhmä 2 (n=17), jossa oli levennys LA Axxess -puristimilla. Halkaisijaltaan kasvavat K-viilat työnnettiin asteittain kanavaan, kunnes apikaalinen foramen sidottiin ja kärjet olivat näkyvissä ja sidottiin etyylisyanaakrylaattiliimalla. Juuret/viilusarja poikkileikattiin 5 mm:n etäisyydeltä apexista. Apeksit tutkittiin pyyhkäisyelektronimikroskoopilla ×140:llä, ja niistä otettiin digitaalisia kuvia. Tiedot analysoitiin tilastollisesti Studentsin t-testillä ja Fishersin tarkalla testillä 5 prosentin merkitsevyystasolla. SEM-mikroskooppikuvat osoittivat, että 19 (56 %) apikaalihaaraketta syntyi lateraalisesti juuren kärkeen nähden, kun taas 15 (44 %) oli samassa linjassa sen kanssa. Ryhmässä 2 havaittiin huomattavasti enemmän vaikeuksia päästä apikaaliseen forameniin. Tulokset viittaavat siihen, että mitä suurempi foraminaaliviilun koko on, sitä vaikeampi apikaalisen foramenin instrumentointi voi olla lateraalisesti syntyneissä sementtikanavissa.
KeyWords: Apikaalinen foramen, koronaalinen esiflaraatio, endodonttiset viilat, yläleuan keskimmäinen etuhammas.
YHTEENVETO
Kun otetaan huomioon, että apikaalisen foramenin instrumentointia on ehdotettu sementtikanavan puhdistamiseksi ja desinfioimiseksi, instrumenttimittarin valinta ja apikaalisen foramenin sijoittaminen ovat haastavia vaiheita. Tässä tutkimuksessa analysoitiin vaikutusta, joka lateraalisella apikaalisen foramenin ulostulolla ja instrumenttimitalla voi olla sementtikanavan instrumentointiin. Kolmekymmentäneljä yläetuhammasta jaettiin kahteen ryhmään: Ryhmä 1 (n=17), ilman kohdunkaulan valmistelua, ja ryhmä 2 (n=17), jossa kohdunkaulan valmistelu LA Axxess -puristimilla. Halkaisijaltaan suuremmat K-viilat työnnettiin kanavaan asteittain, kunnes ne mukautuivat apikaaliseen forameniin ja kärjet tulivat näkyviin, ja ne kiinnitettiin etyylisyanoakrylaattiliimalla. Juuri- ja kalkkikokoonpanot poikkileikattiin 5 mm:n etäisyydeltä kärjestä. Huiput tutkittiin pyyhkäisyelektronimikroskoopilla 140-kertaisella suurennoksella, ja niistä otettiin digitaalisia kuvia. Tiedot tutkittiin tilastollisesti Studentin t-testillä ja Fischerin tarkalla testillä 5 prosentin merkitsevyystasolla. Pyyhkäisyelektronimikroskooppi osoitti, että 19 (56 %) apikaalisesta foramenista lähti lateraalisesti suhteessa juuren kärkeen, kun taas 15 (44 %) oli samassa linjassa sen kanssa. Ryhmässä 2 havaittiin huomattavasti suurempia vaikeuksia päästä apikaaliseen forameniin. Tulokset viittaavat siihen, että mitä kalibroimpi foraminaalinen instrumentti on, sitä vaikeampaa voi olla instrumentoida apikaalista foramenia sementtikanavissa, joissa on lateraalinen ulostulo.
JOHDANTO
1 mm:n menetys työskentelypituudesta lisää vikaantumisprosenttia 14 % hampaissa, joissa on periapikaalisia vaurioita (1). Lisäksi yli 2 mm:n työskentelypituuden puuttuminen apexista merkitsee 20 %:n vähenemistä onnistumisprosentissa, kun periapikaalisia vaurioita esiintyy (2). Tämä saattaa selittyä mikro-organismien esiintymisellä kanavan apikaalisissa osissa ja niiden osallistumisella periapikaalisten vaurioiden kehittymiseen (3,4).
Endodonttisen hoidon onnistuminen riippuu mikro-organismien hävittämisestä juurikanavajärjestelmästä ja uudelleeninfektion estämisestä (5). Tätä tarkoitusta varten vaikuttaa järkevältä olettaa, että instrumentointi olisi suoritettava koko kanavan pituudelta, mukaan lukien sementtiosuus, apikaalisen ahtauman ulkopuolella (6-8).
Souza (8) sekä Hülsmann ja Schäfer (10) ovat kyseenalaistaneet sementtikanavan puhdistamisen halkaisijaltaan pienellä K-viilalla, joka työnnetään passiivisesti apikaalisen supistuksen läpi (9). Apikaalisen foramenin laajentamisen on osoitettu olevan suotuisampaa kroonisten periapikaalisten vaurioiden paranemisen kannalta (11), ja se olisi suoritettava viilalla, joka sopii tiiviisti kanavan ahtaumaan, ja sen jälkeen olisi käytettävä kahta sarjaltaan ja kooltaan seuraavanlaista viilaa (12).
Leuan keskushampaissa on yleensä laajat kanavat, mikä edellyttää suurten viilojen käyttöä. Toisaalta näiden hampaiden apikaalisen anatomian analyysit osoittavat, että apikaalinen foramen nousee usein lateraalisesti apexiin nähden (13-16).
Kun otetaan huomioon, että halkaisijaltaan suurten viilojen joustavuus on rajallinen, on mahdollista, että molemmat näkökohdat, halkaisijaltaan suuret instrumentit ja apikaalisen foramenin avautuminen sivusuunnassa, aiheuttavat jonkin verran haasteita apikaalisen foramenin leventämisessä.
Tämän työn tavoitteena oli arvioida, millainen vaikutus apikaalifoorumin lateraalisella avautumisella ja viilan koolla voi olla sementtikanavan instrumentointiin yläleuan keskushampaissa.
MATERIAALI JA MENETELMÄT
Tässä tutkimuksessa käytettiin 34 ihmisen yläleuan keskimmäistä etuhammasta, joiden juuret olivat täysin kehittyneet Bahianan lääketieteellisen ja kansanterveystieteellisen korkeakoulun hammaslääketieteellisen koulun hammaspankista. Hampaiden valinnassa käytetyt kriteerit olivat monimutkaisen ulkoisen anatomian, korostuneen kaarevuuden, epätäydellisen juurenmuodostuksen ja apikaalisen resorption puuttuminen, jotka määritettiin suorassa tutkimuksessa ja periapikaalisissa röntgenkuvissa. Yksi käyttäjä suoritti kaikki kokeelliset toimenpiteet.
Pulpakammioon pääsy ja sen valmistelu suoritettiin #3-karbidipyöreällä poralla (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasilia) ja Endo-Z-poralla (Maillefer, Ballaigues, Sveitsi).
Kun juurikanavat oli huuhdeltu 1 ml:lla 2,5-prosenttista NaOCl:ia, ne tutkittiin kokoa 15 olevalla K-viilalla (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Sveitsi), joka työnnettiin manuaalisesti, kunnes apikaalinen foramen saavutettiin ja viilan kärki oli näkyvissä. Näin kanavan pituus määritettiin kaikista hampaista.
Hampaat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään. Ryhmässä 1 (n=17) kanavat huuhteltiin 1 ml:lla 2,5-prosenttista NaOCl:ia ja halkaisijaltaan asteittain kasvavat K-viilat (FKG Dentaire) työnnettiin varovasti kanavaan edestakaisin liikkein, kunnes ne sitoutuivat apikaaliseen forameniin ja sen kärki oli näkyvissä. Tämän instrumentin halkaisija kirjattiin ylös ja se sidottiin etyylisyanoakrylaattiliimalla. Juuret/filesarjat poikkileikattiin 5 mm:n etäisyydeltä apexista.
Ryhmässä 2 (n=17) koronaalinen halkaisu tehtiin 20/0,06 ja 35/0,06 LA Axxess -purseilla (SybronEndo, Glendora, CA, USA), jotka oli kiinnitetty Endo-Pro-torque-endodontiamoottoriin (Driller, Jaguaré, ES, Brasilia) 3,5 N-cm:n vääntömomentilla ja 6 000 rpm. Puristimet työnnettiin 4 mm:n päähän apexista, ja kanavat huuhteltiin 1 ml:lla 2,5-prosenttista NaOCl:ää jokaisen instrumentin vaihdon yhteydessä. Molemmissa ryhmissä kasteluun käytettiin 5 ml:n painatusruiskua ja kapillaarikärkeä (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA).
Koronaalisen levennyksen jälkeen koon 15 K-viila tuotiin uudelleen apikaaliseen forameniin asti läpäisevyyden palauttamiseksi, ja halkaisijaltaan asteittain kasvavia K-viiloja työnnettiin varovasti kanavaan edestakaisin edestakaisin liikkuvin liikkein, kunnes sitominen apikaaliseen forameniin ja sen kärkeen oli näkyvissä. Tämän instrumentin halkaisija kirjattiin ylös, ja se kiinnitettiin etyylisyanoakrylaattiliimalla. Juuret/filesarjat poikkileikattiin 5 mm:n etäisyydeltä apexista.
Molempien ryhmien juuret kiinnitettiin tyngille ja kultapölytettiin aiemmin raportoidulla tavalla (17), ja pyyhkäisyelektronimikroskoopilla Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Alankomaat) tutkittiin huiput ×140 suurennoksella. Kuvat otettiin digitaalisesti ja tiedot analysoitiin tilastollisesti Studentin t-testillä ja Fisherin tarkalla testillä. Kaikille analyyseille asetettiin 5 prosentin merkitsevyystaso.
TULOKSET
Kunkin ryhmän tiedostojen keskikoko sekä keskihajonnat, minimi- ja maksimiarvot ja mediaanit on esitetty taulukossa 1.
Tiedostokokojen keskiarvoille tehtiin Studentin t-testi, ja ryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitseviä eroja (p=0). Foraminaalisten viilojen (eli sementtikanavaan rajautuvien viilojen) keskikoko oli suurempi ryhmässä 2 (jossa oli levennys), kuten taulukosta 2 käy ilmi. Kunkin viilun koon korkoerot testattiin Fisherin tarkalla testillä. Tilastollisesti merkitsevä ero (p=0,047) havaittiin 30- ja 35-viilakokojen välillä ryhmässä 1 verrattuna ryhmään 2. Muiden tiedostokokojen osalta ryhmien välillä ei havaittu merkittävää eroa.
SEM-mikroskooppikuvien analyysi osoitti, että 19 (56 %) apikaalista foraminaa syntyi lateraalisesti juuren kärkeen nähden (kuva 1A), kun taas 15 (44 %) osui samaan kohtaan sen kanssa (kuva 1B). Ryhmässä 2 oli enemmän vaikeuksia, kun viiloja yritettiin työntää joidenkin kanavien apikaaliseen forameniin asti, erityisesti niissä kanavissa, joissa juuret olivat hieman kaarevia (kuvat 2A ja 2B).
KESKUSTELU
Todellisen apikaalisen läpimitan tarkemman määrittämisen (18,19) lisäksi kulkuaukon laajentamisen tavoitteena on myös helpottaa viilan tunkeutumista ja instrumentointia kanavan apikaaliseen kolmannekseen. Näin ollen koronaalisen levennyksen pitäisi myös helpottaa viilan tunkeutumista apikaaliseen forameniin asti.
Vähentämällä interferenssejä kaulan ja keskimmäisen kolmanneksen kohdalla leventäminen mahdollisti suurempien viilojen kiinnittymisen apikaaliseen forameniin ryhmässä 2, kuten taulukoista 1 ja 2 käy ilmi. Tässä ryhmässä kohtasimme kuitenkin enemmän vaikeuksia viilojen asettamisessa joidenkin kanavien apikaaliseen forameniin asti, erityisesti niissä kanavissa, joissa juuret olivat hieman kaarevia (kuvat 2A ja 2B). Suorissa juurissa nämä vaikeudet olivat vähäisempiä.
Juurikanavan laajentamisen tarve ei ole perusteltua ainoastaan mekaanisista (muotoiluun liittyvistä) syistä. Siihen on myös biologinen (puhdistus) syy (20,21). Endodonttisen hoidon onnistuminen riippuu mikrobien hävittämisestä juurikanavajärjestelmästä (5), ja juurikanavan puhdistamista instrumentoinnin ja huuhtelun avulla pidetään tärkeimpänä yksittäisenä tekijänä endodonttisten sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa (22). Näin ollen sementtikanavan instrumentointia olisi harkittava, kuten kanavan dentinaalisen osan instrumentointia.
Apikaalisen foramenin laajentaminen on suotuisampaa kroonisten periapikaalisten vaurioiden paranemisen kannalta (11), koska siinä on paremmat mahdollisuudet poistaa mikro-organismit juurikanavasta, erityisesti sementtikanavassa, ja edistää infektioiden hallintaa.
Butler (12) totesi, että apikaalinen foramen olisi instrumentoitava viilalla, joka sopii tiiviisti kanavan ahtaumaan, ja että sen jälkeen olisi käytettävä kahta seuraavaa sen tyyppistä viilaa sarjassa ja koossa, kun taas Souza ym. (23) havaitsivat, että riittävään suhteeseen tarvittaisiin neljä instrumenttia foraminaaliviilan jälkeen. Tämä ei kuitenkaan ole pelkästään mikrobiologinen vaan myös anatominen kysymys. Kun otetaan huomioon foraminaaliviilojen koot (taulukot 1 ja 2) ja muiden kirjoittajien (13-16) vahvistama apikaalisen foramenin lateraalisen avautumisen suuri esiintymistiheys, apikaalisen foramenin laajentaminen joissakin hampaissa, kuten yläetuhampaissa, voi olla vaikeaa.
Läpimitaltaan suuret instrumentit eivät ole yhtä joustavia ja siksi niitä on vaikeampi taivuttaa ennen asettamista apikaaliseen forameniin, joka avautuu lateraalisesti. On mahdollista, että näissä tilanteissa viilojen asettamisen aikana apikaaliseen forameniin kohdistuva paine aiheuttaa muutoksia sen anatomiseen konfiguraatioon. Huolimatta siitä, että laajentaminen on tarpeen infektioiden hallinnan parantamiseksi, instrumentointi suuremmilla viiloilla voi olla haasteellista lateraalisesti avautuvissa forameneissa.
Tätä silmällä pitäen voidaan suositella, että alustava tunkeutuminen forameniin asti tehdään pienemmillä viiloilla, joilla voidaan päästä forameniin ilman liiallista painetta. Myöhemmässä vaiheessa voitaisiin käyttää suurempia viiloja. Muita vaihtoehtoja olisivat kuitenkin joustavampien instrumenttien, kuten nikkeli-titaani (NiTi) -viilojen, turvallisuussäädettyjen viilojen (SAF) (23) käyttö tai tähän tarkoitukseen sopivien instrumenttien kehittäminen.
Nykyiset tulokset osoittavat, että mitä suurempi foraminaaliviilan koko on, sitä vaikeampaa apikaalisen foramenin instrumentointi voi olla lateraalisesti esiin nousseissa juurikanavissa. Tähän aiheeseen keskittyviä lisätutkimuksia tulisi tehdä, mukaan lukien muita hammasryhmiä.
1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodonttinen infektio: eräitä lopputulokseen liittyviä biologisia ja hoitotekijöitä. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.
2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Juurikanavien hoitotoimenpiteiden apikaalinen päätepisteen sijainti. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.
3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Ihmisen mandibulaaristen ensimmäisten poskihampaiden, joilla on primaarinen apikaalinen parodontiitti, apikaalisen juurikanavajärjestelmän mikrobiologinen tila ”yhden käyntikerran” endodonttisen hoidon jälkeen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.
4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epithelium and bacteria in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.
5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.
6.Souza RA. Kliininen ja radiografinen arviointi juurikanavan täytön apikaalisen rajan ja onnistumisen välisestä suhteesta endodontiassa. Osa 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
7.Carrotte P. Endodontia: Osa 7 Juurikanavan valmistelu. Brit Dent J 2004;197:603-613.
8.Souza RA. Apikaalisen läpäisevyyden ja apikaalisen foramenin puhdistuksen merkitys juurikanavan preparoinnissa. Braz Dent J 2006;17:6-9.
9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. Apikaalisen läpäisevyyden ylläpitämisen vaikutus periapikaaliseen ekstrusioon. J Endod 2001;27:696-698.
10.Hülsmann M, Schäfer E. Apikaalinen läpäisy: faktaa ja fiktiota – myytti vai pakko? A contribution to the discussion. ENDO (London England) 2009;3:275-284.
11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, ym. Apikaalisen foramenin laajentamisen ja tiivisteen vaikutus koirien hampaisiin aiheutuneiden kroonisten periapikaalisten vaurioiden paranemiseen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.
12.Butler NP. Apikaalinen debridementti – hypoteesi ja alustava raportti. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.
13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apikaaliset foraminaaliaukot ihmisen hampaissa: lukumäärä ja sijainti. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.
14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Topografinen arviointi ihmisen pysyvien hampaiden suurista apikaalifoorumeista. Int Endod J 2009;42:329-334.
15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomikroskooppinen tutkimus ihmisen yläetuhampaiden keskushampaiden ja alaleuan kakkospremolaarien juuren apeksista iranilaisessa väestössä. J Oral Science 2009;51:411-415.
16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Apikaalisen foramenin sijainti ja sen suhde foraminaaliviillon kokoon. Dent Press Endod 2011;1:64-68.
17.Vier FV, Figueiredo JAP. Ihmisen hampaisiin liittyvien erilaisten periapikaalisten vaurioiden esiintyvyys ja niiden korrelaatio apikaalisen ulkoisen juuren resorption esiintymisen ja laajuuden kanssa. Int Endod J 2002;35:710-719.
18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influence of cervical preflaring on apical file size determination. Int Endod J 2005;38:430-435.
19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Kervikaalisen preflaringin vaikutus apikaalisen viilukoon määrittämiseen yläleuan molaareissa: SEM-analyysi. Braz Dent J 2005;16:181-186.
20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.
21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. Vaihtoehtoinen hoito juurikanavien desinfektioon. Br Dent J 2006;201:101-105.
22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Endodonttisen infektion hävittäminen instrumentoinnin ja huuhteluliuosten avulla. Endod Topics 2005;10:77-102.
23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Apikaaliseen forameniin sitoutuvien viilojen ja foramen-aukkojen välinen suhde yläleuan keskushampaissa – SEM-tutkimus. Braz Dent J 2011;22:455-459.
24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. Itsesäätyvä viila (SAF). Osa 1: Juurikanavan anatomian kunnioittaminen – endodonttisten viilojen uusi konsepti ja sen toteutus. J Endod 2010;36:679-690.