Askultatorisen aukon esiintyvyys ja kliiniset korrelaatiot systeemiskleroosipotilailla

Abstract

Esittely. Tarkka verenpaineen (BP) mittaus on olennaista systeemistä skleroosia (SSc) sairastavien potilaiden verenpainetaudin diagnosoinnissa ja hoidossa, jotta voidaan ehkäistä munuais- ja sydän- ja verisuonikomplikaatioita. Manuaalisessa verenpaineen mittauksessa esiintyvä auskultatorinen aukko – Korotkoffin äänien tilapäinen häviäminen mansetin tyhjennyksen aikana – johtaa mahdollisesti merkittävään systolisen verenpaineen aliarviointiin, jos sitä ei havaita. Tavoitteet. Koska auskultaatiovälin esiintyminen liittyy usein lisääntyneeseen verisuonten jäykkyyteen, tutkimme sen esiintymistä ja korrelaatioita 50 peräkkäisellä SSc-potilaalla. Menetelmät. Kunkin potilaan verenpaine mitattiin peräkkäin kolmella eri menetelmällä samassa järjestyksessä. Tulokset. Kuudellatoista potilaalla 50:stä (32 %) oli auskultatorinen aukko, joka havaitsematta jääneenä olisi johtanut kliinisesti merkittävään systolisen verenpaineen aliarviointiin neljällä potilaalla. Auskultaatiovälin esiintyminen oli tilastollisesti yhteydessä RNA-polymeraasi III:n vasta-aineiden esiintymiseen () ja SSc-diagnoosin tyyppiin (). Päätelmät. Tutkimuksemme osoittaa, että auskultatoriset aukot ovat suhteellisen yleisiä SSc:ssä ja korreloivat SSc:n vaskuliopatian merkkiaineiden kanssa. Havaitsematta jääneet auskultatoriset aukot voivat johtaa kliinisesti merkittävään verenpaineen aliarviointiin. Näin ollen sähköinen oskillometrinen verenpaine voi olla suositeltavampi SSc-potilailla.

1. Johdanto

Verenpainetta (BP) on yleisimmin mitattu manuaalisesti aneroidi- tai elohopeasfygmomanometreillä, vaikka elektronista oskillometristä BP-mittausta käytetään yhä useammin monissa toimistoissa . Tarkka verenpaineen mittaus on olennaista systeemistä skleroosia (SSc) sairastavien potilaiden verenpaineen asianmukaisessa diagnosoinnissa ja hoidossa, jotta voidaan ehkäistä sekä munuais- että sydän- ja verisuonikomplikaatioita. Nykyiset SSc-tautia koskevat verenpaineen seurantaohjeet perustuvat asiantuntijalausuntoihin. Näiden ohjeiden tavoitteena on ehkäistä sydän- ja verisuonikomplikaatioiden lisäksi myös sklerodermian munuaiskriisi (SRC), jolle on ominaista lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, hyytymiskaskadin aktivoituminen ja lisääntynyt reniinin eritys ja joka voi johtaa pahanlaatuiseen verenpaineeseen, akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan ja kuolemaan. Useimmilla SRC-potilailla on avoin verenpainetauti, jonka verenpaine on ≥140/90 mmHg, mutta osa potilaista sairastaa normotensiivistä SRC:tä, jota ennakoi verenpaineen asteittainen nousu verenpainetta edeltävälle 120-139/80-89 mmHg:n alueelle. Tarkka verenpaineen mittaus sekä toimisto- että kotikäytössä on ensiarvoisen tärkeää SSc:n hoidon kannalta riippumatta siitä, tehdäänkö se manuaalisesti vai sähköisesti .

Yksi manuaalisen verenpaineen mittauksen erityisvirhe, eli auskultaatiovälin havaitsematta jättäminen, johtaa virheellisesti liian alhaiseen arvioon systolisesta verenpaineesta . Auskultaatiovälissä Korotkoffin äänet jäävät tilapäisesti kuulematta vaiheen 2 ja vaiheen 3 välillä muutamasta yli 20 mmHg:iin ennen kuin ne tulevat uudelleen esiin. Jos verenpaine mitataan manuaalisesti pelkällä auskultaatiolla, auskultaatioväliä ei välttämättä havaita, ja todellinen systolinen verenpaine saatetaan aliarvioida vakavasti. Jotta auskultaatioväli ei jäisi huomaamatta, säteittäisvaltimo on tunnusteltava, kun mansetin painetta nostetaan nopeasti 30 mmHg:n tasolle pulssin katoamisen yläpuolelle, minkä jälkeen auskultaatiolla kuullaan Korotkoffin äänet mansetin paineen hitaasti laskiessa 2-3 mmHg/sekunnissa. Riittämättömästi koulutettu hoitohenkilökunta ei useinkaan käytä tätä tekniikkaa eikä välttämättä havaitse tärkeitä auskultaatiovälejä. Eräässä tutkimuksessa 21 prosentilla perusterveydenhuollon klinikan hypertensiopotilaista oli manuaalisessa verenpaineen mittauksessa auskultatorinen aukko . Auskultaatioväli ei häiritse verenpainemittauksia elektronisilla oskillometrilaitteilla, jotka mittaavat valtimoveren keskiverenpainetta ja laskevat sen jälkeen automaattisesti arvioidun systolisen ja diastolisen verenpaineen.

Auskultaatiovälin mekanismista ei ole varmuutta, mutta se voi osittain liittyä valtimon seinämän lisääntyneeseen jäykkyyteen . Potilailla, joilla on sidekudossairaus, valtimoiden jäykkyys voi olla lisääntynyt, ja siksi heillä voi olla suurempi riski saada auskultaatiovaje, joka huomaamatta jääneenä voi johtaa systolisen verenpaineen vakavaan aliarviointiin. Havaitsematta jäänyt auskultatorinen aukko olisi erityisen huolestuttava potilaille, joilla on uhkaava SRC, ja se voisi johtaa vaaralliseen viivytykseen heidän hoidossaan.

Suunnittelimme tutkimuksen selvittääksemme auskultatoristen aukkojen esiintyvyyttä ja kliinisiä korrelaatioita Utahin yliopiston SSc-keskuksessa nähdyillä SSc-potilailla.

2. Materiaalit ja menetelmät

Utahin yliopiston institutionaalinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen (IRB-numero 00038705). Sisäänottokriteereihin kuuluivat aikuispotilaat (≥18 vuotta), joilla oli American College of Rheumatologyn hyväksymä SSc-diagnoosi . Viisikymmentä peräkkäistä SSc-potilasta Utahin yliopiston SSc-keskuksesta rekrytoitiin ja he antoivat suostumuksensa rutiiniklinikkakäynnin yhteydessä tammikuun 2011 ja syyskuun 2011 välisenä aikana. Kunkin potilaan verenpaine mitattiin peräkkäin kolmella eri menetelmällä samassa järjestyksessä. Ennen mittauksia kukin potilas tyhjensi virtsarakkonsa ja lepäsi viisi minuuttia istuen tuolissa selkänoja tuettuna, jalat ristittämättöminä ja vasen käsivarsi tuettuna siten, että mansetti oli rintalastan tasolla. Mansetin koko valittiin asianmukaisesti keskikämmenen ympärysmitan mukaan siten, että rakon keskipiste oli suoraan rannevaltimon yläpuolella paljaalla käsivarrella. Potilas tai tutkija ei saanut puhua mittausten aikana.

Ensiksi sama klinikan lääkäriassistentti suoritti yhden manuaalisen auskultaatiomittauksen käyttäen kalibroitua aneroidimanometriä ja laadukasta Littmann, Cardiology III – stetoskooppia, jossa oli lyhyt letku. Säteisvaltimoa tunnustelematta mansetti puhallettiin 160-180 mmHg:iin ja sitten tyhjennettiin 2-3 mmHg/sekunnissa. Systolinen verenpaine noteerattiin ensimmäisenä kahdesta erillisestä, koputtelevasta Korotkoffin äänestä ja diastolinen verenpaine Korotkoffin äänten häviämisenä.

Viiden minuutin kuluttua lääkäriassistentti toisti verenpaineen mittauksen Omron HEM-907 -laitteella, joka on validoitu elektroninen oskillometrinen laite, joka suorittaa automaattisesti kolme peräkkäistä verenpaineen mittausta minuutin välein ja laskee niistä keskiarvon. Toisen viiden minuutin välein kirjoittaja (T.M. Frech) suoritti yhden manuaalisen verenpainemittauksen käyttäen samaa aneroidimanometriä ja stetoskooppia kuin lääkäriassistentti; TF oli sokea kahden aikaisemman verenpainemittauksen tuloksille. TF tunnusteli säteittäisvaltimon, puhalsi mansetin 30 mmHg yli säteittäispulssin katoamisen ja tyhjensi sen jälkeen mansetin 2 mmHg/sekunnissa. Systolinen verenpaine todettiin jälleen ensimmäisenä kahdesta erillisestä, koputtelevasta Korotkoffin äänestä. Mahdollisen auskultaatiovälin esiintyminen ja suuruus todettiin ja kirjattiin ylös.

Tarkkailijoiden välisen yhdenmukaisuuden arvioimiseksi toinen kirjoittaja (J. Penord) arvioi kymmenen SSc-potilasta. JP oli sokea TF:n tuloksille. TF ja JP arvioivat myös kaksitoista peräkkäistä sisätautien klinikalle tulevaa potilasta auskultaatiovälin esiintyvyyden vertailun arvioimiseksi.

SCS-potilaiden verisuonten jäykkyyden seuraavien kliinisten riskitekijöiden esiintyminen merkittiin muistiin: ikä, paino- ja painoindeksi (BMI), proteinurian esiintyminen (jälkirajainen tai sitä suurempi virtsanäytteenottopistokokeessa), arvioitu glomerulusfiltraationopeus (MDRD:n kaavan mukaan), tupakoinnin käyttö ja diabetes mellitus. Lisäksi kirjattiin SRC:n riskitekijät ja todisteet elinvaurioista, kuten RNA-polymeraasi III -vasta-aineiden esiintyminen, prednisonin käyttö, keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) ja interstitiaalinen keuhkosairaus (ILD). Myös lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa verenpaineeseen, mukaan lukien ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), verenpainelääkkeiden ja immunosuppressiivisten lääkkeiden tämänhetkinen käyttö, kirjattiin ylös.

Nonparametrista analyysia Kruskal-Wallisin testillä käytettiin etsimään tilastollisia yhteyksiä kategoristen tietojen, kuten auskultaatiovälin esiintymisen, ja mahdollisten valtimon jäykkyyttä kuvaavien muuttujien väliltä: iän, diabeteksen mellitustaudin (diabeteksen), tupakan käytön ja verenpaineeseen vaikuttavien lääkkeiden käytön. Lisäksi tutkittiin, oliko SSc:n vaikeamman vaskuliopatian mahdollisilla merkkiaineilla – immunosuppressiivisten lääkkeiden käytöllä, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytöllä, RNA-polymeraasi III -vasta-aineen käytöllä, keuhkoverenpainetaudilla (pulmonaalihypertensio, PAH) ja interstitiaalisella keuhkosairaudella (interstitiaalinen keuhkosairaus, ILD) – tilastollista suhdetta auskulttatorisen aukon esiintymiseen. Bonferroni-menetelmällä tehtyä korjausta käytettiin arvojen mukauttamiseksi suoritettujen moninkertaisten vertailujen osalta.

Varianssianalyysejä (ANOVA) käytettiin tarkasteltaessa modifioidun Rodnan-ihopistemäärän (modified Rodnan skin score, mRSS) suhdetta jatkuvana muuttujana samoihin valtimoiden jäykkyyttä kuvaaviin muuttujiin. Nämä analyysit suoritettiin käyttäen R .

Interobserver agreement was used to calculate the number of patients needed for assessment of prevalence in the Internal Medicine Clinic and SS clinic.

3. Results

SSc-tutkimuspopulaatiossamme 92 % tutkittavista oli naisia, 87 % valkoihoisia ja 13 % latinalaisamerikkalaisia. Ikähaarukka oli 27-80 vuotta. mRSS-arvo vaihteli 4:stä 28:aan, ja 85 % potilaista kuului rajoittuneen ihon SSc:n alaryhmään. SSc:stä johtuvaa loppuelinvauriota (PAH ja/tai ILD) oli todettu 65 prosentilla potilaista. Tässä tutkimuksessa 89 prosenttia potilaista käytti yhtä tai useampaa verenpainelääkettä, yleisimmin kalsiumkanavan salpaajaa, jota käytettiin Raynaud-ilmiön hoitoon. Auskultatorinen aukko kuultiin 16 potilaalla, joten esiintyvyys oli 32 % tässä tutkimuspopulaatiossa. Keskimääräinen auskultaatioväli näillä 16 potilaalla oli 6,1 mmHg, ja se vaihteli 4 mmHg:n ja 12 mmHg:n välillä. Kahdella potilaalla tämän aukon tunnistaminen luokitteli heidät uudelleen hypertensiiviselle alueelle (SBP ≥ 140 mmHg). Toinen näistä kahdesta potilaasta tarvitsi myöhemmin sairaalahoitoa sklerodermaisen munuaiskriisin vuoksi. Kahdella muulla potilaalla auskultaatioväli luokitteli potilaat uudelleen prehypertensiivisen alueen yläosaan (systolinen verenpaine 130-139 mmHg). Näin ollen neljä potilasta olisi tarvinnut lääkityksen säätöä todellisen verenpaineen tarkemman tunnistamisen perusteella.

Kuten taulukossa 1 esitetään, auskultaatiovälin esiintyminen oli tilastollisesti yhteydessä RNA-polymeraasi III -vasta-aineen vasta-aineiden esiintymiseen () ja diagnoosityyppiin, joka luokiteltiin rajoitettuun tai diffuusiin ihosairauteen (). Muut mahdolliset valtimoiden jäykkyyttä tai SSc-vaskulopatiaa kuvaavat muuttujat – ikä, tupakoinnin käyttö, diabetes mellitus, verenpaineen alentamiseen tarkoitettujen lääkkeiden käyttö, tulehduskipulääkkeiden käyttö, immunosuppression käyttö, PAH ja ILD – eivät liittyneet auskultaatiovajeeseen. Yhdelläkään potilaalla ei ollut proteinuriaa.

Kun ANOVA:n avulla arvioitiin valtimoiden jäykkyysmuuttujien yhteyttä ihon paksuuteen (mRSS), havaittiin, että ikä (), ILD (), RNA-polymeraasi III -vasta-aineen esiintyminen () ja diagnoosin tyyppi () olivat merkitsevästi yhteydessä. Tämä viittaa siihen, että auskultaatiovälin etsiminen voi olla erityisen tärkeää iäkkäillä SSc-potilailla, joiden ihonpaksuus kasvaa tai joilla esiintyy RNA-polymeraasi III -vasta-aineita (kuva 1).

Kuva 1

Kun toinen lääkäri arvioi auskultaatiovälin esiintymisen kymmenellä SSc-potilaalla, tarkkailijoiden välinen yksimielisyys oli 0,8. Aukko oli 4-6 mmHg niillä potilailla, joilla tutkijoiden välillä oli erimielisyyttä. Kun auskultaatioväliä arvioitiin kahdellatoista sisätautipotilaalla, se todettiin 10-25 prosentissa tapauksista. Auskultaatiovälin kliinisiä korrelaatioita sisätautipotilailla ei kirjattu, mikä on tämän tutkimuksen rajoitus. Tarkkailijoiden välinen yksimielisyys oli 0,83. Aukko oli 4 mmHg niillä potilailla, joilla tutkijoiden välillä oli erimielisyyttä.

4. Johtopäätökset

Määritimme systolisen verenpaineen tunnustelemalla radiaalipulssin ja sen jälkeen auskultaatiolla olkavarren valtimosta ja havaitsimme auskultaatiovälin 16:lla 50:stä peräkkäin tutkituista SSc-potilaasta (32 %) klinikallamme. Neljällä kuudestatoista potilaasta auskultaatiovälin suuruus olisi johtanut kliinisesti merkittävään systolisen verenpaineen aliarviointiin, jos sitä ei olisi havaittu. Auskultaatiovälin havaitseminen luokitteli kaksi potilasta uudelleen hypertensiivisiksi, kun systolinen verenpaine oli 144 mmHg ja 148 mmHg, ja kaksi muuta potilasta luokiteltiin uudelleen prehypertensiivisen alueen yläosaan, kun systolinen verenpaine oli 132 mmHg ja 136 mmHg (taulukko 2). Näiden auskultaatiovajeiden havaitsematta jättäminen olisi voinut aliarvioida vakavasti näiden potilaiden riskiä sairastua SRC:hen. Ellei terveydenhuoltohenkilöstöä, joka mittaa SSc-potilaiden verenpainetta manuaalisesti, kouluteta mittaamaan systolinen verenpaine ensin tunnustelemalla ja sitten auskultaatiolla, kliinisesti tärkeitä auskultaatiovajeita ei välttämättä havaita ja systolinen verenpaine saatetaan aliarvioida vakavasti merkittävällä vähemmistöllä SSc-potilaista. Koska hoitohenkilökunnan kouluttaminen manuaalisen verenpaineen tarkkaan mittaamiseen on työlästä eikä aina onnistu, suosittelemme, että SSc-potilaiden verenpaine mitattaisiin rutiininomaisesti validoiduilla elektronisilla oskillometrilaitteilla, koska auskultaatiovaje ei vaikuta systolisen verenpaineen arvioon.

Auskultaatiovälin esiintyminen SSc-potilaillamme oli tilastollisesti yhteydessä RNA-polymeraasi III -vasta-aineen esiintymiseen, joka on tunnetusti lisääntyneen SRC:n riskin markkeri. Aiemmin on esitetty, että auskultaatioväli on lisääntyneen verisuonten jäykkyyden merkki . Jos havaintomme vahvistetaan toisessa, suuremmassa SSc-potilaspopulaatiossa, auskultaatioväliä voitaisiin arvioida mahdollisena helposti saatavilla olevana kliinisenä SRC-riskin merkkiaineena.

MRSS:llä mitattu ihon paksuuntuminen korreloi muihin mahdollisiin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa valtimoiden jäykkyyteen tässä SSc-populaatiossa, mukaan lukien ikään, ILD:hen, RNA-polymeraasi III -vasta-aineen esiintymiseen ja diagnoosin tyyppiin. Tämä viittaa siihen, että vaskuliopatian ja fibroosin vaikeusaste voi olla toinen tärkeä syy havaita auskultaatiovaje tässä potilasryhmässä. Lisäksi, jos auskultaatioväli havaitaan, laajempi sisäelinten sairauden etsintä voi olla perusteltua.

Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia. Kyseessä on pieni tutkimuspopulaatio, ja joillakin tutkituilla valtimoiden jäykkyyttä ja SSc-vaskuliopatiaa kuvaavilla muuttujilla ei ollut riittävää tehoa niiden välisen yhteyden poissulkemiseksi. Esimerkiksi tutkimukseen otettiin mukaan vain kolme tupakan käyttäjää ja kahdeksan diabetes mellitusta sairastavaa potilasta. Lisäksi BP-lääkityksen käyttö pieninä annoksina Raynaud’n ilmiöön eikä verenpaineen hallintaan kyseenalaistaa BP-lääkityksen käytön valtimoiden jäykkyyttä kuvaavana muuttujana. Tutkimuspopulaatiomme on pääasiassa valkoihoisia, joten tietojamme ei ehkä voida yleistää muihin rotuihin ja etnisiin ryhmiin.

Tutkimuksemme tarjoaa kuitenkin tärkeää tietoa verenpaineen mittaamisesta SSc:ssä. Auskultaatiovaje näyttää olevan yleinen, ja sitä esiintyy jopa 32 %:lla SSc-potilaista, ja sen havaitsematta jättäminen voi johtaa kliinisesti merkittävään systolisen verenpaineen aliarviointiin ja menetettyihin tilaisuuksiin puuttua varhaisessa vaiheessa hypertensiivisiin potilaisiin. Tulevissa tutkimuksissa olisi validoitava, voiko SSc-potilaiden auskultaatiovaje ennustaa siihen liittyvää sisäelinten osallistumista.

Conflict of Interests

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.