Atelektaasin hoito ja hallinta

Lobaarinen atelektaasi on yleinen ongelma, joka johtuu useista eri mekanismeista, kuten hengitysteiden tukkeutumisesta johtuvasta resorptio-atelektaasista, hypoventilaatiosta johtuvasta passiivisesta atelektaasista, vatsaontelon pullistumisesta johtuvasta kompressiivisesta atelektaasista ja lisääntyneestä pintajännitteestä johtuvasta adhesiivisesta atelektaasista. Näyttöön perustuvat tutkimukset lobaarisen atelektaasin hoidosta puuttuvat. Rintakehän röntgenkuvassa olevien ilmaröntgenkuvien arvioinnista voi olla apua sen määrittämisessä, onko hengitystieobstruktio proksimaalinen vai distaalinen. Rintafysioterapia, sumutettu dornaasi alfa (DNaasi) ja mahdollisesti kuituoptinen bronkoskopia voivat olla hyödyllisiä potilaille, joilla on limakalvotukos hengitysteissä. Passiivisessa ja tarttuvassa atelektaasissa positiivinen uloshengityspaine saattaa olla hyödyllinen lisä hoidossa.

Fiberoptisella bronkoskopialla saattaa olla merkitystä hoidossa. Eräässä tutkimuksessa bronkoskopian avulla voitiin diagnosoida trakeobronkiaalipuun tukoksen aste ja sen syyt kaikissa tapauksissa. Yhden imun fiberoptinen bronkoskopia johti normalisoitumiseen ja edisti positiivista dynamiikkaa 76 prosentissa kaikista tapauksista (57 potilasta). Toistuva endoskooppinen saneeraus kahden ensimmäisen päivän aikana oli tarpeen 25 potilaalle (25,3 %), joilla oli ratkaisematon tai toistuva atelektaasi. Toisen tutkimuksen tehokkuus oli 84 %. Useimmilla potilailla, joilla oli ratkaisematon tai toistuva atelektaasi, oli vakava rintakehävamma. Näissä tapauksissa veri näkyi pääasiassa henkitorven ja keuhkoputken luumenin kautta. Näin ollen, kun mekaanisesti tukkeutunut keuhkoputki on ehdotettu ja yskiminen tai imeminen ei onnistu, bronkoskopia olisi tehtävä.

Ei-lääkkeellisiä hoitomuotoja yskän ja eritteiden poistumisen parantamiseksi hengitysteistä ovat muun muassa rintakehän fysioterapia, mukaan lukien asentotyhjennys, rintakehän seinämän lyöminen ja värähtely sekä pakotettu uloshengitystekniikka (ns. huffing). Hengitysteiden puhdistuman lisääntyminen ysköksen ominaisuuksien (eli tilavuuden, painon ja viskositeetin) perusteella arvioituna ja radioaerosolin poistuminen keuhkoista osoittavat, että näiden tekniikoiden pitkän aikavälin tehoa pelkkään avustamattomaan yskimiseen verrattuna ei tunneta.

Atelektaasin hoito riippuu taustalla olevasta etiologiasta. Akuutin atelektaasin hoito, mukaan lukien postoperatiivinen keuhkokollapsi, edellyttää taustalla olevan syyn poistamista.

Postoperatiivisen atelektaasin osalta paras lähestymistapa on ennaltaehkäisy. Nukutuksen jälkeiseen narkoosiin liittyviä anestesia-aineita on vältettävä. Narkoottisia lääkkeitä on käytettävä säästeliäästi, koska ne heikentävät yskänrefleksiä. Varhainen liikkuminen ja kannustavan spirometrian käyttö ovat tärkeitä. Kannusta potilasta yskimään ja hengittämään syvään. Sumutetut keuhkoputkia laajentavat lääkkeet ja kosteus voivat auttaa nesteyttämään eritteitä ja edistämään niiden helppoa poistumista. Jos kyseessä on lobaarinen atelektaasi, voimakas rintakehän fysioterapia auttaa usein laajentamaan romahtanutta keuhkoa. Jos nämä toimet eivät onnistu 24 tunnin kuluessa, voidaan tehdä joustava kuituoptinen bronkoskopia.

Atelektaasin jatkumisen ehkäisyyn kuuluu (1) potilaan sijoittaminen sellaiseen asentoon, jossa ei-vaurioitunut puoli on riippuvainen, jotta edistetään vaurioituneen alueen lisääntynyttä tyhjennystä, (2) voimakas rintakehän fysioterapia ja (3) potilaan rohkaiseminen yskimään ja hengittämään syvään.

Potilaat saattavat tarvita nenän trakeaalista imua, jos atelektaasit uusiutuvat. Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla on neuromuskulaarinen sairaus ja huono yskä.

Hoito laajakirjoisella antibiootilla aloitetaan ja sitä muutetaan asianmukaisesti, jos spesifinen patogeeni eristetään ysköksenäytteistä tai keuhkoputkien eritteistä.

Postoperatiivista atelektaasia hoidetaan riittävällä hapettamisella ja keuhkosegmenttien uudelleen laajentamisella. Lisähappea on titrattava, jotta saavutetaan yli 90 %:n valtimoveren happisaturaatio.

Vaikeaan hengitysvajaukseen liittyvän vakavan hypoksemian tulisi johtaa intubaatioon ja mekaaniseen tukeen. Intubaatio ei ainoastaan tarjoa happeutumista ja hengitystukea, vaan mahdollistaa myös pääsyn hengitysteiden imemiseen ja helpottaa tarvittaessa bronkoskopian suorittamista. Ylipaineventilaatio ja suuremmat hengitystilavuudet voivat auttaa laajentamaan romahtaneita keuhkosegmenttejä uudelleen.

Nenäkanyylin tai kasvomaskin kautta annettava jatkuva positiivinen hengitystiepaine voi myös parantaa tehokkaasti hapetusta ja laajentaa romahtanutta keuhkoa uudelleen.

Laaja-alaista antibioottia on määrättävä, jos on merkkejä infektiosta, kuten kuumetta, yöhikoilua tai leukosytoosia, koska sekundaarinen atelektaasi infektoituu yleensä tukoksen syystä riippumatta. Suuren keuhkoputken tukkeutuminen voi aiheuttaa voimakasta hakkaamista tai yskää. Yskänlääkehoito vähentää yskänrefleksiä ja voi aiheuttaa lisää tukkeutumista. Näin ollen sitä on vältettävä.

Diagnoosin tekeminen edellyttää yleensä fiberoptista bronkoskopiaa, erityisesti jos epäillään endobronkiaalista leesiota. Tällä toimenpiteellä on rajallinen merkitys postoperatiivisen atelektaasin hoidossa. Kuituoptinen bronkoskopia ei ole tehokkaampi kuin tavanomainen rintakehän fysioterapia, syvä hengitys, yskiminen ja intuboitujen potilaiden imeminen. Siksi spontaanisti hengittäville potilaille tai mekaanisessa ventilaatiossa oleville potilaille olisi annettava yksinkertaisia ja tavanomaisia hengityshoitotekniikoita. Kuituoptinen bronkoskopia olisi varattava niihin tilanteisiin, joissa rintakehän fysioterapia on vasta-aiheista (esim. rintakehän trauma, immobilisoitu potilas), huonosti siedetty tai epäonnistunut.

Perioperatiivisen analgesian harkittu käyttö on olennainen lisäke, jonka avulla potilaat voivat hengittää syvään, yskäistä voimakkaasti ja osallistua rintakehän fysioterapia-maneeseihin. Potilailla, joilla on keuhkosairaus, epiduraalinen analgesia on erittäin tehokas kivunhallintatoimenpide, joka auttaa aggressiivista rintakehän fysioterapiaa.

N -asetyylikysteiini-aerosoleja käytetään yleisesti edistämään sitkeän eritteen poistumista. Niiden tehoa ei kuitenkaan ole dokumentoitu. Lisäksi N -asetyylikysteiini voi aiheuttaa akuuttia keuhkoputkien supistumista. Jotkut lääkärit suosittelevat, että sen käyttö rajoitetaan suoraan instillaatioon kuituoptisen bronkoskopian yhteydessä.

Tutkimuksessa, jossa tutkittiin ei-kystistä fibroosia lapsilla, joilla oli infektioperäinen atelektaasi, DNaasihoito johti nopeaan kliiniseen paranemiseen, joka havaittiin kahdessa tunnissa, ja radiologiseen paranemiseen, joka dokumentoitiin 24 tunnin kuluessa. DNaasi voi olla tehokas hoito infektioperäiseen atelektaasiin lapsipotilailla, joilla on ei-kystinen fibroosi. Aikuispotilaista ei ole tällaisia tietoja, mutta DNaasia voitaisiin käyttää hoitokokeiluna myös aikuisilla.

Profylaktisia toimenpiteitä postoperatiivisen atelektaasin esiintyvyyden ja laajuuden vähentämiseksi suuren riskin potilailla tulisi edistää. Näitä tekniikoita ovat syvähengitysharjoitukset, yskäharjoitukset ja kannustava spirometria. Enimmäishyödyn saamiseksi profylaktiset toimenpiteet olisi opetettava ja otettava käyttöön ennen leikkausta ja niitä olisi käytettävä säännöllisesti, tuntikohtaisesti, leikkauksen jälkeen. Potilaiden varhainen liikkuminen leikkauksen jälkeen on yhtä tehokasta kuin fysioterapia.

Kato et al. raportoivat RTX-hengityslaitteen käytöstä iäkkäiden potilaiden laajaan atelektaasiin. Potilaat asetettiin lateraaliseen dekubitusasentoon. RTX-hengityslaitteen raportoitiin olevan hyödyllinen väline iäkkäiden potilaiden pidättyneen ysköksen poistamiseen.