Bilateraalinen variaatio nikamavaltimon alkuperässä ja kulussa
Abstract
Aortan kaaren suurten verisuonten ja niiden variaatioiden ymmärtäminen on tärkeää sekä endovaskulaarisen interventionistin että diagnostisen radiologin kannalta. Nikamavaltimon vaihtelun ymmärtäminen on edelleen tärkeintä angiografiassa ja kirurgisissa toimenpiteissä, joissa puutteellinen anatomian tuntemus voi johtaa vakaviin seurauksiin. Tässä tapauksessa havaittiin nikamavaltimon alkuperän ja kulun molemminpuolista vaihtelua. Vasemmanpuoleinen nikamavaltimo sai alkunsa aortan kaaresta ja tuli neljännen kaulanikaman foramen transversariumiin. Oikea nikamavaltimo sai alkunsa oikeasta solisvaltimosta lähellä sen alkulähdettä ja tuli kolmannen kaulanikaman foramen transversariumiin. Valtimon variaatioita koskevaa kirjallisuutta tutkitaan ja käsitellään sen kliinistä merkitystä ja ontogeneesiä.
1. Johdanto
Anatomisella variaatiolla tarkoitetaan kehon rakenteiden topografian ja morfologian normaalia joustavuutta . Monet tai useimmat variaatiot ovat täysin hyvänlaatuisia; jotkut ovat embryologisen kehityksen ajoitusvirheitä tai normaalisti hävinneiden rakenteiden pysyvyyttä .
Aortan kaaren suurten verisuonten ja niiden variaatioiden ymmärtäminen on tärkeää sekä endovaskulaarisen interventionistille että diagnostiselle radiologille. Selkärangan variaation ymmärtäminen on edelleen tärkeintä angiografiassa ja kirurgisissa toimenpiteissä, joissa puutteellinen anatomian tuntemus voi johtaa vakaviin seurauksiin. Tämä on tullut entistä tärkeämmäksi kaulavaltimon stenttien, nikamavaltimon stenttien ja kallonsisäisten interventioiden hoitovaihtoehtojen aikakaudella .
Angiografisissa ja anatomisissa post mortem -tutkimuksissa epänormaalit nikamavaltimoiden alkuperät ovat satunnaislöydöksiä, koska useimmissa tapauksissa ne ovat kliinisesti oireettomia; näillä poikkeavuuksilla on kuitenkin diagnostista merkitystä joko ennen kaulan alueen verisuonikirurgiaa tai verisuonensisäisten sairauksien, kuten arteriovenoosisten epämuodostumien tai aivojen aneurysmien, tromboosin, okkluusion, valtimoiden dissekoitumisen ja mahdollisen ateroskleroosin, tapauksessa .
Valtimo vertebral arteria syntyy subclavian arteria superiorista, kulkee kaikkien kaularangan poikkihaarakkeiden haarojen läpi lukuun ottamatta seitsemättä, kaartaa mediaalisesti atlasin lateraalisen massan taakse ja tulee sitten kalloon foramen magnumin kautta. Alempana ponttonin rajalla se yhdistyy toiseen valtimoonsa ja muodostaa basilaarivaltimon. Toisinaan se voi tulla luuhun viidennessä, neljännessä tai seitsemännessä kaulan poikkihaarakkeessa .
Nikamavaltimon epänormaali alkuperä voi suosia aivohäiriöitä aivojen hemodynamiikan muutosten vuoksi ja altistaa potilaan kallonsisäisille aneurysmille .
2. Aineisto ja menetelmät
Pään ja kaulan alueen rutiininomaisen dissektioinnin aikana dissektiosalissa havaittiin nikamavaltimon alkuperän ja kulun molemminpuolinen vaihtelu aikuisella naisruumiilla, jonka ikä oli noin 35 vuotta. Molempien valtimoiden halkaisijat mitattiin niiden alkupisteestä ja kohdasta, jossa ne menivät foramen transversariaan, digitaalisilla nanometrisakseleilla (millimetreinä). Valtimoiden pituus mitattiin langalla ja vernier-kalipereilla (millimetreinä).
3. Tulokset
Vasen nikamavaltimo sai alkunsa suoraan aortan kaaresta vasemman yhteisen kaulavaltimon ja vasemman solisvaltimon välistä. Lähtöpaikka oli posterolateraalisesti vasemmanpuoleiseen yhteiseen kaulavaltimoon nähden, hieman proksimaalisesti ja anteriorisesti vasemmanpuoleiseen solisvaltimoon nähden (kuva 1). Valtimo oli mutkainen, ylitti vasemman yhteisen kaulavaltimon posteriorisesti tullakseen ja sijaitsi sen mediaalisella puolella. Sitten se nousi paravertebraalisesti ja tuli neljännen kaulanikaman foramen transversariumiin (kuva 1). Tämän jälkeen se seurasi normaalia kulkuaan päästäkseen kallo-onteloon foramen magnumin kautta.
1: Vasemman nikamavaltimon alkulähde, 2: Taso, jossa vasen nikamavaltimo astuu foramen transversariumiin, LVA: Vasen nikamavaltimo, AA: Aortan kaari, BCT: Brachiocephalic trunk, LCCA: Vasen yhteinen kaulavaltimo, LSCA: Vasen solisvaltimo, C4: Neljäs kaulanikama.
Myös oikean nikamavaltimon alkuperä vaihteli samassa ruumiissa. Se sai alkunsa oikeasta solisvaltimosta sen Brachiocephalicus-rungon alkuperän yhtymäkohdassa. Se oli laajentunut lähtökohdastaan (kuva 2). Se kulki oikean yhteisen kaulavaltimon takaosaan tullakseen ja makaamaan mediaalisesti. Sitten se nousi ylöspäin ja tuli kolmannen kaulanikaman foramen transversariumiin (kuva 2).
1: Oikean nikamavaltimon alkulähde, 2: Taso, jossa oikea nikamavaltimo astuu foramen transversariumiin, RVA: Oikea nikamavaltimo, RSCA: Oikea alempi olkavarrenvaltimo, BCT: Aivokurkiaistrunko (Brachiocephalic trunk), RCCA: Oikea yhteinen kaulavaltimo, C3: Kolmas kaulanikama, C4: Neljäs kaulanikama.
Vasemman nikamavaltimon pituus sen alkulähteestä C-4:n foramen transversariumiin oli 91,69 mm, kun taas oikean pituus sen alkulähteestä C-3:n foramen transversariumiin oli 78,35 mm. Vaikka vasen nikamavaltimo tuli 4. foramen transversariumiin ja oikea 3. foramen transversariumiin, vasemman nikamavaltimon suurempi pituus johtui sen mutkaisuudesta.
Vasemman nikamavaltimon halkaisijat lähtöpisteessä ja kohdissa, joissa se tuli forameniin, olivat 4. Vasemman nikamavaltimon halkaisijat olivat 3. ja 3. foramen transversariumiin.96 mm ja 3,93 mm, kun taas oikean puolen vastaavat arvot olivat 5,62 mm ja 3,16 mm.
4. Keskustelu
Anomaalisten nikamavaltimoiden perusteellinen ymmärtäminen on ensiarvoisen tärkeää, kun tehdään sekä diagnostista että toimenpideangiografiaa. Kontrastivahvisteinen MRA on yleistymässä, ja paremman resoluution myötä patologian tunnistaminen, mukaan lukien suurten verisuonten ja nikamavaltimoiden ostiaaliset leesiot, tulee yleistymään .
Kuvantamistekniikoiden ja kirurgian, erityisesti rekonstruktiivisten ja minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden, kehitys on edellyttänyt tarkempaa tietämystä ihmiskehon vaihtelevuudesta .
Nikamavaltimoiden kehityspoikkeavuuksia pidetään yleensä hyvin harvinaisina, ja niitä on tähän mennessä kuvattu yksittäistapauksia koskevissa raporteissa ja pienissä potilassarjoissa, joissa on yhdenlainen patologia . Poikkeavat verisuonet ovat yleisiä. Ne voivat johtua i) epätavallisen reitin valinnasta primitiivisessä verisuonipleksissä, ii) normaalisti hävinneiden verisuonten pysyvyydestä, iii) normaalisti säilyneiden verisuonten katoamisesta ja iv) epätäydellisestä kehityksestä sekä tavallisesti erillisten osien sulautumisista ja imeytymisestä .
Tekijöitä, jotka ohjaavat sopivien kanavien valintaa ja erilaistumista verisuonipleksissä ja niiden seinämien rakenteellisten ominaisuuksien kehittymistä, ei tunneta täysin. Kuten aiemmin todettiin, tiedetään, että geneettiset tekijät ja paikalliset hemodynaamiset vaikutukset, kuten veren virtausnopeus ja -suunta sekä paine, vaikuttavat molemmat lopullisen mallin muodostumiseen .
Nikamavaltimo on tärkeä verisuoni, joka syntyy sekundaarisena kehityskulkuna keskitasanteen kummallakin puolella kaulaan kuuluvien dorsaalisten intersegmentaalisten valtimoiden dorsaalisten ramin sarjasta. Nämä valtimot yhdistyvät pituussuuntaisesti juuri kylkiluiden selkäpuolella (post costal anastomosis). Tämän jälkeen kaikki alkuperäiset varret surkastuvat lukuun ottamatta sarjan kaudaalisinta varsiosaa. Näin syntyvä pitkittäinen verisuoni on nikamavaltimo; se saa alkunsa yhdessä solisvaltimon kanssa seitsemännestä intersegmentaalisesta valtimosta. Seitsemäs kaulanvälivaltimo jatkuu vasemmanpuoleisena subclavianuksena ja siten oikean distaalisena osana .
Vasemmanpuoleinen aorttaperäinen nikamavaltimo voi johtua vasemmanpuoleisen kuudennen välivaltimon dorsaalisen jaon pysyvyydestä nikamavaltimon ensimmäisenä osana vasemmanpuoleisen seitsemännen välivaltimon sijasta, mikä näyttäisi olleen poikkeaman syy meidän tapauksessamme.
Vasemman nikamavaltimon alkuperä aortan kaaresta on dokumentoitu eri kirjoittajien toimesta vaihteluvälillä 3,1-8,3 % .
Oikea nikamavaltimo voi saada alkunsa a) subclavianuksen ensimmäisestä osasta, joka on normaalia lähempänä brachiocephalista (1 % tapauksista) tai anteriorista scalene-lihasta, b) suoraan aortan kaaresta (3 % tapauksista), c) oikeanpuoleisesta yleisestä kaulavaltimosta silloin, kun oikeanpuoleinen subclavianus saa alkunsa aortasta vasemman subclavianuksen takaa, tai d) brachiocephalisesta runkorungosta .
Tässä tapauksessa oikea nikama lähti oikean subclavianuksen ensimmäisestä osasta risteyskohdassa, jossa se oli peräisin brachiocephalic-rungosta. Kumpikin nikamavaltimo voi tulla aukkoon toisesta seitsemänteen kaulanikamaan. Astuessaan johonkin ylempään nikama-aukkoon valtimo voi sijaita yhteisen kaulavaltimon takana.
Nikamavaltimo astuu kuudenteen kaularangan aukkoon 88 %:ssa tapauksista, seitsemänteen 5 %:ssa ja viidenteen 7 %:ssa tapauksista . Toisessa tutkimuksessa valtimon on raportoitu tulevan kuudenteen, seitsemänteen, viidenteen ja neljänteen kaularangan nikamaan 94,9 %:ssa, 0,3 %:ssa, 3,3 %:ssa ja 1,6 %:ssa tapauksista . Grayn anatomian mukaan valtimo menee kuudennen kaulanikaman foramen transversariumiin 90 %:ssa tapauksista, kun taas 7., 5., 4. ja 3. nikaman foramen transversariumiin 2 %:ssa, 5 %:ssa, 2 %:ssa ja 1 %:ssa tapauksista .
Bruneaun ym. tutkimuksessa, 500:sta tutkitusta nikamavaltimosta he havaitsivat 7 %:lla näytteistä (35 tapausta) poikkeavan sisäänmenon tason foramen transversariumiin, ja sisäänmenon taso foramen transversariumiin C3:een, C4:ään, C5:een tai C7:ään oli vastaavasti 0,2 %:lla, 1,0 %:lla, 5,0 %:lla ja 0,8 %:lla kaikista näytteistä. Seitsemäntoista poikkeavuutta oli oikeanpuoleisia ja 18 vasemmanpuoleisia. Kolmellakymmenelläkympillä potilaalla 250:stä oli yksipuolinen anomalia ja kahdella molemminpuolinen anomalia. Tämä tapaus osoittaa, että kyseessä on bilateraalinen anomalia, vaikka sisääntulon taso on erilainen oikealla (C3) ja vasemmalla puolella (C4).
Noin 60 %:ssa tapauksista valtimot ovat eri kokoisia. Vasemmanpuoleinen nikamavaltimo on usein kooltaan suurempi kuin oikeanpuoleinen, mikä pitää paikkansa tapauksessamme, lukuun ottamatta alkuperää .
Ilman perusteellista ymmärrystä suurten verisuonten anomaalisesta alkuperästä angiografia voi olla vaikeaa tai mahdotonta. Jos nikamavaltimoita ei tunnisteta niiden normaalissa asennossa, tämä löydös voidaan tulkita väärin siten, että verisuonet puuttuvat synnynnäisesti. Tämä tieto on tärkeä verisuoni- tai sydän- ja rintakehäkirurgisen leikkauksen suunnittelun kannalta .
Poikkeavat alkuperät voivat johtaa muuttuneeseen hemodynamiikkaan ja altistaa potilaan kallonsisäisen aneurysman muodostumiselle. Tämän vuoksi potilailla, joilla on näitä poikkeavuuksia, olisi tehtävä perusteellinen tutkimus samanaikaisesti esiintyvien aneurysmien varalta. Endovaskulaarinen hoito voidaan suorittaa ennen kuin ne ilmenevät kliinisesti subaraknoidaalisina verenvuotoina tai massavaikutuksena ja siten vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
Kirurgisia toimenpiteitä, jotka edellyttävät nikamavaltimon paljastamista, ovat muun muassa aneurysmien korjaaminen, kraniocervikaalisen liitoskohdan massojen poisto, nikamavaltimon endarterektomia, nikamavaltimon ohitusleikkaus ja nikamavaltimon luinen dekompressio. Myös nikamavaltimon anatomiset vaihtelut, jos ne jäävät huomaamatta, voivat johtaa katastrofaalisiin seurauksiin sellaisissa leikkauksissa kuin atlantoaxiaalinen transartikulaarinen ruuvikiinnitys ja anteriorinen cordektomia.
Viime kädessä nikamavaltimon yksilöllisten vaihteluiden osalta perusteellinen tietämys nikamavaltimon basilaarisista vaihteluista voi parantaa kallonpohjan ja muiden pään ja kaulan alueen operaatioiden lopputulosta ja auttaa kuvantamistutkimusten tulkintaprosessissa.
Teknologian kehittyminen on lisännyt tietämystämme kehomme erilaisista variaatioista, ja tietoisuus niistä voi auttaa välttämään ei-toivottuja komplikaatioita erilaisten toimenpiteiden aikana.