Biopsiapaikka Helicobacter pylori-infektion havaitsemiseksi potilailla, joilla on mahasyöpä

Keskustelu

Päivitetyssä Sydneyn järjestelmässä suositellaan biopsianäytteiden ottamista antrumista, corpusista ja incisura angulariksesta gastriitin ja H. pylori -statuksen optimaalista arviointia varten. On ollut jonkin verran kiistaa siitä, mikä on sopiva biopsiakohta H. pylori -bakteerin osoittamiseksi biopsioihin perustuvilla menetelmillä, kuten viljelyllä, histologialla tai ureaasin pikatestillä. Tutkimukset, joissa on arvioitu näiden diagnostisten menetelmien suorituskykyä, ovat osoittaneet, että antraalibiopsianäytteillä on erinomainen herkkyys ja spesifisyys (yli 90 %) potilailla, joilla ei ole haavaista dyspepsiaa tai mahahaavaa. Antraali- tai angularisbiopsian on myös raportoitu olevan herkempi H. pylori -bakteerin havaitsemisessa kuin korpusbiopsian. Nämä havainnot eivät kuitenkaan ole sovellettavissa mihinkään muuhun tautispektriin, kuten mahahaavaan, jossa pelkkä antraalibiopsia ei ollut riittävä, ja corpusbiopsiaa suositeltiin paremmaksi paikaksi H. pylori -bakteerin osoittamiseen.

Tutkimuksemme tulokset viittaavat siihen, että herkkyys H. pylori -bakteerin havaitsemiselle mahasyöpäpotilailla oli paljon suurempi corpusbiopsianäytteessä kuin antrum-näytteessä. Aiemmissa tutkimuksissa histologian perusteella arvioidut H. pylori -infektiomäärät olivat pienempiä kuin meidän tuloksissamme. Zhang ym. raportoivat, että H. pylori -infektioprosentti varhaisessa mahasyövässä (EGC) oli 52,4 %. H. pylori -löydösprosentti oli korkein corpusbiopsianäytteessä verrattuna antrum- ja angularis-näytteisiin (50,7 % vs. 35,0 % ja 34,6 %). Craanen ym. osoittivat myös, että H. pylori löydettiin 61,3 prosentissa suolistotyyppisistä EGC:istä ja 54,5 prosentissa diffuusityyppisistä EGC:istä. Sitä vastoin Enomoto ym. raportoivat, että H. pylori -infektion havaitsemisprosentti kirurgisesti leikatusta näytteestä oli erittäin korkea (97 % tai enemmän). Heidän tutkimuksessaan H. pylori -bakteerin havaitsemisprosentit vaihtelivat merkittävästi tutkittavan mahalaukun kohdasta riippuen 30 prosentista antrumin pienemmän kaarevuuden kohdalla 100 prosenttiin corpusin suuremman kaarevuuden kohdalla. Heidän tuloksensa olivat lähes verrattavissa meidän tutkimuksemme tuloksiin, sillä H. pylori -infektion havaitsemisherkkyys oli 55 % ja 95 % vastaavissa paikoissa, mikä viittaa siihen, että korpusbiopsia olisi arvioitava H. pylori -infektion havaitsemiseksi mahasyöpäpotilailla. Tuloksemme viittaavat myös siihen, että antraalibiopsian lisäämisestä korpusbiopsian rinnalle ei ehkä ole lisähyötyä. Antraalibiopsiaa saatetaan kuitenkin tarvita syöpää edeltävien leesioiden, kuten atrofian ja suolimetaplasian, riittävään histologiseen arviointiin.

Krooninen H. pylori -infektio johtaa limakalvon atrofiaan ja suolimetaplasiaan. Aktiivisen H. pylori-infektion diagnosointi vaikeutuu potilailla, joilla on rauhasatrofiaa ja suolimetaplasiaa, ympäristöä, jossa H. pylori saattaa hävitä. Atrofian edetessä aktiivisen H. pylori -infektion esiintyminen näyttää vähenevän, mikä todennäköisesti liittyy limakalvon limakalvon muuttumiseen H. pylori -ystävällisistä normaaleista pinnallisista epiteelisoluista suoliston metaplasiaan, joka ei ole vieraanvarainen H. pylorille.Helicobacter pylori -infektio ja siitä johtuva krooninen gastriitti, johon liittyy rauhasten atrofiaa ja suoliston metaplasiaa, ovat yleisiä mahasyövän sairastaneilla. Tutkimuksessamme herkkyys väheni atrofian tai suolimetaplasian vaikeusasteen kasvaessa. Keskivaikea atrofia tai suolimetaplasia oli yleisempää väärien negatiivisten biopsianäytteiden joukossa, joissa H. pylori -bakteeria ei havaittu infektiosta huolimatta. Tuloksemme tukevat siis aiempia havaintoja siitä, että rauhasatrofian ja suolistometaplasian suuri esiintyvyys antraalisella limakalvolla estää H. pylori -statuksen asianmukaisen arvioinnin mahasyöpäpotilailla.

Tuloksemme osoittavat, että korpuksen pienemmän kaarevuuden puolella on 80 %:n herkkyys H. pylorin havaitsemisessa. Tämä tulos on melko alhainen verrattuna korpuksen suuremman kaarevuuden puolen tulokseen. Atrofia ja suoliston metaplasia saavat alkunsa antrumista kroonisen H. pylori -infektion vuoksi ja ulottuvat korpukseen pienemmän kaarevuuden puolella. Cassaro ym. raportoivat, että laaja suoliston metaplasia, joko pienemmän kaarevuuden puolella (niin sanottu Magenstraβe) tai diffuusi tyyppi (joka kattaa koko mahalaukun), liittyi lisääntyneeseen mahasyövän riskiin. Näin ollen mahasyöpäpotilailla korpuksen pienemmän kaarevuuden puoli ei ole hyvä biopsiapaikka H. pylori -bakteerin osoittamiseen, koska korpuksen pienemmän kaarevuuden puoli on alttiimpi suoliston metaplasialle kuin suuremman kaarevuuden puoli. Biopsia olisi kuitenkin otettava korpuksen pienemmän kaarevuuden puolelta, jotta voidaan arvioida atrofian ja suolimetaplasian laajuutta tai arvioida histologisten muutosten paranemista organismin hävittämisen jälkeen.

H. pylori -infektion ja mahasyövän kehittymisen välinen yhteys on vakiintunut.H. pylori -infektiolla saattaa olla tietty rooli mahasyövän karsinogeneesin varhaisessa vaiheessa, ja sillä on taipumus hävitä limakalvolta rauhasatrofian ja suolistometaplasian myötä. Mahasyöpäpotilailla H. pylorin häviäminen limakalvolla, jossa on rauhasatrofiaa/suolimetaplasiaa, ei tarkoita, että H. pylori ei voisi vaikuttaa isännän tulevaan karsinogeneesiin. Tämän tutkimuksen mukaan H. pylori katosi antrumista, mutta säilyi ylävartalon suuremmassa kaarevuudessa, jossa atrofia tai suolistometaplasia on suhteellisen harvinaista. Tuoreen prospektiivisen tutkimuksen mukaan H. pylori -bakteerin hävittäminen vähensi merkittävästi mahasyövän kehittymistä H. pylori -bakteerin kantajilla, joilla ei ollut syöpää edeltäviä vaurioita (atrofiaa ja/tai suolimetaplasiaa).

UBGC:ssä tehdyn ureaasin pikatestin herkkyys ja spesifisyys olivat 96 % ja 100 %. Woo ym. ehdottivat, että paras mahalaukun kohta positiivisen ureaasin pikatestin saamiseksi on antrum. Tuore tutkimus osoitti kuitenkin, että H. pylori -bakteerin havaitsemisprosentti oli korkeampi korpuksessa kuin antrumissa ureaasin pikatestillä, mikä johtui luultavasti siitä, että mahahaavapotilailla esiintyy paljon rauhasten surkastumista ja suoliston metaplasiaa jälkimmäisessä paikassa. UBGC:n ja antrumin ureaasi-pikatestin tulosten vertailu ei ole mahdollista tutkimuksessamme, koska emme ottaneet lisänäytettä antrumista ureaasi-pikatestiä varten. UBGC:n kohdalla tehdyn ureaasin pikatestin erittäin korkea herkkyys (96 %) ja spesifisyys (100 %) sekä useammin esiintyvä atrofia ja suolimetaplasia antrumin limakalvolla viittaavat kuitenkin siihen, että ureaasin pikatesti korpuksen suuremman kaarevuuden puolelta voisi riittää H. pylori -bakteerin havaitsemiseen mahasyövän saaneilla potilailla, jos atrofian ja suolimetaplasian vaikeusasteen arviointia ei tarvita.

Tämässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin on mahdollista, että tuloksemme sopivat vain itäaasialaiseen väestöön, jonka syöpää edeltävien vaurioiden esiintyvyys on paljon suurempi kuin länsimaalaisten. Toiseksi tietomme sisälsivät muutamia tapauksia, jotka olivat nuoria (< 40 vuotta, n = 7) tai sijaitsivat kardiaan (n = 9). Nämä epätavalliset mahasyövän tyypit ovat harvinaisia, mutta on mahdollista, että esiastemuutoksia on vähemmän. Kolmanneksi pidimme H. pylori -positiivisena vain, jos tutkittavalla ilmeni vähintään kaksi positiivista tulosta ureaasin pikatestistä, serologiasta tai histologiasta. Nämä kriteerit saattoivat vähentää herkkyyttä H. pylorin havaitsemiselle.

Johtopäätöksenä tutkimuksemme osoittaa, että biopsianäytteen ottaminen ylävartalon suuremmasta kaarevuudesta joko ureaasin pikatestiä tai histologiaa varten riittää H. pylorin havaitsemiseen mahasyöpäpotilailla. Suuri herkkyys ja spesifisyys H. pylori -bakteerin havaitsemisessa korpuksen suuremman kaarevuuden puolella saattaa johtua siitä, että atrofiaa ja suolen metaplasiaa esiintyy harvemmin kuin antrumin tai korpuksen pienemmän kaarevuuden puolella.