Buford-kompleksi

Chris Mallac tarkastelee harvinaista ja alikunnioitettua normaalin olkapään anatomian muunnelmaa, joka tunnetaan nimellä Buford-kompleksi. Hän tutkii, miten se eroaa normaalista olkapään anteriorisesta anatomiasta ja mitä vaikutuksia sillä on kliinikoille ”harvinaisten vammojen” sarjassamme.

Washington Wizardsin vartija John Wall (2) pitää olkapäätään sen jälkeen, kun hänet on lyöty kentälle. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Buford-kompleksi on suhteellisen harvinainen ja alikunnostettu normaalin olkapään anatomian muunnos, joka vaikuttaa antero-superioriseen labrumiin ja keskimmäiseen glenohumeraaliligamenttiin (MGHL). Jotkut tutkijat uskovat, että kyseessä on ”normaali” muunnos, jota havaitaan harvoin olkapäissä magneettikuvauksissa ja rutiininomaisissa olkapään tähystyksissä. Toiset uskovat, että se saattaa olla yhteydessä siihen, että se lisää mahdollisuutta sairastua nivelensisäiseen olkapään patologiaan.

Anatomia ja biomekaniikka

Glenohumeraaliligamentteihin kuuluvat:

• Superior glenohumeraaliligamentti (SGHL).
• Keskimmäinen glenohumeraaliligamentti (MGHL)
• Inferiorinen glenohumeraaliligamentti (IGHL) -kompleksi, joka muodostuu nivelen anteriorisesta kaistaleesta, posteriorisesta kaistaleesta ja nivelen kainalosyvennyksestä.

Nämä nivelsiteet ovat glenohumeraalikapselin sisäisiä taitteita, jotka ulottuvat glenoidin etu- ja inferiorireunasta humeruksen anatomisen kaulan alueelle (ks. kuva 1)(1-3).

Kuva 1: ”Normaali” olkapää, jossa on strukturoitu MGHL ja täydellinen labrum

”Normaali” MGHL on kiinnittynyt lapaluun etupintaan ja mediaalisesti nivelrajaan. Sen jälkeen se sijaitsee viistosti, posteriorisesti subscapularis-lihaksen ylempään reunaan nähden ja sulautuu etukapseliin. Distaalisesti se kiinnittyy proksimaalisen olkaluun etupuolelle, SGHL:n insertion alapuolelle(4,5). Normaalit anatomiset muunnokset koskevat MGHL:ää useammin kuin muita ligamentteja; anteriorisen keskimmäisen glenohumeraaliligamentin tavallisiin muunnoksiin kuuluvat sublabraalinen foramen, narun kaltainen MGHL ja Buford-kompleksi(6) (käsitellään jäljempänä).

Rotaattorimansettiväli on tila, joka sijaitsee supraspinatus-lihaksen etureunan ja subscapularis-lihaksen ylemmän reuna-alueen välissä. Tätä tilaa peittävä nivelkapseli sisältää korakohumeraaliligamentin ja SGHL:n, ja se antaa tukea hauislihaksen pitkän pään jänteelle. Tämä anatominen tila liittyy läheisesti labrum superioriin ja MGHL:ään.

Anteriorinen labrum superior on tavallisin paikka, jossa esiintyy normaaleja anatomisia labrum-ligamenttivaihteluita. Anatomisten variaatioiden kirjo käsittää anteriorisen superior labrumin, joka on tukevasti kiinnittynyt glenoidivanteeseen, erikokoisia sublabraalisia syvennyksiä, labrumin irtoamista ja labrumin täydellistä puuttumista(6-10).(6-10).

Glenohumeraalisen nivelen stabiliteetti

Glenohumeraalisen nivelen etupuolisen stabiliteetin tärkein tekijä on anteriorinen kapselimekanismi. Siihen kuuluvat:

• Kuituinen kapseli.
• Glenohumeraaliligamentit.
• Nivelkalvo ja sen syvennykset.
• Kuituinen glenoidilabrum.
• Subscapularis-lihas ja -jänne.
• Skapulaarinen luukalvo.

Kunkin glenohumeraaliligamentin suhteellisesta osuudesta nivelen stabiliteettiin on käyty paljon keskustelua. On väitetty, että koska MGHL:n ja SGHL:n puuttuminen suurella osalla tutkittavista, noin 15-21 %:lla(4,11), niiden suhteellinen merkitys olkapään stabiliteetille on kyseenalainen(12,13). Glenohumeraaliligamentteja koskevat dissektiotutkimukset viittaavat siihen, että IGHL on tärkein rakenne, joka tukee olkapäätä 90 asteen abduktiossa ja ulkorotaatiossa(14). Kun O’Connell ym. mittasivat glenohumeraaliligamenttien jännitystä ruumiista sen jälkeen, kun olkavarteen oli kohdistettu hallittu ulkoinen vääntömomentti, havaittiin, että MGHL:ään kohdistuu suurin jännitys (yhdessä IGHL:n kanssa), kun käsivarsi oli 45 ja 90 asteen abduktiossa(15). Näin ollen MGHL on todennäköisesti tärkeä stabiloija yhdessä IGHL:n kanssa.

Buford-kompleksi

Buford-kompleksi on olkapään anterosuperiorisen anatomian anatominen muunnos. Sen kuvasivat ensimmäisen kerran Williams et al, jotka havaitsivat, että joistakin olkapäistä löytyi puuttuva anterosuperiorinen labrum, jossa oli MGHL:ää muistuttava narunomainen rakenne(16). Lisäksi tutkijat tarkastelivat 200 olkapään tähystysleikkauksen artroskopiavideoita ja havaitsivat, että 1,5 %:lla tutkittavista oli Buford-kompleksi.

Tämä narunmuotoinen MGHL saa alkunsa suoraan ylemmästä labrumista hauislihasjänteen tyvestä ja ylittää subscapularisjänteen asettuakseen kyynärluun päälle. Labrum puuttuu glenoidin antero-superiorisesta osasta, ja kolmessa muussa kvadrantissa jäljellä oleva labrum säilyy ehjänä.

Myöhemmässä tutkimuksessa teksasilainen tutkijaryhmä tarkasteli tarkemmin ylempää labrumia rutiininomaisissa artroskopioissa. He havaitsivat, että Buford-kompleksi oli yleisempi kuin Williams et al on esittänyt(17). He havaitsivat, että 108 tutkitussa olkapäässä Buford-kompleksin esiintyvyys oli 6,5 %.

Olkapääkärit ja radiologit ovat sittemmin väittäneet, että tätä anatomista järjestelyä saatetaan kuvantamistutkimuksissa ja artroskopiassa erehtyä pitämään patologisena leesiona(6). Siksi on toivottavaa, että radiologi tunnistaa tämän vaihtelun, jotta vältetään väärä positiivinen diagnoosi glenoidilabraalirepeämästä ja tarpeeton leikkaus(6,16). Alla olevassa kuvassa 1 esitetään ”normaali” olkapää, jossa on rakenteellinen MGHL ja täydellinen labrum. Kuvassa 2 taas näkyy, miten labrum ja MGHL näyttävät erilaisilta Buford-kompleksissa.

Onko se ongelma?

Monien radiologien ja ortopedien mielestä Buford-kompleksi on harvinainen mutta ”normaali” olkapään anatomian muunnos. Toiset kuitenkin väittävät, että se voi altistaa olkapään tietyille olkapääpatologioille. Anteriorisen ylemmän labrumin puuttuminen keskittäisi teoriassa voimat ylempään labrumiin ja hauislihasjänteen insertioalueelle, mikä voisi altistaa potilaan SLAP-vauriolle ja muille nivelensisäisille vaurioille. Yhteenvetona muutamista tutkimuksista, joissa on tarkasteltu Buford-kompleksin patologista luonnetta:

1. Rao ym. havaitsivat, että niillä, joilla oli Buford-kompleksi, oli suurempi liikelaajuus sekä aktiivisessa että passiivisessa sisärotaatiossa käden ollessa abduktoituna(18). Tämä saattaa altistaa ylemmän glenohumeraaliligamentin ja labrumin suuremmille vetovoimille ja vammoille.
2. Japanilainen tutkijaryhmä havaitsi tapaustutkimuksessaan, että potilas, jolla oli Buford-kompleksi, kärsi toistuvasta olkapään takaosan sijoiltaanmenosta. He väittävät, että anterosuperiorisen labrumin ja normaalin MGHL:n puuttuminen altistaisi asiakkaan olkavarren pään liialliselle translaatiolle(19).
3. Illahi ym. havaitsivat, että niillä, joilla oli joko Buford-kompleksi tai ”sublabraalinen foramen”, oli 56 %:n todennäköisyys, että heillä oli myös anterosuperiorinen labrumin yläpuolinen vaurio (SLAP) verrattuna olkapäähän, jolla ei ollut näitä muunnoksia(17). Normaaleilla olkapäillä sen sijaan oli vain 12 prosentin todennäköisyys SLAP-vaurioon(17).
4. Bents ja Skeete havaitsivat edellä esitettyä tukien, että 235:stä artroskopiassa tutkitusta olkapäästä 2,5 prosentilla oli Buford-kompleksi, ja näistä 83 prosentilla oli myös SLAP-vaurio. Verrattuna 17,5 %:iin olkapäistä, joissa ei ollut Buford-kompleksia(20).
5. Canillas ym. esittelivät tapauksen, jossa Buford-kompleksi liittyi anterioriseen glenohumeraaliseen instabiliteettiin ja jossa suoritettiin artroskooppinen narunmuotoisen MGHL:n uudelleen kiinnitys erinomaisin tuloksin(21).
6. Lee ja muut havaitsivat, että Buford-kompleksissa esiintynyt yksittäinen cord-like MGHL:n repeämä ilmeni ”jäätyneenä olkapäänä”, jonka hoidossa steroidipistokset ja fysioterapia olivat epäonnistuneet(22). Artroskooppisessa tutkimuksessa löydettiin MGHL:n repeämä, joka korjattiin, ja potilaan kokema lopputulos oli myönteinen.

Implikaatiot lääkäreille ja urheilijoille

Vaikka Buford-kompleksin esiintyminen on harvinaista – vain 1,5-6,5 %:lla olkapäistä -, jos sitä esiintyy, se voi aiheuttaa potentiaalisen ongelman ylävartalon yläpuolella harrastavalle urheilijalle. Olkapään nivelsiteet ovat ratkaisevassa asemassa tarjotessaan passiivista tukea glenohumeraalinivelelle liikeradan loppupään asennoissa. Kuten edellä mainittiin, MGHL rajoittaa yhdessä IGHL:n kanssa ulkorotaatiota sekä 45 että 90 asteen abduktiossa.

Voidaan väittää, että Buford-kompleksin esiintyminen voi tehdä olkapäästä alttiimman pienille instabiliteeteille, jotka johtuvat puutteellisesta MGHL:stä ja antero-superior labrumista, kun kyseessä on korkeaa rasitusta vaativa ylipainon laji, kuten uimari, crossifitness-urheilija, voimistelija ja tenniksen pelaaja. Tämä voi sitten ylikuormittaa muita glenohumeraalikompleksin rakenteita, kuten supraspinatus-jänne, hauislihasankkuri ja subscapularis-jänne.

Tämä on potentiaalinen, vaikkakin harvinainen tila, joka lääkärin on otettava huomioon, kun hän käsittelee olkapäitä urheilijoilla, joilla on rotaattorikalvosimen vaurioita ja SLAP-vaurioita. Buford-kompleksi voidaan visualisoida magneettitutkimuksessa (MRA), ja se saattaa löytyä rutiininomaisissa artroskopiatutkimuksissa. Buford-kompleksin ja sen urheilijoille mahdollisesti aiheuttaman dilemman tutkimista ei ole tutkittu.

Koska kyseessä on anatomian muunnos, ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto, jos sellaista tarvittaisiin, olisi vian kirurginen korjaaminen MGHL:n kaltaisella selkäydinkudoksen augmentoinnilla. Empiirinen näyttö tällaisen toimenpiteen onnistumisesta on kuitenkin heikkoa, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain joitakin anekdoottisia tapaustutkimuksia.

Ei-kirurgisesta näkökulmasta voidaan myös anekdoottisesti väittää, että subscapulariksen selektiiviset eristysharjoitteet voivat aktiivisesti lisätä olkapään etuosan stabiliteettia ja kompensoida jossain määrin MGHL:n puutosta. Subscapulariksen eristämiseen voidaan käyttää vatsapunnerrusasennon aktivointiharjoitusta (ks. kuva 3):

Vatsapunnerrusasennon aktivointiharjoituksen suorittamiseksi:

1. Asenna ranteen (ei käden) ympärille Therabändi tai letku. Jos letku on käden ympärillä, se kannustaa ranteen fleksioon liikkeen luomiseksi.
2. Pidä kyynärpää leveänä ja pidä käsi vatsan päällä (tämä asento minimoi lat dorsi -lihakset).
3. Palpoi toisella kädellä pec major (peukalolla) ja lat dorsi (sormilla). Emme halua, että nämä lihakset supistuvat.
4. Hitaasti ja pientä vaihteluväliä käyttäen siirretään käsi pois vatsan alueelta ja sitten takaisin sinne. Kyynärpää ei saa liikkua tai muuttaa asentoa. Tämä on yksinkertaisesti olkapään pieni kiertoliike sisä- ja ulkorotaatioon.
5. Toteuta korkean toistomäärän sarjoja, kuten kolme sarjaa 20-30 toistoa, koska tätä lihasta on treenattava kestävyyttä varten.

Johtopäätös

Buford-kompleksi on harvinainen, mutta ilmeisesti ”normaali” muunnelma olkapään anatomiassa. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin esittäneet, että sen esiintyminen voi aiheuttaa ylikuormitusta olkapään muille liikkeitä hillitseville rakenteille, kuten hauisjänteelle ja kiertäjäkalvosimelle. Sen esiintyminen on otettava huomioon urheilijoilla, joilla on toistuvaa olkapääkipua, joka johtuu kiertäjäkalvosimen vaurioista ja SLAP-vaurioista.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiology 1995; 196:27-32
5. Radiology 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Diagnostinen artroskopia: normaali anatomia ja variaatiot. In: Snyder SJ, ed. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45