Delayed Breast Cellulitis following Surgery for Breast Cancer: A Literature Review

Abstract

Tausta: Viivästynyt rintojen selluliitti (DBC) on suhteellisen harvinainen komplikaatio rintasyöpää säästävän leikkauksen jälkeen. DBC:n erottaminen muista kliinisistä tiloista, kuten postoperatiivisesta infektiosta, sädehoidon jälkeisestä tulehdusreaktiosta ja uusiutuvasta tulehduksellisesta karsinoomasta, on usein haastavaa. DBC:n määritelmä, diagnostinen lähestymistapa ja hoito eivät ole vakiintuneet kirjallisuudessa. Menetelmät: Teimme kirjallisuushaun PubMed-tietokannasta hakusanoilla ”Delayed breast cellulitis” ja ”Breast conservation therapy cellulitis” ilman päivämääriä tai artikkelityyppejä koskevia rajoituksia. Tiedot DBC-tapausten lukumäärästä, potilaiden iästä, oireiden alkamisen ja leikkauksen tai sädehoidon välisestä ajasta sekä DBC-hoidon tyypistä ja tuloksista käytiin läpi ja taulukoitiin. Tulokset: Löysimme vain viisi artikkelia, jotka liittyivät ehdottomasti aiheeseemme, mikä kuvastaa sitä, että ”viivästynyt rintasyövän selluliitti” on melko tuntematon termi ja että tilasta raportoidaan melko vähän. Vaikka useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että DBC on ensisijaisesti aseptinen tulehdusprosessi, bakteerien kasvu voi vaikuttaa sen kehittymiseen tai uusiutumiseen. Riskitekijöinä pidetään lihavuutta, rintojen kokoa, rintakasvaimen sijaintia, kainalon imusolmukkeiden poistoa ja sidekudossairauksia. Ei ole selvää näyttöä siitä, miten DBC:tä tulisi parhaiten hoitaa. Antibioottihoito on kiistanalainen, ja monet kirjoittajat ehdottavat tulehduskipulääkkeitä tai pelkkää tarkkailua. Imunesteen pysähtymisen ja sen seurausten ehkäisy hieronnalla ja ihonhoidolla voi olla hyödyllistä. Huolimatta siitä, että pahanlaatuisuus on harvinaista, tapauksissa, joissa tila jatkuu yli neljä kuukautta, olisi tehtävä ydinbiopsia uusiutuneen tai toisen primaarisen karsinooman poissulkemiseksi. Päätelmät: Oikea diagnostinen lähestymistapa on olennaisen tärkeä, sillä se rauhoittaa potilaita, minimoi ahdistusta ja ehkäisee tarpeettomia lääketieteellisiä tutkimuksia, hoitoja ja kustannuksia.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Esittely

Rintasyöpää säästävä leikkaus, johon liittyy adjuvantti sädehoito, on vakiintunut varhaisen rintasyövän hoidossa, sillä se tarjoaa paremmat kosmeettiset tulokset verrattuna mastektomiaan vaarantamatta onkologista turvallisuutta.

Suosiosta huolimatta rintasyövän säilyttämiseen on liittynyt useita komplikaatioita. Niistä viivästynyt rintasyövän selluliitti (DBC) on melko tuntematon ja siten melko vähän raportoitu tila, jota kuitenkin yhä useammin havaitaan näillä potilailla. Sen esiintyvyys on 3-5 prosenttia, ja se on usein diagnostinen ja terapeuttinen haaste. Sen tärkein kliininen merkitys on siinä, että se on erotettava aggressiivista hoitoa vaativista tiloista, kuten postoperatiivisesta infektiosta tai uusiutuneesta karsinoomasta. Se sekoitetaan usein myös sädehoitoon liittyviin muutoksiin. Oikea diagnostinen lähestymistapa rauhoittaa potilaita, minimoi ahdistusta ja ehkäisee tarpeettomia lääketieteellisiä tutkimuksia, hoitoja ja kustannuksia.

Materiaalit ja menetelmät

Toteutimme kirjallisuushaun PubMed-tietokannasta hakusanoilla ’Delayed breast cellulitis’ ja ’Breast conservation therapy cellulitis’ ilman päivämääriä tai artikkelityyppiä koskevia rajoituksia. Haku tuotti useita artikkeleita, mutta tunnistimme vain viisi, jotka liittyivät ehdottomasti aiheeseemme; mielenkiintoista kyllä, nämä olivat suhteellisen vanhoja julkaisuja. Tämä kuvastaa luultavasti sitä, että ’viivästynyt rintasyövän selluliitti’ on melko tuntematon termi ja että tilasta raportoidaan melko vähän. Lisäksi lisäsimme hakuun hakusanat ”komplikaatiot rintakirurgiassa”, jotta voisimme laajentaa tuloksia ja löytää myös tapauksia, jotka oli raportoitu yleisellä termillä ”rintasyövän selluliitti”, mutta jotka saattoivat itse asiassa olla DBC-tapauksia. Tiedot DBC-tapausten lukumäärästä, potilaiden iästä, oireiden alkamisen ja leikkauksen tai sädehoidon välisestä ajasta sekä DBC:n hoitotyypistä ja hoitotuloksesta käytiin läpi ja taulukoitiin.

Määritelmä

DBC määritellään kliiniseksi tilaksi, johon kuuluu diffuusia rintojen eryteemaa, turvotusta, arkuutta ja lievää lämpöä, ja joka ilmaantuu vähintään kolme kuukautta rintaa säästävän leikkauksen ja yli kolme viikkoa sädehoidon päättymisen jälkeen . Merkittäviä systeemisiä oireita tai laboratoriolöydöksiä ei ole; lieviä oireita, jos niitä esiintyy, ovat useimmiten matala kuume ja leukosytoosi; veriviljelyt ovat negatiivisia.

Koska sen määritelmästä ei ole yleistä yhteisymmärrystä, muut kirjoittajat kuvaavat DBC:n ilmaantuvan keskimäärin 10 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja oireiden häviävän 7 kuukauden kuluessa . Lisäksi Rescigno ym. ottivat käyttöön termit ”krooninen toistuva selluliitti” ja ”krooninen jatkuva selluliitti”, jotka on määritelty melko mielivaltaisesti. Tässä raportissa krooninen toistuva selluliitti viittaa toistuviin selluliittijaksoihin, jotka vaativat hoitoa 6 viikon ja 17 kuukauden välisenä aikana, ja krooninen jatkuva selluliitti tarkoittaa yksittäistä selluliittijaksoa, joka jatkuu hoidosta huolimatta 4-17 kuukautta.

Esiintyvyys

DBC:n raportoitu esiintyvyys vaihtelee suuresti. Se voi olla 3-8 % rintaa säästävän hoidon jälkeen, mutta sitä raportoidaan usein huomattavasti liian vähän: 3762 potilasta käsittäneessä prospektiivisessa tutkimuksessa 22:lla potilaalla todettiin leikkauksen jälkeinen rintojen eryteema, mutta vain kahdella potilaalla diagnosoitiin rintojen selluliitti (taulukko 1).

Etiologia ja mekanismi

Vähemmistö kirjoittajista on yksimielinen siitä, että DBC on ensisijaisesti aseptinen inflammaatioprosessi, joskin bakteerikasvustolla voi olla osuutta sen kehittymiseen. Ihonalainen ja ihonalainen imunesteen poistuminen on heikentynyt fibroosin vuoksi, joka on seurausta laajasta kainaloleikkauksesta ja/tai toistuvista infektiokohtauksista, joita esiintyy useammin useiden serooman imujen tai muiden kirurgisten komplikaatioiden jälkeen. Lisäksi rinnan ylempään ulompaan kvadranttiin ja/tai kainaloon kohdistuva sädehoito heikentää imunesteen virtausta. Huono imunesteen poistuminen johtaa imunesteen pysähtymiseen, lymfaturvotukseen ja myöhemmin DBC:hen.

Vaikka infektio ei olekaan, kuten edellä on kuvattu, DBC:n pääasiallinen perimmäinen mekanismi, jotkut kirjoittajat uskovat, että bakteerien lisääntymisellä voi myös olla merkitystä; imunesteen tukkeutuminen altistaa infektiolle, koska nesteen pysähtyminen on erinomaista bakteerien kasvualustaa. Tämä perustuu havaintoon, että useissa tapauksissa oireet lievittyivät antibioottihoidon jälkeen huolimatta siitä, että nesteestä otetussa aspiraatissa ja veriviljelyssä ei havaittu lainkaan kasvua.

Extrapoloimalla tietoa paljon laajemmin kuvatusta käsivarren lymfaturvotuksesta näyttää siltä, että imunesteen stagnaatio voi myös liittyä selluliittiin. Kainalon tyhjeneminen aiheuttaa heikentynyttä imunesteen poistumista, mikä yksin tai yhdessä sädehoidon aiheuttaman fibroosin kanssa johtaa imunesteen pysähtymiseen ja käsivarren lymfaturvotukseen. Jälkimmäinen aiheuttaa lisää imunesteen pysähtymistä ja lisää ipsilateraalisen rinnan ja myöhemmin DBC:n infektioriskiä, mikä lisää potilaiden riskiä bakteerien liikakasvulle ja lopulta infektiiviselle selluliitille, koska imusuonisto on tärkein väylä bakteerien poistamiseen. Kun infektio tapahtuu, se lisää kapillaarien läpäisevyyttä ja aiheuttaa lymfaturvotuksen pahenemista, ja prosessi ajautuu noidankehään. On järkevää olettaa, että käsivarren selluliitti, joka on sekundaarinen käsivarren lymfaturvotukseen, jakaa saman patofysiologian kuin DBC.

Riskitekijät

DBC:n riskitekijöiden osalta on tunnistettu erityisiä potilaan tai/ja kasvaimen ominaispiirteitä.

Obesiteetti ja rintakehän koko yhdistetään DBC:hen, luultavasti alttiuden vuoksi imusolmukkeiden pysähtymiselle, vaikkakin voi olla myös ristiriitaisia raportteja . Lihavuuden on todettu olevan itsenäinen DBC:n riskitekijä, ja se aiheuttaa myös käsivarren turvotusta.

Kasvaimen sijainnilla on myös merkitystä, sillä ulommassa ylemmässä kvadrantissa tai rinnan häntäkohdassa sijaitsevien syöpien hoito aiheuttaa todennäköisemmin imunestetukoksen ja sen jälkeen DBC:n.

Muutkin imunesteen tyhjennystä häiritsevät tekijät, nimittäin sädehoito ja kainalon dissektio, voivat myös aiheuttaa DBC:tä. Rescigno ym. kuvailevat sädehoidon aiheuttamaa deskamaatiovaikutusta, prosessia, joka voi mahdollistaa liiallisen bakteerikolonisaation iholta. Sädehoito aiheuttaa myös kanavien epiteelin levyepiteelin metaplasiaa ja epitelioosia, jotka voivat tukkia maitorauhaskanavat ja käynnistää periduktaalisen tulehdusreaktion ja/tai bakteerien liikakasvun.

Kiinnityskirurgian osalta >5 kainalon imusolmukkeiden poiston on raportoitu olevan vahvasti yhteydessä DBC:hen, ja tämä oli tilastollisesti merkitsevää . Vaikka kaikissa tutkimuksissa ei ole tilastollisesti todistettu, kainalosolmukkeiden poiston on usein raportoitu edeltävän DBC:tä. Zippel ja muut osoittivat, että kaikilta 16 naiselta, joille kehittyi DBC, oli poistettu keskimäärin 16 kainalon imusolmuketta ja että kaikki diagnostiset tutkimukset (sytologia ja bakteriologia) olivat negatiivisia. Miller ym. havaitsivat, että DBC:tä sairastavilta oli poistettu keskimäärin 25 imusolmuketta (vaihteluväli 8-35). Lopuksi Staren ym. raportoivat, että kymmenelle 184 potilaasta, joille tehtiin rintaa säästävä leikkaus pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi, kehittyi DBC, ja kainalon poistonäytteissä oli keskimäärin 13,3 solmua.

Loppujen lopuksi sidekudos- ja liitännäissairaudet, kuten Hunterin tauti, Hurlerin tauti, Marfanin oireyhtymä ja osteogenesis imperfecta, voivat altistaa DBC:lle. Tämä johtuu fibroblastien yliaktiivisuudesta johtuvasta hyaluronihapon kertymisestä pehmytkudokseen ja ihoon. Hyaluronihapolla on suuri molekyylipaino, mikä aiheuttaa vedenpidätyskykyä, käsivarren turvotusta ja heikentynyttä imunesteen poistumista, mikä voi johtaa DBC:hen. Sama mekanismi selittää, miksi potilailla, joilla on myksedeema, on suurempi riski sairastua selluliittiin. Myös kilpirauhasen vajaatoiminta diagnoosin tekohetkellä liittyy DBC:hen, vaikka se ei ehkä olekaan itsenäinen tekijä . Tämä voi johtua ihon glykosaminoglykaanien infiltraatiosta ja siihen liittyvästä vedenpidätyskyvystä, josta seuraa käsivarren turvotus, heikentynyt imunesteen poistuminen ja DBC.

Diagnoosi

DBC:n erotusdiagnostiikka ja hoito voivat olla haastavia . DBC jäljittelee ja on erotettava pahanlaatuisista muutoksista, kuten toistuvasta tulehduksellisesta karsinoomasta tai angiosarkoomasta, joista jälkimmäinen on yhdistetty heikentyneeseen imunesteen poistoon ja krooniseen rintainfektioon . Mielenkiintoista on, että Fodor ja muut kuvasivat viisi angiosarkoomatapausta, joita edelsi ”perioperatiivisen rintaselluliitin erityinen muoto”. Muita kliinisiä kokonaisuuksia, jotka olisi sisällytettävä erotusdiagnoosiin, ovat säteilyn aiheuttama tulehdus ja subakuutti säteilydermatiitti, sytosteatonekroosi, laskimotukosoireyhtymä, granulomatoottinen rintatulehdus, sarkoidoosi, vierasesinereaktio kirurgisiin materiaaleihin ja pseudosklerodermatoottinen pannikuliitti .

Diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin, joita ovat eryteema, arkuus ja turvotus sairastuneessa rintarauhasessa vähintään 3 kuukautta rintaa säästävän leikkauksen jälkeen ja yli 3 viikkoa sädehoidon päättymisen jälkeen. Laboratoriokokeita tai radiologisia tutkimuksia ei rutiininomaisesti tarvita diagnoosin tekemiseksi, ja ne ovat yleensä negatiivisia . Erityisesti DBC-potilaiden rinnasta ja verestä kerätyt nesteviljelmät ovat negatiivisia . Usein diagnoosi on puhtaasti kliininen, viljelmiä ei oteta ja potilaita hoidetaan avohoidossa. Jatkuvissa tapauksissa voidaan käyttää ultraäänitutkimusta nestekeräyksen poissulkemiseksi, veriviljelyä infektion diagnosoimiseksi ja biopsioita pahanlaatuisuuden etäisen mahdollisuuden varalta .

Infektiivinen selluliitti on yleensä odotettavissa kolmen ensimmäisen postoperatiivisen kuukauden aikana, ja siihen liittyy systeemisiä oireita, kuumetta ja leukosytoosia . DBC:llä ei ole selviä tai erysipeloidisia reunoja eryteemassa, systeemisten oireiden esiintyvyys on vähäisempää, ja sen kehittyminen on salakavalampaa ja kulku on indolentti.

Hoito

Ei ole selkeää näyttöä siitä, miten DBC:tä tulisi parhaiten hoitaa. Koska ei ole selvää näyttöä siitä, onko bakteeri-infektioilla merkitystä DBC:n kehittymisessä, antibioottihoito on kiistanalainen. Monet kirjoittajat ehdottavat tulehduskipulääkkeitä tai pelkkää tarkkailua (taulukko 1). Zippelin ym. tutkimuksessa potilaille, joilla ultraäänitutkimuksessa havaittiin nestekertymää, tehtiin nesteenpoisto, mutta viljelytutkimukset olivat negatiivisia. DBC diagnosoitiin 16 potilaalla, ja vain kolme sai antibioottihoitoa, jolla ei ollut ilmeistä välitöntä vaikutusta. Lopuille 13:lle tehtiin vain tarkkailua, ja oireet korjaantuivat ilman antibiootteja, mikä viittaa siihen, että kyseessä on aseptinen tulehdusprosessi.

Toisaalta Indelicato ym. ehdottivat, että DBC:tä olisi aluksi hoidettava 10-14 päivän antibioottihoidolla. Invasiivisia tutkimuksia ennen empiiristä antibioottikuuria ei suositella, koska ne aiheuttavat lisää traumaa ja infektioriskiä jo ennestään haavoittuvaan rintakudokseen ja rasittavat potilasta enemmän. Tämän tutkimuksen mukaan 92 prosenttia potilaista sai empiirisiä antibiootteja β-hemolyyttisten streptokokkien ja Staphylococcus aureus -bakteerien hoitoon, ja suurin osa heistä ei tarvinnut jatkohoitoa. He korostivat myös, että on tärkeää valistaa potilaita DBC:n merkeistä ja oireista, jotta he hakeutuisivat varhaisessa vaiheessa kirurgiseen tarkastukseen.

Starenin ym. raportissa oraalisia antibiootteja annettiin viidelle potilaalle, ja neljällä heistä oireet hävisivät 1-2 viikon kuluessa hoidosta. Yhdelle potilaalle, jonka selluliitti ei korjaantunut antibiooteilla, tehtiin ydinbiopsia, jossa todettiin kroonisia tulehduksellisia muutoksia. Tulehduskipulääkkeitä annettiin 2 potilaalle, ja oireet korjaantuivat 2 viikosta 7 kuukauteen; pelkkää tarkkailua päätettiin käyttää 3 potilaalla.

Vaikka pahanlaatuisuus on harvinaista, jos tila jatkuu yli 4 kuukautta, on tehtävä ydinbiopsia uusiutuneen tai primaarisen karsinooman poissulkemiseksi. Staren ym. kuvasivat 5 tapausta, joissa selluliitti oli jatkunut yli 4 kuukautta ja joissa tehtiin ydinbiopsia; yhdessä näistä todettiin olevan pahanlaatuinen kasvain. Indelicato ym. havaitsivat myös yhden tapauksen, jossa DBC:tä sairastavien potilaiden sarjassa oli uusiutunut pahanlaatuinen kasvain; lisätietoja ei kuitenkaan anneta.

Tietäen, että käsivarren lymfaturvotus lisää DBC:n riskiä, Miller ym. ehdottivat potilaiden valistusta rintojen ja käsivarren lymfaturvotuksen hoidosta, mikä voi johtaa siirtymiseen sekundaarisesta hoidosta primaariseen ennaltaehkäisyyn. Rintapoliklinikoilla tai lymfaturvotusklinikoilla potilaille näytetään, miten tehdä lymfaturvotushierontaa, kompressiohoitoa, ihonhoitoa ja liikuntaa, jotta voidaan palauttaa tasapaino lymfaattisen proteiinikuorman ja imunesteen kuljetuksen välillä. Tässä tutkimuksessa 181 potilaasta, joille tehtiin rintasyövän säilyttäminen ja kainalosolmukkeiden poisto, 8:lla oli DBC. Kahdeksasta tapauksesta kuusi reagoi avohoidossa annettuihin antibiootteihin ja oireet lievittyivät. Neljä näistä reagoi yhteen annokseen suun kautta otettavia antibiootteja, ja loput kaksi tarvitsivat lisäksi yhden tai kaksi annosta. Kahdeksasta tapauksesta kaksi, joilla oli vakavia oireita (kuumetta, kohonnut valkosolujen määrä, mutta negatiiviset veriviljelyt), vaati sairaalahoitoa ja suonensisäisiä antibiootteja.

Rescignon ym. tutkimuksessa 5 potilasta 11:stä hoidettiin antibiooteilla, ja oireet korjaantuivat 1-8 viikossa. Kahdella potilaalla 11:stä oli kroonisesti uusiutuva selluliitti (sädehoidon ja selluliitin välinen aika 30-52 kuukautta), ja niitä hoidettiin useimmissa tapauksissa suun kautta otettavilla antibiooteilla. Neljä potilasta 11:stä sai kroonisen pysyvän selluliitin (sädehoidon ja selluliitin välinen aika 3-4 kuukautta). Yhdeltä potilaalta lopetettiin antibiootit vuoden kuluttua ja häntä hoidettiin paikallisella steroidivoiteella, jolloin oireet paranivat.

Johtopäätökset

DBC on kliininen tila, johon liittyy diffuusia rintojen eryteemaa, turvotusta, arkuutta ja lievää lämpöä, ja joka ilmenee vähintään kolme kuukautta rintaa säästävän leikkauksen jälkeen ja yli kolme viikkoa sädehoidon päättymisen jälkeen muuttuneen imunestekierron vuoksi. Merkittäviä systeemisiä oireita ei ole, mutta jos oireita esiintyy, ne ovat lieviä ja niihin liittyy matala-asteinen leukosytoosi ja kuume; veriviljelyt ovat negatiivisia. Tämä kliininen kuvio viittaa siihen, että patogeneesi eroaa tavallisesta leikkauksen jälkeisestä infektiosta, joka ilmenee yleensä aikaisemmin leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Diagnoosin tekemiseen ei tarvita laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia. Erotusdiagnoosiin olisi sisällytettävä uusiutuva/tulehduksellinen rintakarsinooma ja angiosarkooma, ja jos oireet jatkuvat 4 kuukauden hoidon jälkeen, suositellaan biopsian ottamista. Potilaiden valistaminen oireiden esiintymisestä ja rintojen lymfaturvotuksen hoitamisesta tai jopa ehkäisemisestä voi optimoida DBC:n kliinisen lopputuloksen. On kyseenalaista, onko antibiooteista mitään hyötyä, vaikka niitä annetaankin usein. Myös tulehduskipulääkkeitä annetaan toisinaan.

Tekijöiden osuus

EG, ML, KM: olennainen panos ideointiin ja suunnitteluun; EG, ML, CA, KM: käsikirjoituksen laatiminen ja kriittinen tarkistus tärkeän älyllisen sisällön osalta; EG, ML, CA, KM: lopullisesti hyväksyttävä versio julkaistavaksi.

Paljastusselvitys

Tälle tutkimukselle ei saatu rahoitusta. Tiedot ja aineisto poimittiin PubMedissä saatavilla olevista julkaistuista artikkeleista. Kirjoittajat eivät ilmoita kilpailevia etuja.

Autorin yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot

Tekijänoikeus / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeus: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.